血透的抗凝方案.pptx

血液净化抗凝血透的抗凝方案1/42#抗凝主要性抗凝主要性u抗凝是血液净化技术主要组成部分抗凝是血液净化技术主要组成部分u合理抗凝能降低滤器、管路凝血；防止诱发或合理抗凝能降低滤器、管路凝血；防止诱发或加重出血加重出血u保持良好体外循环状态保持良好体外循环状态u降低血液与透析膜接触诱发炎症反应降低血液与透析膜接触诱发炎症反应血透的抗凝方案2/42#XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统(APTT)（接触性血栓路径）（接触性血栓路径）外源性凝血系统（外源性凝血系统（PT)（本身血栓路径）（本身血栓路径）凝血过程凝血过程XIIa血小板血小板激活激活血透的抗凝方案3/42#血透凝血血透凝血患者血液与穿刺患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析、静脉内插管、管路及透析膜等体外循膜等体外循环装置内表面相接触，有致凝血性装置内表面相接触，有致凝血性血血浆蛋白附着于血透管路内表面蛋白附着于血透管路内表面血小板血小板发生生黏附、聚集黏附、聚集产生血栓素生血栓素A2激活凝血激活凝血级联反反应凝血凝血酶形成形成纤维蛋白沉蛋白沉积血透的抗凝方案4/42#抗凝方案流程图抗凝方案流程图血透的抗凝方案5/42#评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态-病史病史u有没有血友病等出血性疾病u是否长久使用抗凝或抗血小板药品u既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险u是否存在严重外伤或外科术后24小时内出血性疾病发生危险出血性疾病发生危险血透的抗凝方案6/42#评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态-病史病史u糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤u既往存在血栓栓塞性疾病u是否有效循环血容量不足或低血压状态u先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏u是否长久卧床或合并严重创伤、急性感染血栓栓塞性疾病发生危险血栓栓塞性疾病发生危险血透的抗凝方案7/42#评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态-试验室检验试验室检验凝血酶原时间PT凝血酶原活动度PTA国际标准化比值INR外源性凝血系统状态lPT、PTA、INR延长 II、VII、IX、X数量或质量异常，或血中存在抗凝物质lPT、PTA、INR缩短 外源性凝血系统活化、高凝状态血透的抗凝方案8/42#评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态-试验室检验试验室检验部分凝血活酶时间APTT凝血时间CT活化凝血时间ACT内源性凝血系统状态lAPTT、CT、ACT延长 II、V、VIII、X、XII数量 或质量异常lAPTT、CT、ACT缩短 内源性凝血系统活化、高凝状态血透的抗凝方案9/42#评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态-试验室检验试验室检验内外源凝血系统各项指标均延长l共同路径异常（纤维蛋白原降低或功效异常）l血中存在抗凝物质内外源凝血系统各项指标均缩短高凝状态血透的抗凝方案10/42#评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态-试验室检验试验室检验血小板计数出血时间b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血小板聚集功效血小板活性状态评定血透的抗凝方案11/42#抗凝方案流程图抗凝方案流程图血透的抗凝方案12/42#惯用抗凝剂种类惯用抗凝剂种类u普通肝素u低分子肝素u磺达肝葵钠u枸橼酸u阿加曲班增强凝血抑制因子活性抗凝血酶III结合钙离子抑制凝血因子活性血透的抗凝方案13/42#普通肝素普通肝素u黏多糖类物质，平均分子量1（5000-0），带阴电荷呈强酸性，抗凝活性强。u机理：抗凝血酶（AT-）辅助因子，增强AT-与凝血酶、Xa、IXa、XIa、XIIa和激肽释放酶结合，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白。u半衰期1-2h血透的抗凝方案14/42#普通肝素抗凝机制普通肝素抗凝机制外源性凝血外源性凝血路径路径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIaDouglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426组织因子组织因子组织因子组织因子肝素抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII内源性凝血路径内源性凝血路径血透的抗凝方案15/42#普通肝素适用范围普通肝素适用范围u临床上没有出血性疾病发生或风险u血浆抗凝血酶III活性50%以上u血小板、APTT、PT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高血透的抗凝方案16/42#普通肝素使用方法普通肝素使用方法u首剂0.30.5mg/kgu追加量510mg/hu间歇性或连续性输注u结束前30min60min停顿追加u依据患者凝血状态调整血液透析、血液滤过或血液透析滤过血液透析、血液滤过或血液透析滤过血透的抗凝方案17/42#普通肝素使用方法普通肝素使用方法u首剂0.51mg/kgu追加量1020mg/hu间歇性或连续性输注，结束前30min停顿追加u实施前给予4mg/dl肝素生理盐水预充、保留20min，再给予生理盐水500ml冲洗u依据患者凝血状态调整血液灌流、血浆吸附或血浆置换血液灌流、血浆吸附或血浆置换血透的抗凝方案18/42#普通肝素使用方法普通肝素使用方法-CRRTu首剂1520mgu追加量510mg/hu间歇性或连续性输注u结束前30min60min停顿追加u首剂2030mgu追加量815mg/hu间歇性或连续性输注u结束前30min60min停顿追加前稀释后稀释血透的抗凝方案19/42#低分子肝素低分子肝素u普通肝素经化学或酶学方法解聚而成，平均相对分子质量45005000u经过与抗凝血酶III结合，主要抑制a活性u不一样低分子肝素成份中不一样相对分子质量组成百分比不一样，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不一样。u血透患者半衰期为45h。血透的抗凝方案20/42#血透的抗凝方案21/42#肝素类药品抗肝素类药品抗IIa活性差活性差异异 产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa百分比普通肝素1500015000100100：100100 达肝素50005000100100：4040 那屈肝素36003600100100：3030 依诺肝素32003200100100：2525 磺达肝睽钠17281728100100：0 0血透的抗凝方案22/42#低分子肝素适用范低分子肝素适用范围u对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上u血小板数量基本正常u脂代谢和骨代谢异常程度较重uAPTT、PT、INR轻度延长含有潜在出血风险患者血透的抗凝方案23/42#u透析时间透析时间44小时小时,Hct30%,剂量为剂量为6060IU/Kg;u透析时间透析时间44小时小时,Hct30%,剂量为剂量为8080IU/Kg;(透析前一次静脉注射透析前一次静脉注射,不需追加剂量不需追加剂量)u透析时间透析时间5 5小时小时,上述总量上述总量2/32/3透析前用透析前用,1/3,1/3剂剂量在透析量在透析2.52.5小时后应用小时后应用低分子肝素使用方法低分子肝素使用方法血透的抗凝方案24/42#肝素相关并发症肝素相关并发症 出血出血肝素肝素过量或使用不妥引量或使用不妥引发处理理鱼精蛋白中和精蛋白中和血透的抗凝方案25/42#肝素相关并发症肝素相关并发症血小板降低、肝素相关性抗体形成血小板降低、肝素相关性抗体形成u I型型:血小板数量降低血小板数量降低发生生为时间和和剂量依量依赖方式方式u II型型:是抗肝素是抗肝素-血小板因子血小板因子4 4复合物复合物IgG抗体形成所致抗体形成所致血透的抗凝方案26/42#肝素相关并发症肝素相关并发症u脂代脂代谢紊乱：紊乱：长久使用普通肝素抗凝久使用普通肝素抗凝剂可造成高脂血症可造成高脂血症u骨骨质疏松：可能与肝素在骨疏松：可能与肝素在骨组织中蓄中蓄积影响骨影响骨矿化相关。化相关。血透的抗凝方案27/42#对凝血因子凝血因子影响小，出血影响小，出血风险性小性小量一效反量一效反应可可预测性性强生物利用度高（生物利用度高（90%以上）以上）皮下注射皮下注射药效好效好血血浆半衰期延半衰期延长肝素肝素诱发血小板降低症及骨病血小板降低症及骨病发生率低生率低对脂脂质代代谢紊乱影响小紊乱影响小抗抗IIaIIa活性与抗活性与抗XaXa活性并存活性并存抗凝效果无法预测抗凝效果无法预测生物利用度差生物利用度差皮下注射无效皮下注射无效半衰期短（半衰期短（3030一一150min150min）干扰血小板功效，造成血小板降低干扰血小板功效，造成血小板降低症症轻易造成骨质疏松轻易造成骨质疏松轻易影响脂质代谢轻易影响脂质代谢低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素vs血透的抗凝方案28/42#枸橼酸枸橼酸u与血液中钙离子螯合成难解离可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子降低，多个层次阻断凝血反应u经过补充钙制剂逆转。u枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停顿输入0.5小时，机体可将其完全代谢血透的抗凝方案29/42#局部枸橼酸抗凝适用范围局部枸橼酸抗凝适用范围u对于临床上存在明确活动性出血性疾病或显著出血倾向uAPTT、PT、INR显著延长u适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板降低症血透的抗凝方案30/42#局部枸橼酸抗凝使用方法局部枸橼酸抗凝使用方法u4%46.7%枸橼酸钠滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.35mmol/Lu静脉端给氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/Lu结合血流量、游离钙离子检测调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水输入速度用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT血透的抗凝方案31/42#局部枸局部枸橼酸抗凝酸抗凝优于无肝素于无肝素透析之透析之处u 不需高血流量不需高血流量u 少凝血发生少凝血发生血透的抗凝方案32/42#局部枸局部枸橼酸抗凝酸抗凝主要缺点主要缺点u需两路液体需两路液体输注（枸注（枸橼酸和酸和氯化化钙）u监测血血钙浓度度u代代谢性碱中毒性碱中毒发生生注意：必注意：必须用无用无钙碳酸碳酸氢盐透析液透析液血透的抗凝方案33/42#阿加曲班阿加曲班u合成精氨酸衍生物u直接与凝血酶催化活性位点可逆性结合、灭火凝血酶活性u起效快，半衰期短，从管路动脉断输入，到达滤器充分抗凝，进入人体后经稀释和快速代谢，不影响体内凝血过程，到达单纯体外抗凝效果血透的抗凝方案34/42#阿加曲班适用范阿加曲班适用范围u对于临床上存在明确活动性出血性疾病或显著出血倾向uAPTT、PT、INR显著延长u适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板降低症血透的抗凝方案35/42#阿加曲班使用方法阿加曲班使用方法首剂250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)连续滤器前输注CRRT 患者给予12g/(kgmin)连续滤器前输注血液净化治疗结束前2030分钟停顿追加据APTT调整剂量。血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT血透的抗凝方案36/42#无抗凝无抗凝剂u近期外科手术u凝血系统疾病u血小板降低u颅内出血u活动性出血u肝素使用禁忌症血透的抗凝方案37/42#无抗凝无抗凝剂实施方法施方法血液透析、血液滤过、血液透析滤过或血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT治疗前4mg/dL 肝素生理盐水预冲、保留20min，后予生理盐水500ml 冲洗相对无肝素无肝素生理盐水预冲透析器及管路绝对无肝素治疗中每3060min，100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器血透的抗凝方案38/42#u增加冲洗频率增加冲洗频率u降低透析器使用时间降低透析器使用时间u增大血流量增大血流量u防止输注血制品、脂肪制剂防止输注血制品、脂肪制剂无抗凝无抗凝剂注意事注意事项血透的抗凝方案39/42#透析器预冲透析器预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用肝素应用肝素首剂量不足肝素首剂量不足肝素泵开启延迟肝素泵开启延迟肝素管路上夹子未打开肝素管路上夹子未打开血管通路血管通路血流量不足血流量不足管途经度再循环管途经度再循环因为血流量不足或机器报警而频繁中止血流因为血流量不足或机器报警而频繁中止血流操作过程中引发凝血原因操作过程中引发凝血原因血透的抗凝方案40/42#促凝血原因促凝血原因u低血流量低血流量u高血细胞比容高血细胞比容u高超滤率高超滤率u血液制品输入血液制品输入u脂肪制剂输入脂肪制剂输入u使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）血透的抗凝方案41/42#凝血征象凝血征象u血液发黑血液发黑u透析器中有阴影或黑色条纹透析器中有阴影或黑色条纹u动静脉壶中出现泡沫、凝块动静脉壶中出现泡沫、凝块u血液快速充满传感监测器血液快速充满传感监测器u动脉端口血凝块动脉端口血凝块血透的抗凝方案42/42