肾衰竭肾功能不全专家讲座.pptx

肾肾 功功 能能 不不 全全肾肾 功功 能能 不不 全全肾衰竭肾功能不全第1页FunctionsoftheKidney排泄功效 调整功效 内分泌功效 肾衰竭肾功能不全第2页renal insufficiencyrenal insufficiencyrenal insufficiencyrenal insufficiency内 分 泌 功 能RAASEPO1,25-(OH)2VD3KKPGSPTH、胃泌素、胃泌素产生产生灭灭活活肾衰竭肾功能不全第3页概概 念念 当各种原因引发肾功效严重障碍时，会出现各当各种原因引发肾功效严重障碍时，会出现各种代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊种代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功效障碍等，该病理过程称肾乱，以及肾脏内分泌功效障碍等，该病理过程称肾功效不全。功效不全。renalinsufficiencyrenalfailure肾衰竭肾功能不全第4页急性肾功效不全急性肾功效不全：Acuterenalfailure-Sudden reduction in renal function resulting in.慢性肾功效不全：慢性肾功效不全：Chronicrenalfailure-Progressive reduction in renal function resulting in.分分类类肾衰竭肾功能不全第5页第一节第一节急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭概念概念分类和原因分类和原因发病机制发病机制机体功效代谢改变机体功效代谢改变防治标准防治标准肾衰竭肾功能不全第6页临床表现：临床表现：水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸acuterenalfailure（ARF）指各种原因在短期内引发肾脏泌尿功效指各种原因在短期内引发肾脏泌尿功效急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱病急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱病理过程。理过程。肾衰竭肾功能不全第7页一、分类及原因少尿型、非少尿型少尿型、非少尿型功效性、器质性急性肾功效衰竭功效性、器质性急性肾功效衰竭肾前性、肾性、肾后性肾前性、肾性、肾后性肾衰竭肾功能不全第8页二、发病机制GFR有效滤过压有效滤过压=毛细血管血压（囊内压毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）血浆胶渗压）中心中心步骤步骤肾衰竭肾功能不全第9页肾小球原因肾小球原因 肾小管原因肾小管原因 细胞损伤原因细胞损伤原因 少尿型ARF发病机制肾衰竭肾功能不全第10页(2)肾血管收缩肾血管收缩交感交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺髓质系统兴奋，CA肾素肾素-血管担心素系统激活，血管担心素系统激活，Ang激肽和前列腺素产生激肽和前列腺素产生内皮素内皮素(ET)和和NO(一一)肾小球原因肾小球原因(1)肾灌注压下降肾灌注压下降:BP80mmHg1.肾血流降低肾血流降低肾衰竭肾功能不全第11页(3)肾血管阻塞肾血管阻塞VEC肿胀肿胀血液流变学改变，血流阻力血液流变学改变，血流阻力肾衰竭肾功能不全第12页2.肾肾小球超小球超滤滤系数系数(Kf)(1)肾肾小球病小球病变变(2)微血栓形成微血栓形成(3)系膜系膜细细胞收胞收缩缩(4)EC与足与足细细胞胞肿胀肿胀肾衰竭肾功能不全第13页肾小球超滤系数（肾小球超滤系数（Kf）GFR=Kf PKf=LpAKf代代表表Cap膜膜通通透透能能力力，与与肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁对对水水通通透透性性（Lp）和和肾肾小小球球毛毛细细血血管管总总面积面积(A)相关；相关；肾衰竭肾功能不全第14页脱落上皮脱落上皮细胞、细胞、Hb、Mb受损受损上皮细胞上皮细胞小管液小管液1.肾小管阻塞肾小管阻塞排尿排尿受阻受阻少尿少尿(二二)肾小管原因肾小管原因GFR囊内囊内压压肾衰竭肾功能不全第15页肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂2.原尿返漏原尿返漏少尿少尿压迫肾压迫肾小管小管压迫管压迫管周周Cap肾间质水肿肾间质水肿肾衰竭肾功能不全第16页(三三)肾组织细胞损伤肾组织细胞损伤1.受受损细损细胞胞(1)肾肾小管小管细细胞胞：(2)内皮内皮细细胞胞(3)系膜系膜细细胞：胞：肾衰竭肾功能不全第17页三、功效代谢改变三、功效代谢改变少尿型急性肾衰发病经过可分为少尿型急性肾衰发病经过可分为：少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾衰竭肾功能不全第18页（一）（一）少尿期少尿期Itsdangerous!肾衰竭肾功能不全第19页最危险最危险，尿量显著降低伴有严重内环境紊乱，尿量显著降低伴有严重内环境紊乱 尿量、质改变尿量、质改变水中毒水中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒高钾血症高钾血症 氮质血症（氮质血症（Azotemia）肾衰竭肾功能不全第20页尿量、质改变尿量、质改变尿量：少尿尿量：少尿(400ml/d)无尿无尿(1.020500400mmol/L尿钠含量尿钠含量40mmol/L尿尿/血肌酐血肌酐40400ml/d时，可达时，可达30005000ml/d 多尿形成机制多尿形成机制肾血流量和肾小球滤过功效肾血流量和肾小球滤过功效逐步恢复正常。逐步恢复正常。肾小管浓缩功效还未恢复肾小管浓缩功效还未恢复肾间质水肿消退，管型被冲走，肾间质水肿消退，管型被冲走，阻塞解除阻塞解除渗透性利尿渗透性利尿肾衰竭肾功能不全第28页多尿期中，多尿期中，Azotemia、hyperkalemia、acidosis等并不能马上得到改进。等并不能马上得到改进。易发生易发生dehydration、hypokalemia、hyponatremia等。等。多尿期可连续多尿期可连续1-2周周肾衰竭肾功能不全第29页（三）恢复期（三）恢复期普通发病普通发病1月月进入恢复期，尿量开始进入恢复期，尿量开始降低并渐恢复正常，内环境渐趋向平稳。降低并渐恢复正常，内环境渐趋向平稳。肾衰竭肾功能不全第30页特点：特点：v无显著少尿无显著少尿(4001000ml/d)v尿比重低，尿钠含量低尿比重低，尿钠含量低v有氮质血症有氮质血症v多无高钾血症多无高钾血症机制：机制：肾脏损伤较轻；主要是尿浓缩功肾脏损伤较轻；主要是尿浓缩功效障碍。效障碍。非少尿型非少尿型ARF肾衰竭肾功能不全第31页四、防四、防 治治 原原 则则(一一)治疗原发病治疗原发病(二二)综合治疗综合治疗1.功效性功效性ARF：充分准确扩容充分准确扩容2.器质性器质性ARF(1)少尿期：少尿期：量出为入量出为入,宁少勿多宁少勿多(2)多尿期：维持水电解质平衡多尿期：维持水电解质平衡(3)恢复期恢复期(三三)透析透析疗疗法法肾衰竭肾功能不全第32页血液透析血液透析肾衰竭肾功能不全第33页34 第三节第三节慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭原因原因发展过程发展过程发病机制发病机制机体功效代谢改变机体功效代谢改变防治标准防治标准肾衰竭肾功能不全第34页Chronicrenalfailure(CRF)各种慢性肾脏疾病引发肾单位进行性破坏，各种慢性肾脏疾病引发肾单位进行性破坏，使残余肾单位不足以充分排出代谢废物及维持内使残余肾单位不足以充分排出代谢废物及维持内环境稳定，致环境稳定，致代谢废物代谢废物和和毒物在体内潴留毒物在体内潴留，水电水电解质解质和和酸平衡紊乱酸平衡紊乱以及以及内分泌功效障碍内分泌功效障碍，这一病，这一病理过程为理过程为CRF。肾衰竭肾功能不全第35页一、病因一、病因肾脏疾患肾脏疾患慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、肾肿多囊肾、肾结核、肾肿瘤、全身性红斑狼疮瘤、全身性红斑狼疮肾血管疾患肾血管疾患高血压性肾小动脉硬化、糖尿病性肾小动脉硬化、结节高血压性肾小动脉硬化、糖尿病性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎性动脉周围炎 尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞 尿路结石、肿瘤、前列腺肥大尿路结石、肿瘤、前列腺肥大肾衰竭肾功能不全第36页内生肌酐去除率氮质氮质血症血症临床表现临床表现肾贮备功效降低期30%无无内环境基本稳定内环境基本稳定,无无CRI症状症状肾功效不全期2530%轻度轻度多尿，夜尿，代谢性酸中毒，多尿，夜尿，代谢性酸中毒，轻度贫血与乏力轻度贫血与乏力肾功效衰竭期2025%较重较重严重代酸、贫血、高磷低钙，严重代酸、贫血、高磷低钙，尿毒症部分中毒症状尿毒症部分中毒症状尿毒尿毒症期症期20%严重严重严重全身性中毒症状，显著水、电解质和酸碱平衡紊乱，多个系统受累失失代代偿偿期期代代偿偿期期二、发病过程二、发病过程肾衰竭肾功能不全第37页尿毒症尿毒症肾贮备功效降低肾贮备功效降低肾功效不全肾功效不全肾功效衰竭肾功效衰竭无症无症状期状期肾功效衰竭期临床表现肾功效衰竭期临床表现内生肌酐去除率占正常内生肌酐去除率占正常%255075100肾衰竭肾功能不全第38页三、发病机制三、发病机制1、健存肾单位学说、健存肾单位学说2、矫枉失衡学说矫枉失衡学说3、肾小球过分滤过学说、肾小球过分滤过学说4、肾小管、肾小管-间质学说间质学说肾衰竭肾功能不全第39页1、健存肾单位学说肾单位肾单位连续连续破坏破坏健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大代偿期代偿期失代偿期失代偿期肾单位肾单位进行性降低进行性降低早早晚晚肾衰竭肾功能不全第40页2、矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾单位肾单位 GFR磷滤过磷滤过血磷血磷血钙血钙PTH磷重吸收磷重吸收尿磷尿磷血磷不升高血磷不升高溶骨溶骨骨磷释放骨磷释放骨钙骨钙释放释放肾性骨营肾性骨营养不良养不良矫矫正正失失衡衡肾衰竭肾功能不全第41页3.3.肾小球过分滤过学说肾小球过分滤过学说内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤基膜通透性基膜通透性基膜通透性基膜通透性蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾单位破坏肾单位破坏肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成肾衰竭肾功能不全第42页4.4.肾小管肾小管间质损害间质损害 尿蛋白尿蛋白 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 补体血管活性物质补体血管活性物质 趋化因子趋化因子 生长因子生长因子 细胞因子细胞因子 肾小管肥大萎缩肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞肾衰竭肾功能不全第43页四、慢性肾衰时机能代谢改变四、慢性肾衰时机能代谢改变早早:多尿多尿 夜尿夜尿 低渗尿低渗尿 晚晚:少尿少尿 等渗尿等渗尿(一一)泌尿功效障碍泌尿功效障碍1.尿量改变尿量改变（1）夜尿（）夜尿（nocturia）（2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于ml/天天（3)少尿少尿尿量低于尿量低于400ml/天。天。肾衰竭肾功能不全第44页 2.2.尿渗透压改变尿渗透压改变 （2）等渗尿：固定在）等渗尿：固定在1.0081.012（1）低渗尿：只能到达）低渗尿：只能到达1.020(正常尿相对密度为正常尿相对密度为1.0011.035)肾衰竭肾功能不全第45页3.尿成份改变尿成份改变（1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和脓尿）血尿和脓尿血尿：血尿：镜下血尿镜下血尿新鲜尿沉渣光镜下新鲜尿沉渣光镜下3个个RBC/HP或或10万万/小时尿小时尿肉眼血尿肉眼血尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。凝块。肾衰竭肾功能不全第46页（二）氮质血症（二）氮质血症尿肌酐浓度尿肌酐浓度内生肌酐内生肌酐去除率去除率每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度=惯用指标：惯用指标：血尿素氮血尿素氮(BUN)，血肌酐血肌酐内生肌内生肌酐酐去除率去除率:反应反应GFR指标指标 肾衰竭肾功能不全第47页（三）水、电解质、酸碱紊乱（三）水、电解质、酸碱紊乱水代谢障碍水代谢障碍水代谢障碍水代谢障碍 钠代谢障碍钠代谢障碍钠代谢障碍钠代谢障碍 钾代谢障碍钾代谢障碍钾代谢障碍钾代谢障碍 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾衰竭肾功能不全第48页1、水代谢障碍、水代谢障碍 摄入过多时摄入过多时水潴留水潴留限制过分时限制过分时脱水脱水2、钠代谢障碍、钠代谢障碍限制性钠盐摄入限制性钠盐摄入+尿钠排出尿钠排出低钠血症低钠血症过多钠盐摄入过多钠盐摄入+超出健存肾单位承受能力超出健存肾单位承受能力钠水潴留钠水潴留“失盐性肾失盐性肾”严重低钠危及患者生命严重低钠危及患者生命,而补钠易加而补钠易加重肾性高血压重肾性高血压,故存在治疗矛盾故存在治疗矛盾肾衰竭肾功能不全第49页3 3、K K+代谢障代谢障 (1)(1)血钾正常血钾正常：尿量不降低：尿量不降低 (2)(2)低钾血症低钾血症(不多见不多见)(3)(3)高钾血症高钾血症(晚期晚期)：肾衰竭肾功能不全第50页4、钙磷代谢障碍、钙磷代谢障碍(高磷低钙血症高磷低钙血症)(1)(1)血磷升高血磷升高 GFRGFR肾排磷肾排磷(2)(2)血钙降低血钙降低血磷血磷 CaP=KCaP=K 肠分泌磷酸根肠分泌磷酸根1,25-(OH)-D1,25-(OH)-D3 3生成生成毒素损伤肠黏膜毒素损伤肠黏膜肠钙吸收肠钙吸收肾衰竭肾功能不全第51页5、代谢性酸中毒（、代谢性酸中毒（metabolicacidosis）原因原因:早期早期1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留等尚不发生滁留2.肾小管泌肾小管泌NH3、H+障碍，障碍，NaHCO3重吸收减重吸收减少，同时伴有少，同时伴有NaCl滞留，引发滞留，引发高氯性代酸高氯性代酸。晚期晚期固定酸排出降低引发固定酸排出降低引发正常血氯型或混合型代酸正常血氯型或混合型代酸。肾衰竭肾功能不全第52页（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)(renalosteodystrophy)CRF时，因为时，因为钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍及及继发性甲状旁腺继发性甲状旁腺功效亢进功效亢进，VD3活化障碍活化障碍和和酸中毒酸中毒等引发骨病称为等引发骨病称为肾性骨营养不良或肾性骨病肾性骨营养不良或肾性骨病。儿童：肾性佝偻病儿童：肾性佝偻病成人：骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松等成人：骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松等肾衰竭肾功能不全第53页肾衰竭肾功能不全第54页肾性骨病肾性骨病酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙肾脏疾病肾脏疾病GFR降低降低肾排磷降低肾排磷降低高磷血症高磷血症PTH分泌分泌骨盐溶解骨盐溶解肾性骨营养不良肾性骨营养不良低钙血症低钙血症肠吸收肠吸收钙降低钙降低1.25-(OH)2VitD3骨质钙化障碍骨质钙化障碍肾衰竭肾功能不全第58页（五）肾性高血压(renal hypertention)发生率高发生率高renin-dependenthypertensionsodium-dependenthypertension肾衰竭肾功能不全第59页肾衰竭肾功能不全第60页（六）出血倾向（六）出血倾向 骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3PF3释放释放 抑制凝血抑制凝血 血小板质改变（粘附性下降，与血肌酐相关）血小板质改变（粘附性下降，与血肌酐相关）肾衰竭肾功能不全第61页肾性贫血定义：肾性贫血定义：由各种原因造成由各种原因造成EPO产生不足或尿毒症血浆中一些产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成与代谢而造成贫血。毒性物质干扰红细胞生成与代谢而造成贫血。（七）肾性贫血（七）肾性贫血机制：机制：促红细胞生成素降低；促红细胞生成素降低；血液中毒性物质血液中毒性物质 （抑制红细胞生成；溶血；出血）；（抑制红细胞生成；溶血；出血）；红细胞破坏加速；红细胞破坏加速；铁再利用障碍；铁再利用障碍；出血。出血。肾衰竭肾功能不全第62页尿毒症尿毒症(uremia)定义定义 急急性性、慢慢性性RI发发展展到到最最严严重重阶阶段段，代代谢谢终终产产物物和和内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留留，水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡发发生生紊紊乱乱，以以及及一一些些内内分分泌泌功功效效失失调调；从从而而引引发发一一系系列列自自体体中中毒毒症症状状，称称uremia。肾衰竭肾功能不全第63页四、防治四、防治 原发病，对症，透析，肾移植原发病，对症，透析，肾移植透析疗法透析疗法hemodialysis(人工肾）人工肾）peritonealdialysis(腹膜透析）腹膜透析）肾衰竭肾功能不全第64页