抗菌药物的合理应用-医学知识讲座专家讲座.pptx

第三十一章第三十一章 抗菌药品合理应用抗菌药品合理应用抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第1页抗菌药品临床药代动力学抗菌药品临床药代动力学抗菌药品临床药代动力学抗菌药品临床药代动力学抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第2页抗菌药品体内过程抗菌药品体内过程n任何抗菌药品，除口服或局部应用不吸收者任何抗菌药品，除口服或局部应用不吸收者外，在体内都有外，在体内都有ADME过程，即抗菌药品体过程，即抗菌药品体内过程。内过程。nA：absorptionnD：distributionnM：metabolismnE：excretion抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第3页治疗感染时应依据药品吸收程度和速率不一样合治疗感染时应依据药品吸收程度和速率不一样合理选取。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不理选取。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不一样给药路径）一样给药路径）药品药品游离状态（具抗菌活性）游离状态（具抗菌活性）与血浆蛋白结合（无抗菌活性）与血浆蛋白结合（无抗菌活性）体内体内吸收吸收：包含吸收程度和吸收速率：包含吸收程度和吸收速率抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第4页n普通，血液丰富组织（肝、肾、肺）中抗菌药品浓度较高，普通，血液丰富组织（肝、肾、肺）中抗菌药品浓度较高，在血供相对较差部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。在血供相对较差部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。n生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障n骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮浓度较高。酮浓度较高。n前列腺中以碱性脂溶性药品较易进入：大环内酯类、磺胺类、前列腺中以碱性脂溶性药品较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。喹诺酮类、四环素类。n 浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度50-100。n 易经过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。易经过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。分布分布抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第5页n原形代谢：氨基糖苷类、原形代谢：氨基糖苷类、头孢菌素类（大部分）头孢菌素类（大部分）代谢：代谢：多经肝内代谢多经肝内代谢抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第6页排泄：排泄：大部分经肾排泄大部分经肾排泄n尿药浓度高抗菌药品：青霉素、多数头孢菌素尿药浓度高抗菌药品：青霉素、多数头孢菌素类、氨基糖苷类类、氨基糖苷类n 胆汁中药品浓度高抗菌药品：大环内酯类、林胆汁中药品浓度高抗菌药品：大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等进行肝肠循环抗生素：四环素、红霉素、林等进行肝肠循环抗生素：四环素、红霉素、利福平（粪便中排泄多）利福平（粪便中排泄多）n透析后需要加量抗生素：氨基糖苷类、大部分透析后需要加量抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第7页抗菌药品体内过程对临床用药指导意义n药品选择：药品选择：需依据病原菌反抗菌药品敏感情况，选需依据病原菌反抗菌药品敏感情况，选取在对应组织或体液中分布良好抗菌药品（尤其是取在对应组织或体液中分布良好抗菌药品（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）n用药路径用药路径：口服吸收良好药品可用于治疗敏感菌所口服吸收良好药品可用于治疗敏感菌所致轻、中度感染时，无须用注射剂；但处理严重感致轻、中度感染时，无须用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药确保疗效。染时，静脉给药确保疗效。n尽可能防止局部用药。尽可能防止局部用药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第8页n特殊人群用药：特殊人群用药：氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮类等易透过血类等易透过血-胎盘屏障，并可能损害胎儿，妊娠胎盘屏障，并可能损害胎儿，妊娠期不宜使用。期不宜使用。n尿路感染用药：尿路感染用药：n单纯性尿路感染：毒性低、价廉、口服单纯性尿路感染：毒性低、价廉、口服n上尿路感染上尿路感染/复杂性尿路感染：复杂性尿路感染：较低剂量较低剂量 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第9页几个概念几个概念n最低抑菌浓度最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)：药品可抑制培养基内细菌生长最低浓度。药品可抑制培养基内细菌生长最低浓度。n最低杀菌浓度最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration,MBC)：药品杀死培养基内药品杀死培养基内99.9%细菌所需最低浓度。细菌所需最低浓度。n抗菌后效应（抗菌后效应（post-antibiotic effect，PAE）：）：将细菌暴露将细菌暴露于浓度高于于浓度高于MIC某种抗菌药后，再去除培养基中抗菌药，某种抗菌药后，再去除培养基中抗菌药，去除抗菌药后一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不去除抗菌药后一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不能恢复正常，该现象亦称抗生素后效应。能恢复正常，该现象亦称抗生素后效应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第10页药效学、药代动力学与疗效关系药效学、药代动力学与疗效关系n依据药敏试验中抗菌药对细菌依据药敏试验中抗菌药对细菌MIC值结合药品在值结合药品在惯用剂量时血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或惯用剂量时血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或耐药，从而指导临床选取适当抗生素。耐药，从而指导临床选取适当抗生素。n抗菌药体内杀菌活性：抗菌药品依照药效学特征抗菌药体内杀菌活性：抗菌药品依照药效学特征可分为可分为浓度依赖型浓度依赖型和和时间依赖型时间依赖型两大类。两大类。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第11页抗菌药品药效学与药代动力学分类抗菌药品药效学与药代动力学分类抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药品药品时间依赖性时间依赖性（短（短PAE）TMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类、大大环环内内酯酯类、克林霉素、氟胞嘧啶类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC24/MIC四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性浓度依赖性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BTMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第12页用于指导临床用药药效学参数包含：用于指导临床用药药效学参数包含：n药品浓度高于药品浓度高于MIC时间占给药间期百分比（时间占给药间期百分比（TMIC%），），受此参数制约抗生素主要是受此参数制约抗生素主要是-内酰胺类和内酰胺类和大环内酯类。大环内酯类。n24小时曲线下面积（小时曲线下面积（AUC）与）与MIC比率（比率（AUC24h/MIC，24hAUIC），其相关抗菌药品是氨基苷类及喹，其相关抗菌药品是氨基苷类及喹诺酮类等。诺酮类等。n峰浓度（峰浓度（Peak）与）与MIC比率比率，其相关抗菌药品有四，其相关抗菌药品有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。环素、氨基苷类及喹诺酮类。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第13页浓度依赖性：浓度依赖性：n即在一定范围内药品浓度愈高，杀菌活性即在一定范围内药品浓度愈高，杀菌活性愈强。愈强。n氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝、甲硝唑等唑等抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第14页A 氨基苷类抗菌药品氨基苷类抗菌药品 n其特点是含有首次接触效应（其特点是含有首次接触效应（FEE）和）和较长抗菌后效应（较长抗菌后效应（PAE）。）。n这类药品这类药品24hAUIC与疗效关系非常亲密，与疗效关系非常亲密，而临床观察认为而临床观察认为Peak/MIC意义更为主要意义更为主要。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第15页B 喹诺酮类抗菌药品喹诺酮类抗菌药品 n这类药品这类药品24hAUIC是决定药品疗效最主是决定药品疗效最主要参数。要参数。n动物感染模型研究表明，动物感染模型研究表明，AUIC30时，时，死亡率死亡率50%，当此比率，当此比率100时，则几时，则几乎无死亡。乎无死亡。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第16页时间依赖性时间依赖性n药品浓度在一定范围内与杀菌活性相关，通常药品浓度在一定范围内与杀菌活性相关，通常在药品浓度到达对细菌在药品浓度到达对细菌MIC4-5倍时，杀菌速率倍时，杀菌速率达饱和状态，药品浓度继续增高时其杀菌活性达饱和状态，药品浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无显著改变，但杀菌活性与药品浓和杀菌速率无显著改变，但杀菌活性与药品浓度超出对细菌度超出对细菌MIC时间长短相关。时间长短相关。n青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内内酰胺类、大环内酯类多数品种酯类多数品种抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第17页细菌性感染时依据体内杀菌活性合理用药 n时间依赖性抗菌药：时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需屡次给药，半衰期短者，需屡次给药，使给药间隔时间（使给药间隔时间（T）MIC时间延长，到达最时间延长，到达最正确疗效；正确疗效；n浓度依赖性抗菌药：浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和和Cmax/MIC达较高水平，易到达达较高水平，易到达最大杀菌作用。最大杀菌作用。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第18页 治治 疗疗 药药 物物 检检 测测抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第19页需要进行需要进行TDM抗菌药品抗菌药品n药品毒性大，其治疗浓度与中毒浓度靠近者（氨基药品毒性大，其治疗浓度与中毒浓度靠近者（氨基糖苷类）糖苷类）n新生儿期使用易发生严重毒性反应者（氯霉素）新生儿期使用易发生严重毒性反应者（氯霉素）n肾功效减退时易发生毒性反应者（氟胞嘧啶等）肾功效减退时易发生毒性反应者（氟胞嘧啶等）n一些特殊部位感染，确定感染部位是否达有效药品一些特殊部位感染，确定感染部位是否达有效药品浓度，或浓度过高有可能造成毒性反应发生浓度，或浓度过高有可能造成毒性反应发生抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第20页 抗菌药品临床应用基本标准抗菌药品临床应用基本标准抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第21页n重视和加强病原学检验，应尽早确立感染性疾病病重视和加强病原学检验，应尽早确立感染性疾病病原真得，严格掌握适应症；（细菌药敏和联合药敏）原真得，严格掌握适应症；（细菌药敏和联合药敏）n熟悉药品抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不熟悉药品抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应良反应n 依据患者生理、病理及免疫状态等而合理用药（特依据患者生理、病理及免疫状态等而合理用药（特殊人群）殊人群）n 预防药品不合理应用预防药品不合理应用n其它原因与抗菌药应用其它原因与抗菌药应用 抗菌药品临床应用基本标准抗菌药品临床应用基本标准抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第22页药品不合理应用：药品不合理应用：n不宜使用情况：预防性使用、病毒感染、病因或发烧不宜使用情况：预防性使用、病毒感染、病因或发烧原因不明、局部应用原因不明、局部应用n联适用药要有明确指征联适用药要有明确指征n选取适当给药方案和疗程选取适当给药方案和疗程n强调综合治疗主要性强调综合治疗主要性n加强宣传教育，建立对应组织，纠正不合理使用抗菌加强宣传教育，建立对应组织，纠正不合理使用抗菌药品药品 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第23页其它原因与抗菌药应用：其它原因与抗菌药应用：n肾功效减退肾功效减退 肾功效减退时，防止使用主要经肾排泄且对肾有毒药品，肾功效减退时，防止使用主要经肾排泄且对肾有毒药品，如两性霉素如两性霉素B、万古霉素及氨基糖苷类等。、万古霉素及氨基糖苷类等。n肝功效减退肝功效减退 防止或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素防止或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。类等。n新生儿新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药品，以免造成灰婴禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药品，以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸；综合征、溶血、核黄疸；儿童应防止使用对生长发育有影儿童应防止使用对生长发育有影响四环素、氟喹诺酮类；孕妇应禁用四环素类、氯霉素、响四环素、氟喹诺酮类；孕妇应禁用四环素类、氯霉素、依靠红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类依靠红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第24页抗菌药品临床应用抗菌药品临床应用抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第25页抗感染药品四种效应抗感染药品四种效应n对敏感致病菌抑制或杀灭效应对敏感致病菌抑制或杀灭效应n对感染患者毒性效应对感染患者毒性效应n对感染患者体内非致病菌抑制或杀灭效应对感染患者体内非致病菌抑制或杀灭效应n对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株筛选效对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株筛选效应。应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第26页 包含青霉素类、头孢菌素类及其它包含青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类内酰胺类，均含有，均含有-内酰胺环内酰胺环。-内酰胺类内酰胺类:抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第27页 G+细菌细菌细胞壁粘肽含量高（细胞壁粘肽含量高（60%），故对），故对-内酰胺类敏感，易被杀死。内酰胺类敏感，易被杀死。G细菌细菌细胞壁粘肽含量少（细胞壁粘肽含量少（10%），故），故对对-内酰胺类敏感性低。内酰胺类敏感性低。繁殖期细菌繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药需合成大量胞壁粘肽，故对药品敏感性强。品敏感性强。人和动物细胞无细胞壁，故人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对内酰胺类对人和动物毒性低。人和动物毒性低。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第28页一、青霉素类一、青霉素类（一）青霉素（一）青霉素G(penicillin G)又称苄青霉素又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链其侧链为苄基（为苄基（-CH2-），惯用其钾或钠盐。其），惯用其钾或钠盐。其效价以单位（效价以单位（u）计算：）计算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1667u抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第29页抗菌作用抗菌作用 对大多数对大多数G+细菌细菌（球、杆菌）和（球、杆菌）和G球菌球菌有强大杀有强大杀菌作用，对菌作用，对G杆菌作用弱。杆菌作用弱。多数细菌对青霉素多数细菌对青霉素G不易产生耐药性，不易产生耐药性，金葡菌与青金葡菌与青霉素霉素G重复接触后易产生耐药性重复接触后易产生耐药性。金葡菌产生一个。金葡菌产生一个-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素-内酰胺环裂解内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。一些成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。一些G杆菌也能产杆菌也能产生生-内酰胺酶，故对青霉素不敏感。内酰胺酶，故对青霉素不敏感。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第30页体内过程体内过程 口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收快速而完口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收快速而完全，约全，约30分钟血药浓度达峰值，分钟血药浓度达峰值，t1/2约为约为0.51小时，小时，有效血浓度维持有效血浓度维持46小时。主要分布于细胞外液，不小时。主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，大部分原形经肾易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，大部分原形经肾排泄。排泄。长期有效制剂：普鲁卡因青霉素长期有效制剂：普鲁卡因青霉素(procaine penicillin)和苄星青霉素和苄星青霉素(benzathine benzyl penicillin)。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第31页不良反应不良反应:毒性低、化疗指数大，主要不良反毒性低、化疗指数大，主要不良反应为过敏反应。发生率约应为过敏反应。发生率约 0.710%(平均平均 5%）。过敏反应：过敏反应：过敏性休克、血清病样反应、皮肤过敏过敏性休克、血清病样反应、皮肤过敏反应反应 过敏反应机制：过敏反应机制：由青霉素本身及其降解产物产生由青霉素本身及其降解产物产生 不一样抗原决定簇引发不一样抗原决定簇引发 过敏反应防治：过敏反应防治：预防过敏性休克预防过敏性休克 问询过敏史问询过敏史 皮肤过敏试验皮肤过敏试验抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第32页 皮试可预报过敏性休克（皮试可预报过敏性休克（型过敏反应）。皮型过敏反应）。皮试过敏试验阳性率仅为过敏反应者试过敏试验阳性率仅为过敏反应者30%。为提升。为提升皮试阳性率，国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸作皮试阳性率，国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸作为抗原进行皮试。为抗原进行皮试。发生过敏性休克可皮下、肌内或静脉注射肾上发生过敏性休克可皮下、肌内或静脉注射肾上腺素、必要时加糖皮质激素或腺素、必要时加糖皮质激素或H1受体拮抗剂。受体拮抗剂。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第33页 其它不良反应：其它不良反应：中枢神经症状中枢神经症状 凝血功效障碍凝血功效障碍 注射局部疼痛，硬结红肿注射局部疼痛，硬结红肿大剂量青大剂量青G钾盐静注易致高血钾症钾盐静注易致高血钾症抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第34页（二）半合成青霉素（二）半合成青霉素 在青霉素在青霉素G主核主核6-APA上，用化学方法接上上，用化学方法接上不一样基团，可获许多人工半合成青霉素。不一样基团，可获许多人工半合成青霉素。1、耐酸青霉素、耐酸青霉素 苯氧甲青霉素（苯氧甲青霉素（Penicillin)：耐酸、可口服、抗：耐酸、可口服、抗菌谱菌谱 同青霉素同青霉素G,但较弱，不宜用于严重感染。但较弱，不宜用于严重感染。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第35页包含苯唑类青霉素，如苯唑西林（包含苯唑类青霉素，如苯唑西林（oxacillin)、双、双氯西林氯西林(dicloxacillin)和乙氧萘青霉素和乙氧萘青霉素(nafcillin)，经过其酰基（经过其酰基（R1）空间位障作用，保护空间位障作用，保护-内酰胺内酰胺环，耐酶，耐酸，可口服。环，耐酶，耐酸，可口服。用于耐青霉素金葡菌感染。用于耐青霉素金葡菌感染。2、耐酶青霉素、耐酶青霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第36页氨苄西林氨苄西林(ampicillin)、羟氨苄西林、羟氨苄西林(amoxycillin)，青霉素青霉素G侧链（侧链（R1）苄基上氢被氨基（）苄基上氢被氨基（-NH2）取代，）取代，脂溶性增加，药品易于透过脂溶性增加，药品易于透过G阴性杆菌胞壁外膜脂阴性杆菌胞壁外膜脂多糖和磷脂，发挥杀菌作用。多糖和磷脂，发挥杀菌作用。对对G杆菌作用类似氯霉素及四环素，不如氨基糖杆菌作用类似氯霉素及四环素，不如氨基糖苷类。对青霉素敏感菌作用与青苷类。对青霉素敏感菌作用与青G相同。相同。不耐酶，耐酸，可口服。不耐酶，耐酸，可口服。3、广谱青霉素广谱青霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第37页羧苄西林羧苄西林(carbenicillin)、替卡西林、替卡西林(ticacillin)和和呋苄西林呋苄西林(furbenicillin)等。等。抗菌谱广，对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强，抗菌谱广，对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强，主要用于绿脓杆菌和大肠杆菌引发各种感染。主要用于绿脓杆菌和大肠杆菌引发各种感染。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第38页5、主要作用于、主要作用于G-青霉素类青霉素类美西林美西林(mecillinam)、匹美西林、匹美西林(pivmecillinam)等。等。抗菌谱广，对肠杆菌科有良好抗菌作用，对抗菌谱广，对肠杆菌科有良好抗菌作用，对G、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性。铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第39页二、头孢菌素类二、头孢菌素类 在头孢菌素母核在头孢菌素母核7-ACA3和和7位上接上不一样侧链位上接上不一样侧链而制成人工半合成抗生素。含有而制成人工半合成抗生素。含有抗菌谱广、杀菌力抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及强、对胃酸及-内酰胺酶稳定、毒副反应小等优点内酰胺酶稳定、毒副反应小等优点。按合成先后及抗菌作用特点以代分类。按合成先后及抗菌作用特点以代分类。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第40页头孢类分类及特点抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第41页（二）不良反应（二）不良反应副作用小，有一定肾毒性（近曲小管细胞损害）、副作用小，有一定肾毒性（近曲小管细胞损害）、其中第一代较大，第二代次之，第三代基本无肾其中第一代较大，第二代次之，第三代基本无肾毒性。毒性。过敏反应普通为药热、皮疹和血清病样反应、严过敏反应普通为药热、皮疹和血清病样反应、严重时可见过敏性休克。与青霉素之间可能有交叉重时可见过敏性休克。与青霉素之间可能有交叉过敏（过敏（510%）。头孢孟多、头孢哌酮剂量过大）。头孢孟多、头孢哌酮剂量过大或伴有肾功效不全或具出血倾向患者，致低凝血或伴有肾功效不全或具出血倾向患者，致低凝血酶原血症、引发出血。可能与药品抑制肠道细菌酶原血症、引发出血。可能与药品抑制肠道细菌合成维生素相关。合成维生素相关。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第42页三三、其它、其它-内酰胺类内酰胺类:n头霉素类：头霉素类：头孢西丁头孢西丁(cefoxitin)和头孢美唑（和头孢美唑（cefmetazole）与第二代头孢菌素相仿，广谱，对与第二代头孢菌素相仿，广谱，对G杆菌作用强、杆菌作用强、耐酶。多数厌氧菌对其敏感。耐酶。多数厌氧菌对其敏感。主要适合用于厌氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、主要适合用于厌氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、腹腔感染等。腹腔感染等。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第43页n亚胺培南（亚胺培南（imipenem）：）：碳青霉烯类抗生素，在人体内快速被肾小管上皮细胞去氢肽碳青霉烯类抗生素，在人体内快速被肾小管上皮细胞去氢肽酶酶I水解失活，临床所用者为亚胺培南与该酶抑制剂西司他丁水解失活，临床所用者为亚胺培南与该酶抑制剂西司他丁1：1复合剂。复合剂。含有极广抗菌谱和强大抗菌活性，对多数含有极广抗菌谱和强大抗菌活性，对多数G+、G-、铜绿假单、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性。胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性。主要用于多重耐药菌引发严重感染和严重需氧菌厌氧菌混主要用于多重耐药菌引发严重感染和严重需氧菌厌氧菌混合感染。合感染。不应做为一线抗菌药品使用，亦不宜用作预防用药。不应做为一线抗菌药品使用，亦不宜用作预防用药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第44页n噻肟单酰胺菌素噻肟单酰胺菌素(氨曲南，氨曲南，aztreonam)：为单环为单环内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作 用。用。对各种对各种内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。对对G+和厌氧菌作用差。和厌氧菌作用差。与青霉素和头孢菌素极少发生交叉过敏反应。与青霉素和头孢菌素极少发生交叉过敏反应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第45页n羟羧氧酰胺菌素羟羧氧酰胺菌素(拉氧头孢拉氧头孢,latamoxef)：与第三与第三代头孢菌素相同，抗菌谱广，对代头孢菌素相同，抗菌谱广，对G菌作用强，菌作用强，耐酶，血耐酶，血 浓度持久。浓度持久。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第46页氨基糖苷类（氨基糖苷类（aminoglycosides)均为氨基糖与氨基环醇经过氧桥连接而成苷类。均为氨基糖与氨基环醇经过氧桥连接而成苷类。包含由链霉菌培养液中提得链霉素、新霉素、卡包含由链霉菌培养液中提得链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素那霉素、妥布霉素、大观霉素,由小单孢菌培养由小单孢菌培养液中提得庆大霉素、西索米星、小液中提得庆大霉素、西索米星、小 诺米星和人工半合成阿米卡星、奈替米星等。诺米星和人工半合成阿米卡星、奈替米星等。本类药品化构基本相同，呈碱性，惯用其硫酸盐，本类药品化构基本相同，呈碱性，惯用其硫酸盐，易溶于水，性质稳定。易溶于水，性质稳定。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第47页（一）体内过程（一）体内过程口服难吸收（口服难吸收（给药量给药量1%）。肌注后）。肌注后3090分钟达峰分钟达峰值。除链霉素外，血浆蛋白结合少，主要分布于细胞值。除链霉素外，血浆蛋白结合少，主要分布于细胞外液，难于进入细胞内，不易透过血脑屏障。外液，难于进入细胞内，不易透过血脑屏障。可进入内耳外淋巴液、浓度与用药量成正比。可进入内耳外淋巴液、浓度与用药量成正比。在体内不代谢，经肾小球过滤排出，尿药浓度约为血在体内不代谢，经肾小球过滤排出，尿药浓度约为血浆浓度浆浓度25100倍。肾功效减退，排泄减慢，倍。肾功效减退，排泄减慢，t1/2延长。延长。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第48页（二）不良反应（二）不良反应1、耳毒性：、耳毒性：表现为前庭及耳蜗功效障碍。表现为前庭及耳蜗功效障碍。前庭功效损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和前庭功效损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡障碍。平衡障碍。其发生率依次为新霉素卡那霉素链霉素西其发生率依次为新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星。索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第49页耳蜗神经损害：听力减退、耳鸣、耳聋。耳毒性耳蜗神经损害：听力减退、耳鸣、耳聋。耳毒性自觉症状并不显著，但经仪器如高频音听电图、自觉症状并不显著，但经仪器如高频音听电图、眼震颤电图监测显示，有前庭功效或听力损害眼震颤电图监测显示，有前庭功效或听力损害“亚临床耳毒性亚临床耳毒性”发生率可达发生率可达1020%。其发生率依次为新霉素卡那霉素阿米卡星其发生率依次为新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素链霉素。西索米星庆大霉素妥布霉素链霉素。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第50页 2、肾毒性、肾毒性主要经肾排泄并在肾脏（尤其是皮质部）蓄积，主要经肾排泄并在肾脏（尤其是皮质部）蓄积，可使近端肾小管急性坏死，表现为尿液浓缩障可使近端肾小管急性坏死，表现为尿液浓缩障碍，出现蛋白尿、管型尿，甚至肾功效减退。碍，出现蛋白尿、管型尿，甚至肾功效减退。其发生率依次为新霉素卡那霉素妥布霉素其发生率依次为新霉素卡那霉素妥布霉素链霉素链霉素,奈替米星肾毒性很低。奈替米星肾毒性很低。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第51页3、过敏反应、过敏反应可致嗜酸性细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克。可致嗜酸性细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克。4、神经肌肉阻断、神经肌肉阻断药品与突触前膜药品与突触前膜Ca2+结合部位结合，抑制突触前结合部位结合，抑制突触前Ach释放并阻断突触后释放并阻断突触后Ach受体所致。可静注葡萄受体所致。可静注葡萄糖酸钙和新斯明治疗。糖酸钙和新斯明治疗。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第52页链霉素（链霉素（Streptomycin)链霉素对结核菌和多数链霉素对结核菌和多数G-菌有较强抗菌作用，对菌有较强抗菌作用，对G+球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中抗球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中抗菌作用强。菌作用强。细菌对链霉素易产生耐药性，链与其它氨基糖苷细菌对链霉素易产生耐药性，链与其它氨基糖苷类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其它仍敏感，但对其它耐药后对链霉素也耐药。它仍敏感，但对其它耐药后对链霉素也耐药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第53页主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆菌病、与青菌病、与青G适用于治疗草绿色链球菌和肠球菌适用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、所致心内膜炎、G-杆菌引发泌尿道感染。杆菌引发泌尿道感染。除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及头晕等。头晕等。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第54页庆大霉素庆大霉素gentamicin抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧G杆菌都有较强抗菌杆菌都有较强抗菌作用，是治疗作用，是治疗G杆菌感染首选药。杆菌感染首选药。对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林适用抗绿脓杆对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林适用抗绿脓杆菌感染有协同作用。菌感染有协同作用。G+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素或耐头孢菌素株亦有效。或耐头孢菌素株亦有效。耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。不良反应：不良反应：前庭功效损伤发生率较链霉素低，耳蜗损害前庭功效损伤发生率较链霉素低，耳蜗损害也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第55页阿米卡星（阿米卡星（amikacin)阿米卡星为卡那霉素半合成衍生物阿米卡星为卡那霉素半合成衍生物,又称丁胺又称丁胺卡那霉素。卡那霉素。其抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌其抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效。耐酶（钝化酶），对肠道有效。耐酶（钝化酶），对肠道G杆菌和绿杆菌和绿脓杆菌所产生钝化酶稳定。用于对其它氨基脓杆菌所产生钝化酶稳定。用于对其它氨基糖苷类耐药细菌感染。糖苷类耐药细菌感染。不良反应有耳蜗毒性，肾毒性。不良反应有耳蜗毒性，肾毒性。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第56页妥布霉素（妥布霉素（tobramycin)抗菌谱与庆大霉素相同，但对绿脓杆菌作用抗菌谱与庆大霉素相同，但对绿脓杆菌作用较庆大霉素强较庆大霉素强24倍，对庆大霉素耐药者亦倍，对庆大霉素耐药者亦有效。有效。主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林适用可主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林适用可增强疗效。增强疗效。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第57页前者抗菌谱与庆大霉素相近前者抗菌谱与庆大霉素相近,抗绿脓杆菌作用较抗绿脓杆菌作用较庆大霉素强两倍庆大霉素强两倍,但毒性也是庆大霉素两倍但毒性也是庆大霉素两倍,故临故临床少用。床少用。后者是西索米星半合成品后者是西索米星半合成品,抗菌谱广。对一些耐抗菌谱广。对一些耐氨基糖苷类抗生素阴性杆菌和耐青霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素阴性杆菌和耐青霉素类抗生素金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨基糖苷金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨基糖苷类抗生素中最低者。类抗生素中最低者。西索米星西索米星(sisomicin)和奈替米星和奈替米星(netilmicin)抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第58页新霉素（新霉素（neomycin)对对G+、G-菌及结核杆菌都有抗菌作用。是氨菌及结核杆菌都有抗菌作用。是氨基糖苷类毒性最大者，可致永久性耳聋与肾基糖苷类毒性最大者，可致永久性耳聋与肾损害。损害。口服用于治疗肠道感染及手术时肠道消毒或口服用于治疗肠道感染及手术时肠道消毒或肝昏迷辅助治疗，局部用于皮肤或其它浅表肝昏迷辅助治疗，局部用于皮肤或其它浅表感染。感染。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第59页四环素类四环素类n包含金霉素、土霉素、四环素和地美霉素四种包含金霉素、土霉素、四环素和地美霉素四种由发酵产生抗生素和半合成四环素类（多西环由发酵产生抗生素和半合成四环素类（多西环素、美他环素及米诺环素）素、美他环素及米诺环素）n抗菌谱广抗菌谱广，对各种，对各种G+、G-菌和厌氧菌等均含有菌和厌氧菌等均含有良好抗菌作用。良好抗菌作用。n可用于衣原体感染、立克次体病、回归热等首可用于衣原体感染、立克次体病、回归热等首选药品。选药品。n不良反应：四环素牙不良反应：四环素牙抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第60页n包含氯霉素和甲砜霉素。包含氯霉素和甲砜霉素。n广谱抑菌剂，对广谱抑菌剂，对G-作用较对作用较对G+强、对流感嗜血杆菌剂强、对流感嗜血杆菌剂各种厌氧菌有效、对螺旋体、立克次体属、衣原体属各种厌氧菌有效、对螺旋体、立克次体属、衣原体属均含有相看成用。均含有相看成用。n主要适合用于：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧主要适合用于：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌感染或需氧菌厌氧菌混合感染、立克次体病剂细菌感染或需氧菌厌氧菌混合感染、立克次体病剂细菌性眼科感染等。菌性眼科感染等。n不良反应：骨髓抑制、灰婴综合症、视神经炎等。不良反应：骨髓抑制、灰婴综合症、视神经炎等。氯霉素类氯霉素类抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第61页大环内酯类大环内酯类红霉素（红霉素（Erythromycin）体内过程体内过程 药理作用药理作用 及作用机制及作用机制 临床应用临床应用 不良反应不良反应 红霉素新品种特点红霉素新品种特点抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第62页林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素药理作用：广谱抗菌药理作用：广谱抗菌临床应用：葡萄球菌等临床应用：葡萄球菌等G+感染和厌氧菌感染感染和厌氧菌感染不良反应：胃肠道反应为主不良反应：胃肠道反应为主抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第63页万古霉素万古霉素（Vancomycin）等抗生素等抗生素万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素多粘菌素类多粘菌素类杆菌肽杆菌肽磷霉素磷霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第64页喹诺酮类喹诺酮类(Quinolones)氟喹诺酮共性：氟喹诺酮共性：n 抗菌谱广抗菌谱广n 药动学性质优良药动学性质优良n 不良反应少不良反应少n 临床应用广泛临床应用广泛n 耐药性耐药性抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第65页n氟喹诺酮类药理作用氟喹诺酮类药理作用n氟喹诺酮类临床应用氟喹诺酮类临床应用n惯用氟喹诺酮类特点惯用氟喹诺酮类特点 环丙沙星环丙沙星(Ciprofloxacin)洛美沙星洛美沙星(Lomefloxacin)氟洛沙星氟洛沙星(Floroxacin)司帕沙星司帕沙星(Sparfloxacin)n喹诺酮类不良反应和防治喹诺酮类不良反应和防治抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第66页合成抗菌药合成抗菌药呋喃类呋喃类孟德立酸孟德立酸磺胺类及甲氧嘧啶磺胺类及甲氧嘧啶甲硝唑及替硝唑甲硝唑及替硝唑抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第67页抗结核病药和抗麻风病药抗结核病药和抗麻风病药n抗结核病药抗结核病药：n异烟肼（异烟肼（isoniazid）体内过程体内过程 药理和临床应用药理和临床应用 不良反应不良反应抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第68页利福平（利福平（rifampin）体内过程体内过程 药理和临床应用药理和临床应用 不良反应不良反应 其它同类药其它同类药 rifapentine、rifandin 作用较强、作用时间延长。作用较强、作用时间延长。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第69页乙胺丁醇乙胺丁醇（ethambutol）链霉素链霉素（streptomycin）吡嗪酰胺吡嗪酰胺(parozinamide)对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第70页n抗麻风病药：抗麻风病药：n 氨苯砜氨苯砜(Dapsone)n利福平、利福平、氯法齐明氯法齐明(Clofazimine)抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第71页抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B(amphotericin B)氟胞嘧啶氟胞嘧啶(flucytocsine)吡咯类（吡咯类（azoles）抗真菌药）抗真菌药灰黄霉素灰黄霉素克念霉素克念霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第72页抗菌药物的合理应用 医学知识讲座第73页