急性腹痛胸痛.pptx

急性腹痛急性腹痛 急性腹痛胸痛第1页急性腹痛早识别早诊疗意义患者患者最最常见主诉常见主诉医师医师最最头痛症状学头痛症状学处理不妥处理不妥最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，包包括括学学科科广，诊疗处理不妥，常可造成恶果广，诊疗处理不妥，常可造成恶果。尽尽快快作作出出诊诊疗疗，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从而改进预后从而改进预后。急性腹痛胸痛第2页急性腹痛常规诊疗流程快速、细致问询病史、详细体格检验快速、细致问询病史、详细体格检验（重视病人生命体征重视病人生命体征BP、HR）选择作一些辅助检验选择作一些辅助检验综合全方面材料分析综合全方面材料分析动态观察病情改变，及时扑捉新信息动态观察病情改变，及时扑捉新信息急性腹痛胸痛第3页何谓腹痛综合全方面分析急性腹痛胸痛第4页起病情况起病情况有没有先驱症状有没有先驱症状内科急腹症先有发烧、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发烧、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发烧外科急腹症则先有腹痛，继之发烧急性腹痛胸痛第5页腹痛部位腹痛起始和最显著部位腹痛起始和最显著部位,病变所在部位病变所在部位有没有有没有转移痛转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射急性腹痛胸痛第6页腹痛性质腹膜炎呈连续性锐痛腹膜炎呈连续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈绞痛或连续性痛脏器扭转或破裂强烈绞痛或连续性痛血管梗阻疼痛猛烈、连续血管梗阻疼痛猛烈、连续中毒与代谢障碍腹痛猛烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛猛烈而无明确定位急性腹痛胸痛第7页腹痛特点连续性腹痛多反应腹内炎症和出血连续性腹痛多反应腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛连续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻连续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存早期呈进行性加重多为急性炎症早期呈进行性加重多为急性炎症急性腹痛胸痛第8页诱发加剧或缓解疼痛原因急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂急性腹痛胸痛第9页腹痛时体位辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒按多为肝、胆系疾病。拒按多为肝、胆系疾病。活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜炎。膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。急性腹痛胸痛第10页伴随情况恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激内脏神经受刺激所致所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道经过障碍胃肠道经过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻腹痛后停顿排便排气腹痛后停顿排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)急性腹痛胸痛第11页伴随情况小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功效不全血痰或伴有心功效不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等急性腹痛胸痛第12页伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹脓性腹水：化脓性腹膜炎水：化脓性腹膜炎急性腹痛胸痛第13页即往史 应重点问询应重点问询既既往有否引发急性腹痛往有否引发急性腹痛病史，有没有类似发作史；手术史、病史，有没有类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。急性腹痛胸痛第14页做好诊疗、判别诊疗判断是否全身疾病腹部表现腹型过敏判断是否全身疾病腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区分是内科还是外科原发病在腹腔内应区分是内科还是外科内科急腹症常有发烧或其它前驱症状，内科急腹症常有发烧或其它前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按急性腹痛胸痛第15页做好诊疗、判别诊疗外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按急性腹痛胸痛第16页内科外科急性腹痛不一样特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛猛烈，表情痛苦，但检验腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发觉。急性腹痛胸痛第17页内科外科急性腹痛不一样特点外科疾病所致急性腹痛特点外科疾病所致急性腹痛特点 腹痛突然发作，猛烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常快速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌担心呈板状，压痛、反跳痛显著)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞显著增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。急性腹痛胸痛第18页临床常见急腹症特点阑尾炎阑尾炎：无无诱诱因因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹连续性痛，渐加剧。体温升高、后右下腹连续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。急性腹痛胸痛第19页肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧连续连续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时时加加剧剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛肌痉挛急性腹痛胸痛第20页急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤突然急骤中上腹中上腹扩张扩张至右上腹先至右上腹先胀胀痛，痛，继继之之绞绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹右上腹显著压痛，肌痉挛，显著压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、心、呕吐、发发烧烧、毒血症，可有、毒血症，可有轻轻度黄疸度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 急性腹痛胸痛第21页急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散连续性猛烈刀割样痛，可向左后可扩散连续性猛烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）急性腹痛胸痛第22页胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随即可扩散至全突然发作先在中上腹，随即可扩散至全腹猛烈连续刀割样上腹压痛，肌痉挛显腹猛烈连续刀割样上腹压痛，肌痉挛显著呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊著呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期急性腹痛胸痛第23页异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而连续，伴阵发性加剧下可能尖锐，继而连续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌担心，有转移性浊音腹部压痛伴肌担心，有转移性浊音失血失血性休克性休克征征 急性腹痛胸痛第24页心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死不经典心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼不经典心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可和心肌酶可帮助诊疗帮助诊疗急性腹痛胸痛第25页主动脉夹层主动脉夹层：中年以上高血压动脉硬化主动脉夹层：中年以上高血压动脉硬化病人，发生急性猛烈腹痛，伴有休克征病人，发生急性猛烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者象而血压不降者急性腹痛胸痛第26页糖尿病酮中毒与外科急腹症判别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外外科多突然发生科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹先腹痛后呕吐痛后呕吐化验检验化验检验糖尿病酮中毒主动治疗小时后症糖尿病酮中毒主动治疗小时后症状消逝状消逝,外科则外科则症状继续存在症状继续存在急性腹痛胸痛第27页肠系膜动脉栓塞中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房房纤纤颤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部猛猛烈烈连连续续性性阵阵发发加加剧剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块块，伴伴有有肠肠麻麻痹痹表表现现呕呕吐吐频频繁繁，呕呕吐吐物物血血样样，血血便便、可可出出现现休休克克。大大量量镇痛剂、解痉剂不能缓解。镇痛剂、解痉剂不能缓解。急性腹痛胸痛第28页肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部连续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部连续性钝痛压压痛及肌担心，痛及肌担心，肠麻痹，肠麻痹，转转移性移性浊浊音音()()可能触到可能触到肠肠段段肿块肿块伴肌伴肌痉挛痉挛可有恶心、可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕吐，呕出物暗黑便臭 急性腹痛胸痛第29页肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有重复发作史，腹发作突然，过去可能有重复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发猛烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发猛烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕恶心、呕吐、尿频、尿急，普通不发烧吐、尿频、尿急，普通不发烧 急性腹痛胸痛第30页缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小小时出现腹痛。时出现腹痛。急性腹痛胸痛第31页急性右心衰肝郁血，快速肿大肝脏使其包膜担心，肝郁血，快速肿大肝脏使其包膜担心，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎很重，似急性胆囊炎急性腹痛胸痛第32页经验教训女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，连续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发烧、33小时出现发烧，但腹痛减轻急性腹痛胸痛第33页例2男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发烧，即往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶()初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌担心，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常急性腹痛胸痛第34页例3女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述月经正常。急性腹痛胸痛第35页例4男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术急性腹痛胸痛第36页急性胸痛急性胸痛急性腹痛胸痛第37页早期识别高危胸痛急诊科医师目标要识别胸痛危险程度识别胸痛危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛管理，提升胸痛诊疗效果，降低不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序急性腹痛胸痛第38页急诊常见高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸急性腹痛胸痛第39页急性胸痛诊疗思绪病史、体格检验、辅助检验（病史、体格检验、辅助检验（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性源性判断危险度判断危险度急性腹痛胸痛第40页有利于胸痛诊疗和判别诊疗疼痛部位疼痛部位疼痛性质疼痛性质疼痛时间及影响原因、缓解原因疼痛时间及影响原因、缓解原因疼痛伴随症状疼痛伴随症状即往史即往史急性腹痛胸痛第41页胸痛部位胸痛部位许多疾病引发胸痛常有一定部位，有还许多疾病引发胸痛常有一定部位，有还有固定放射区。有固定放射区。带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，群，沿神经分布，不越过中线，有显著痛感。不越过中线，有显著痛感。急性腹痛胸痛第42页胸痛部位胸痛部位心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死疼疼痛痛常常位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩和和左左上上臂臂内内侧。侧。食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤疼疼痛痛也也位位于于胸骨后。胸骨后。自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈患侧猛烈胸痛。呈患侧猛烈胸痛。急性腹痛胸痛第43页胸痛性质 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛。肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；急性腹痛胸痛第44页胸痛性质心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有压迫感或窒息感。有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。急性腹痛胸痛第45页 影响胸痛原因 心绞痛常于用力或精神担心时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片快速缓解；心肌梗死常呈连续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧急性腹痛胸痛第46页影响胸痛原因胸壁疾病所致胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致疼痛则于转身时加剧过分换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。急性腹痛胸痛第47页胸痛伴随症状 胸胸痛痛常常伴伴咳咳嗽嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难难：食管、纵隔疾病所致；胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷喷嚏嚏加加重重：胸胸椎椎病变病变急性腹痛胸痛第48页胸痛伴随症状胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过分换气综合征等胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位急性腹痛胸痛第49页胸痛伴随症状胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛快速达高峰，往往提醒胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）急性腹痛胸痛第50页即往史有没有类是胸痛发作史或其它系统病史有没有类是胸痛发作史或其它系统病史急性腹痛胸痛第51页心源性胸痛急诊评价方法病史、查体12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高对ECG无显著改变胸痛-血清标志物检验运动平板UCG核素检验(50%AMIECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊美国(NHAAP)年纪30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG 急性腹痛胸痛第52页心源性胸痛急诊评价方法血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无改变，考虑非心源性胸痛。急性腹痛胸痛第53页心源性胸痛急诊评价方法举例举例胸痛与呼吸运动、体位改变相关胸胸痛与呼吸运动、体位改变相关胸膜、心包疾病膜、心包疾病抑酸药可缓解胸痛食管疾病抑酸药可缓解胸痛食管疾病存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累急性腹痛胸痛第54页胸痛中心急诊室传统处理决议对胸痛患者不足1981年美国st.agnes 医院当前胸痛中心任务胸痛中心任务：院前教育（10在发病1小时来）强化诊疗治疗办法（标准化诊疗程序、评定、分层）机构设置（独立诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）急性腹痛胸痛第55页胸痛分类呼吸系统引发胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引发胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出详细部位。腹腔脏器引发胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引发胸痛位置较深 食道炎和进食、体位相关急性腹痛胸痛第56页急诊常见疾病胸痛特点急诊常见疾病胸痛特点急性腹痛胸痛第57页心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者马上停顿活动。急性腹痛胸痛第58页疼痛连续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检验可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 急性腹痛胸痛第59页急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛性质和部位与心绞痛相同，但较猛烈而持久，连续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发烧、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检验有对应特异性演变。急性腹痛胸痛第60页主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 本病多见于本病多见于40岁以上男性，多有高血压岁以上男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿涉及范围可延至背部放射，随夹层血肿涉及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为猛烈，疼腹部、下肢、臂及颈部，极为猛烈，疼痛高峰普通较急性心梗高峰早。止痛药痛高峰普通较急性心梗高峰早。止痛药常无效。常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在压一度下降但在2448小时内又复上升小时内又复上升至很高。至很高。急性腹痛胸痛第61页可伴有其它系统表现可伴有其它系统表现：相关：相关脏器供血不脏器供血不足、夹层形成压迫症状、夹层血肿向外足、夹层形成压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血化道出血急性腹痛胸痛第62页肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血急性腹痛胸痛第63页诊疗：X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影诊疗准确率主动脉造影诊疗准确率急性腹痛胸痛第64页肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；因为肺栓塞或肺血栓形成，引发肺塞；因为肺栓塞或肺血栓形成，引发肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长久卧床、常有诱因：心脏病、职业、长久卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤急性腹痛胸痛第65页肺总动脉一支堵塞，可胸痛、昏厥、休肺总动脉一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞大小而不一样，主要表现为突发管堵塞大小而不一样，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发烧、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发烧、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检升高。检验病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦验病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。音。急性腹痛胸痛第66页诊疗D二聚体初步筛选二聚体初步筛选ECGSIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变改变血气分析血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊疗。可确定诊疗。急性腹痛胸痛第67页自发性气胸 胸痛特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于胸痛特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部胸部x线检验可确诊。线检验可确诊。急性腹痛胸痛第68页颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是因为颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是因为颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛连续几分钟改变，疼痛连续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检验缺诊线检验缺诊急性腹痛胸痛第69页主动脉瓣病 主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和(或或)关关闭闭不不全全均均可可引引发发心心绞痛样发作。绞痛样发作。主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加加重重，偶可引发昏厥。偶可引发昏厥。急性腹痛胸痛第70页主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，连连续续数数分分钟钟至至1小小时时以以上上。发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及及呼呼吸吸加加紧紧等等。心心脏脏听听诊诊发发觉觉主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期和期和(或或)舒张期杂音。舒张期杂音。超声心动图有利于诊疗。超声心动图有利于诊疗。急性腹痛胸痛第71页胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引发右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发烧。值得注意是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者二者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。急性腹痛胸痛第72页心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与经典心绞痛区分关键点是：本病胸痛主要为短暂(几秒钟)刺痛或较久(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较显著压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。急性腹痛胸痛第73页症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋当初，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛基础上诊疗。急性腹痛胸痛第74页食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引发胸痛共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管胸痛和劳力无关。急性腹痛胸痛第75页急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎早期为干性在胸膜炎早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性)胸膜胸膜炎。炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓腋前线及腋中痛，疼痛多位于患侧胸廓腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。急性腹痛胸痛第76页当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液增加而逐步不显著，时烈，疼痛随渗出液增加而逐步不显著，代之以胸腔积液体征。代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引发下胸疼膈胸膜炎可引发下胸疼痛，常向肩部、痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁担心及心前区或腹部放射，可伴有腹壁担心及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部疾患。急性腹痛胸痛第77页例1男性、46、肥胖、吸烟、饮酒、胸痛3个月、诱因不清、夜间发作几分钟2小时、胸痛为胸骨后、左心前区，有时猛烈难忍、痛无放射、外院CHD，自诉硝甘有一定效果、心血管相关检验（）急性腹痛胸痛第78页例2男性67 诊疗胃食管返流5年、平素服抑酸药、但仍有发作、胸骨后疼痛、近几日发作频繁、就诊、留观、ECG（）夜间死亡急性腹痛胸痛第79页例3女62 发烧一天伴胸痛咳嗽3天、有慢支史WBC1万8，胸片右肺有渗出炎症性胸痛，考虑“右肺炎”抗炎急性腹痛胸痛第80页急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评定，诊疗思绪应尽早对疾病进行危险评定，诊疗思绪应从高危到低危。从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病在首位，先救命，后诊病动态严密观察病情改变动态严密观察病情改变思绪广、防止先入为主掌握全方面资料，思绪广、防止先入为主掌握全方面资料，必要时请必要时请相关科室会诊相关科室会诊作好沟通解释工作作好沟通解释工作急性腹痛胸痛第81页急诊工作方法诊疗不清时一定要写待查，查体要写清诊疗不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂急性腹痛胸痛第82页危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需马上给氧、心病因，均属危及状态，需马上给氧、心电监护、即开放静脉电监护、即开放静脉急性腹痛胸痛第83页态度决定一切态度决定一切急性腹痛胸痛第84页