护士不良事件上报培训-专家讲座.pptx

护理不良事件培训 护士不良事件上报培训 第1页护理不良事件护理不良事件：是指不符合常规护理和治疗，预期预期结果之外发生非正常事件，包含护理差错及事故。护士不良事件上报培训 第2页不良事件分级级事件（严重事件）：因为护理关键制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功效丧失。护士不良事件上报培训 第3页级事件（不良后果事件）：在疾病护理过程中造成患者非疾病本身机体与功效损害：1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。2.发生度压疮。3造成度烫伤。4.未执行术前准备或术前准备不合格，造成推迟手术还未造成严重后果。5.执行医嘱不及时。6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。8.未留取标本，影响诊疗治疗。9.其它:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。护士不良事件上报培训 第4页级事件（未造成后果事件）即使有发生错误事实，但未给患者机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包含以下方面：1.标本留取不及时，无正当理由，还未影响诊疗治疗。2打错针，发错药（普通药品），还未发生任何不良反应，无不良后果。3.各种检验前准备未达要求，还未影响诊疗。4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5.术前准备不及时，还未影响诊疗。护士不良事件上报培训 第5页级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理不良事件风险高，危险系数增加，因为及时发觉隐患并排除，未形成事实。护士不良事件上报培训 第6页我国卫生部通报不良事件我国卫生部通报不良事件05年宿州眼球事件。年宿州眼球事件。08年西安交大一附院年西安交大一附院 8名新生儿死亡。名新生儿死亡。年年12月西安交大医学院第一从属医院错误输血事件月西安交大医学院第一从属医院错误输血事件09年年3月山西省太原公交企业职员医院、山西煤炭中心医院因月山西省太原公交企业职员医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝事件。血液透析感染丙肝事件。09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。名婴儿死亡事件。年年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。月霍山县医院血液透析染丙肝事件。年年1月宜城事件。月宜城事件。年年5月哈尔滨市传染病医院给月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期名患儿静脉注射过期“肌酐葡肌酐葡萄糖注射液萄糖注射液”事件。事件。年年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。护士不良事件上报培训 第7页 医院 法院 护士不良事件上报培训 第8页国内医疗不良事件现实状况国内医疗不良事件现实状况年全国不良年全国不良 事件发生例次事件发生例次可防止不良事件可防止不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-755万万65-310万万35%-50%护士不良事件上报培训 第9页目标：目标：明确护理风险所在明确护理风险所在掌握风险发生规律掌握风险发生规律提升风险防范能力提升风险防范能力有效回避护理风险有效回避护理风险 为病人提供安全、有序、优质护理。为病人提供安全、有序、优质护理。护士不良事件上报培训 第10页识别护理安全风险识别护理安全风险“三重点”重点重点部位部位重点人员重点人员重点时间段重点时间段的管理的管理护士不良事件上报培训 第11页护理安全风险评定重点部位重点部位:急诊室、手术室、急诊室、手术室、妇产科、外科、血透室等。妇产科、外科、血透室等。护士不良事件上报培训 第12页护理安全风险评定-病人重点人员：五类重点人员：五类 A类类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺点造成不良后果；医经发生严重并发症；医疗缺点造成不良后果；医疗纠纷病人疗纠纷病人 B类类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；重复沟通通知仍不了解不配合；费用过高；重复沟通通知仍不了解不配合；费用过高；C类类：包括司法案件、交通事故、工伤等易产生：包括司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患病人纠纷隐患病人 D类类：离退休人员、劳模、外宾、著名人士等：离退休人员、劳模、外宾、著名人士等 E类类：传染病（甲类、：传染病（甲类、SARS、禽流感、禽流感、AIDS、甲型甲型H1N1等）等）护士不良事件上报培训 第13页护理安全风险评定重点时间段管理重点时间段管理：节假日，交节假日，交接班，夜班，危重病人多等。接班，夜班，危重病人多等。护士不良事件上报培训 第14页护理安全工作贯通方方面面一、基础护理工作中二、日常护理治疗中三、病房管理中四、其它护士不良事件上报培训 第15页一、基础护理工作中病人管理方面1、压疮管理2、床头卡3、重病人床挡4、换床单过程中存在问题5、病人生命体征。、物理降温和给病人保暖过程中问题（冰帽和热水袋使用）护士不良事件上报培训 第16页二、日常护理治疗中治疗中问题较多1.确保正确药品给正确病人2.配药时注意严格消毒，严格查对药液.严格特殊药品输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等）.做好专科疾病健教（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引发二次出血）护士不良事件上报培训 第17页日常护理治疗中.要确保输血安全（尤其是两人以上同时输血）.关于管路意外脱落问题（尿管、胃管、PICC、留置针）、口腔护理注意事项（注意棉球干湿度及一次性口腔护理包安全应用）护士不良事件上报培训 第18页三、病房管理中1.保障病人安全2.保管好钱财、及各项化验单3.确保用电、用氧安全4.及时阻止药商药贩进病房发放传单.按要求使用手腕带.合理使用各种标识牌.及时巡视病房护士不良事件上报培训 第19页病房管理中.病历保管安全.实习生及无证护士安全管理1加强三高病人管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬病人、无人陪护病人要注意房间安排）b.高危步骤（抢救病人、协调方面、费用方面等）c.高危药品护士不良事件上报培训 第20页四、其它方面1.院感方面 a.使用过针头要完全放入锐器盒内 b.医疗垃圾要按要求分类放置2.药品方面 a.尽可能少使用自备药 b.及时整理储药柜，以免有过期药品护士不良事件上报培训 第21页病人识别原因 案例1经典案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界医疗事故。护士不良事件上报培训 第22页病人识别原因 案例2护士要为5床病人肌肉注射药品，5床病人暂不在病房，6床陪人，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。护士不良事件上报培训 第23页病人识别原因 案例3年年5月月10日，在日，在I医院一位医院一位62岁脑出血女性岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。患者，因为护士错误输血而死亡。4月月24日日17点点15分，护士在给该患者输血前没有注分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用它患者备用“A”型血液输给了原来是型血液输给了原来是“B”型血该患者，当这位护士发觉错误时，型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约血液已被输入约50ml，结果该患者因急性，结果该患者因急性肾功效衰竭肾功效衰竭16d之后死亡。之后死亡。护士不良事件上报培训 第24页正确确认病人姓名1 使用腕带2 正确呼叫姓名3 让病人或陪人述病人姓名 如：您叫什么名字？护士不良事件上报培训 第25页医嘱传达错误 案例4实习期间，一位做手术儿童，需做碘过敏试验，带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未详细安排怎样去做，护士于是抽了0.1稀碘酊给病人做了皮试，试验结果阳性，老师安排再做一次，实习护士又按同法给病人做了一次，试验结果阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎么做？”真相大白！护士不良事件上报培训 第26页医嘱传达错误 案例5某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当初轰动学校和医院重大医疗事故。护士不良事件上报培训 第27页查对制度执行不严查对制度执行不严剧毒药品概念不清.氯化钠与10%氯化钠区分.氯化钠为等渗盐水可静推10%氯化钠禁止静推护士不良事件上报培训 第28页查对制度执行不严查对制度执行不严剧毒药品概念不清 案例6某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做.氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发觉，才杜绝了一次医疗差错。10%氯化钾与.氯化钠10%氯化钾只可静滴禁止静推！护士不良事件上报培训 第29页查对制度执行不严查对制度执行不严 -过期药品过期药品 案例7某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家眷发觉“盐酸肾上腺素”已过使用期，诉病人死亡是因应用了过期药品所致，引发医疗纠纷。护士不良事件上报培训 第30页查对制度执行不严查对制度执行不严 药品查对不到位药品查对不到位 案例8年年3月月2日日20点，一位患脑神经系统疾患点，一位患脑神经系统疾患17岁女性患者在岁女性患者在京都大学医学部从属医院酒精中毒死亡。原因以下：京都大学医学部从属医院酒精中毒死亡。原因以下：2月月28日日18点，一位点，一位20 多岁护士发觉该患者使用蒸馏水（用多岁护士发觉该患者使用蒸馏水（用于人工呼于人工呼 吸机加湿器）已用完，便给予更换。可她错将酒吸机加湿器）已用完，便给予更换。可她错将酒精看成蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔精看成蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这么直到患者出现发烧射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这么直到患者出现发烧等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月月4日日23点才点才解明原因。此时，时间已过了解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数，错误操作也经过了数名护士之手，加入酒精约名护士之手，加入酒精约600700ml，因为未能及时采取，因为未能及时采取酒精中毒治疗办法，患者不幸死亡。酒精中毒治疗办法，患者不幸死亡。护士不良事件上报培训 第31页查对制度执行不严查对制度执行不严 药品应用路径药品应用路径 案例9年年3月月21日，一位死于日，一位死于B医院患者死因已被医院患者死因已被查明。查明。1998年年1月月13日早晨，护士在为这位日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后竭，于注药后1h死亡。死亡。护士不良事件上报培训 第32页查对制度执行不严查对制度执行不严 药品应用路径药品应用路径 案例10年年4月月9日，一位死于日，一位死于D医院患者死因也被确医院患者死因也被确定，定，年年1月月23日日16点一位点一位76岁女性患者接收岁女性患者接收了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入营养液位护士误将经鼻饲管注入营养液400ml，注，注入了患者静脉滴注通路，入了患者静脉滴注通路，19点，患者呼吸点，患者呼吸停顿，停顿，20点死亡。点死亡。护士不良事件上报培训 第33页查对制度执行不严查对制度执行不严 案例11 患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经查对患者姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有些人叫李某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。护士不良事件上报培训 第34页查对制度执行不严查对制度执行不严约约2525分种后，患者黄某突感全身发冷，大分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停顿治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停顿输血。输血。2020分种后刘某也开始出现畏寒、全分种后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停顿输血。顿输血。经查对两名患者输血袋，发觉护士将经查对两名患者输血袋，发觉护士将两位患者血颠倒输入。结果，黄某病情深两位患者血颠倒输入。结果，黄某病情深入恶化，终因抢救无效而死亡入恶化，终因抢救无效而死亡。护士不良事件上报培训 第35页评 析*这是一起因为护士违反规章制度和操作常这是一起因为护士违反规章制度和操作常 规而造成医疗损害事件。规而造成医疗损害事件。*定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，缓期两年执行。缓期两年执行。护士不良事件上报培训 第36页不按制度和规范操作 案例12某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发觉病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家眷，造成了医院与病人家眷之间纠纷。护士不良事件上报培训 第37页不按制度和规范操作 案例13某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，造成病人扎伤，家眷极其不满护士行为，引发了医患纠纷。护士不良事件上报培训 第38页不按制度和规范操作 案例14年年5月月25日，一位日，一位62岁急性颅内出血男性患岁急性颅内出血男性患者，在者，在K医院，因为供给氧气通路被阻断而医院，因为供给氧气通路被阻断而发生猝死。发生猝死。5月月25日日17时时30分，患者长女发分，患者长女发觉护士给患者换完尿布后，供氧装置管道觉护士给患者换完尿布后，供氧装置管道已脱开，随即患者于已脱开，随即患者于1h后死亡。后死亡。护士不良事件上报培训 第39页缺乏有效观察 盲目执行医嘱护士不良事件上报培训 第40页缺乏有效观察 盲目执行医嘱 案例15糖尿病病人三餐前注射胰岛素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。护士不良事件上报培训 第41页案例16一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤口疼痛，脉搏加紧。5小时候，体温升高，脉搏加紧，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能是术中输血所致。但患者病情深入恶化，经急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污染血所致。最终，虽经主动抢救患者终因病情恶化医治无效死亡。护士不良事件上报培训 第42页评析 这是一起严重血液污染造成患者死亡这是一起严重血液污染造成患者死亡事件。经过调查，本病例在执行输血事件。经过调查，本病例在执行输血常规制度上也存在缺点。按照常规制度上也存在缺点。按照医疗医疗护理技术操作常规护理技术操作常规要求，输血后，要求，输血后，应将输血用具连同反应统计卡于应将输血用具连同反应统计卡于2424小小时内送回血库，瓶内余血应保留时内送回血库，瓶内余血应保留2424小小时，以备发生输血反应时复查时，以备发生输血反应时复查护士不良事件上报培训 第43页护理不良事件归因分析护理不良事件归因分析护理相关安全事件类型护士不良事件上报培训 第44页执行给药执行给药五五对对1.药品正确药品正确2.计量正确计量正确3.病人正确病人正确4.时间正确时间正确5.路径正确路径正确护士不良事件上报培训 第45页患者不安全原因患者不安全原因Add your text in hereAdd your text in here身份识别身份识别Text压疮发生压疮发生意外跌倒意外跌倒导管连接导管连接用药安全用药安全院内感染院内感染沟通不良沟通不良 手术安全手术安全护士不良事件上报培训 第46页护理安全自我保护1.1.高度责任意识高度责任意识2.2.恪守规章制度恪守规章制度,严格执行各项技术操作规程严格执行各项技术操作规程3.3.不停学习有扎实护理专业知识不停学习有扎实护理专业知识4.4.精湛而娴熟技术操作精湛而娴熟技术操作5.5.写好临床护理统计写好临床护理统计6.6.掌握标准掌握标准7.7.忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是8.8.科学工作态度科学工作态度护士不良事件上报培训 第47页护理安全自我保护 一旦发生失误，不论问题大一旦发生失误，不论问题大小、轻主要马上汇报医生小、轻主要马上汇报医生护士长或在场护士，不隐护士长或在场护士，不隐瞒情节，马上采取有效补瞒情节，马上采取有效补救办法，把不良后果缩小救办法，把不良后果缩小到最低程度。到最低程度。忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是护士不良事件上报培训 第48页法律提醒、安全提醒违法：违法：不巡视病房不巡视病房 不据实统计不据实统计 不认真查对不认真查对 不推行职责不推行职责 不落实常规不落实常规 不恪守制度不恪守制度护士不良事件上报培训 第49页*关键品格培养关键品格培养怎样自觉执行规章制度？怎样自觉执行规章制度？岗前培训、遇事教育岗前培训、遇事教育 优异护士优异护士三大优异品质三大优异品质：忠诚：忠诚：“忠于职守忠于职守”自律：自己管理自己自律：自己管理自己 贡献：对社会责任贡献：对社会责任护士不良事件上报培训 第50页护士职业生涯规划：护士职业生涯规划：目标约束行为、提升品格目标约束行为、提升品格护士不良事件上报培训 第51页压疮制度及其相关内容在住院期间患了褥疮是二级医疗事故。护士不良事件上报培训 第52页压疮易发部位枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起处受压 大粗隆坐骨结节护士不良事件上报培训 第53页皮肤压疮登记汇报制度1 发觉住院患者有压疮，不论是院内还是院外带入，均应及时填写于闯汇报表，正常工作时间24小时内报科护士长，科护士长马上核查后报护理部。2 患者入院时，护士应首先对其发生压疮危险性进行评定，仔细进行护理体检，对于符合难免压疮条件患者，应填报难免压疮申请单，护士长审核后向护理部申报难免压疮。3对于压疮发生危险性高或（和）存在院前压疮患者，及时制订皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效护理办法，并在护理统计单中详细统计。护士不良事件上报培训 第54页4 患者转科时，需在护理统计中注明皮肤情况，并将皮肤压疮观察表交由所转科室继续观察、处理、填写，并通知护理部。5 患者压疮治愈出院或未愈、死亡，填写并通知护理部。6 临床科室如发生皮肤压疮隐瞒不报，一经查实，年底不得参加科室评优、扣发科室当月部分奖金，并责成护士长书面写出检验，并与泵人评优挂钩。护士不良事件上报培训 第55页！护士不良事件上报培训 第56页