晕厥专题宣讲专家讲座.pptx

晕晕 厥厥 1晕厥专题宣讲第1页资料起源资料起源欧洲晕厥诊治指南（Eur Heart J;22:1256-1306)AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope(JACC Vol.47,No.2,January 17,:473-84)中国晕厥诊疗与治疗教授共识草案中国晕厥诊疗与治疗教授共识草案(http:/ 晕厥是一个症状 短暂、自限性意识丧失 发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即 自动完全恢复可有先兆症状 通常伴随晕厥恢复，行为和定向力也 马上恢复，有时可出现逆行性遗忘。3晕厥专题宣讲第3页晕厥概念晕厥概念晕厥意识丧失晕厥惊厥抽搐先兆晕厥神经介导性晕厥神经反射性晕厥神经心脏性晕厥神经反射性晕厥血管减压性晕厥血管迷走性晕厥4晕厥专题宣讲第4页晕厥病理生理晕厥病理生理正常脑血流量5060ml/min/100g脑组织脑血供占心输出量1215维持意识清醒最低需氧量为 33.5ml/min/100g脑组织影响脑灌注原因：心输出量（心率、每搏输出量）周围血管阻力 血容量 5晕厥专题宣讲第5页晕厥病理生理晕厥病理生理影响脑灌注自主调整原因影响脑灌注自主调整原因：脑血管自主调整能力局部代谢和化学调整PO2降低或PCO2升高使脑血管扩张动脉压力感受器经过调整心率、心脏收缩力和周围血管阻力血容量调整经过肾脏和激素调整 6晕厥专题宣讲第6页短暂意识丧失分类短暂意识丧失分类 晕厥非晕厥神经反射性晕厥综合征类似晕厥意识障碍性疾病如引发抽搐疾病直立性低血压类似晕厥无意识障碍疾病如心理性晕厥心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥短暂意识丧失分类短暂意识丧失分类7晕厥专题宣讲第7页晕厥分类晕厥分类1神经反射性晕厥综合征神经反射性晕厥综合征 当反射触发时产生血管扩张、心率减慢。包含：1）血管迷走神经性晕厥 经典 非经典 2）颈动脉窦性晕厥8晕厥专题宣讲第8页晕厥分类晕厥分类 3）情境性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后 餐后 其它（如铜管乐器吹奏、举重）4）舌咽神经痛9晕厥专题宣讲第9页晕厥分类晕厥分类2 直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥 1）自主神经调整失常 原发性自主神经调整失常综合征（如单纯自主神经调整失常、多系统萎缩、伴有植物神经功效障碍Parkinsons病）。继发性自主神经调整失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。2）药品（和酒精）诱发直立性晕厥 3）血容量不足 出血、腹泻、Addisons病10晕厥专题宣讲第10页晕厥分类晕厥分类3心律失常性晕厥心律失常性晕厥 1）窦房结功效障碍（包含慢快综合征）2）房室传导系统疾患 3）阵发性室上性和室性心动过速 4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功效障碍 6）药品诱发心律失常11晕厥专题宣讲第11页晕厥分类晕厥分类4器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥 1）梗阻性心脏瓣膜病 2）急性心肌梗死/缺血 3）肥厚型梗阻性心肌病 4）心房粘液瘤 5）主动脉夹层 6）心包疾病/心脏压塞 7）肺栓塞/肺动脉高压 8）其它12晕厥专题宣讲第12页晕厥分类晕厥分类5脑血管性晕厥脑血管性晕厥 血管窃血综合征13晕厥专题宣讲第13页晕厥预后及危险分层晕厥预后及危险分层发生率发生率 人群发生率18岁以下14晕厥专题宣讲第14页晕厥预后及危险分层晕厥预后及危险分层流行病学特点流行病学特点 男：女3：3.5（5209例26年研究）发病率随年纪增加而增加15晕厥专题宣讲第15页晕厥预后及危险分层晕厥预后及危险分层死亡率死亡率死亡率1年猝死率心源性晕厥183324非心源性晕厥01234不明原因晕厥6晕厥死亡率、猝死率晕厥死亡率、猝死率Eur Heart J;22:1256-130616晕厥专题宣讲第16页晕厥预后及危险分层晕厥预后及危险分层晕厥危险分层晕厥危险分层预后不佳：器质性心脏病所致晕厥预后很好：Young,healthy,normalECGNeurallymediated syncopeOrthostatic hypotensionUnexplained syncope17晕厥专题宣讲第17页晕厥诊疗晕厥诊疗 初步评定初步评定 初步评定初步评定仔细问询病史体格检验（测直立位血压）12导联ECG18晕厥专题宣讲第18页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定初步评定三关键点初步评定三关键点是否为晕厥造成意识丧失，是否存在心脏病，病史中有没有主要有利于诊疗临床特征。19晕厥专题宣讲第19页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定 主要病史特点主要病史特点晕厥发作前环境和状态 体位、特殊动作、环境原因、突发事件发生时情况 恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、肩颈疼痛、视物含糊等20晕厥专题宣讲第20页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定发作目击情况 倒下形式、皮肤颜色、意识丧失连续时间、呼吸形式、有没有抽搐及形式连续时间、倒下于抽搐关系、舌咬伤发作结束后情况 恶心、呕吐、出汗、意识不清、肌痛、外伤、胸痛、心悸、大小便失禁21晕厥专题宣讲第21页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定相关病史 猝死、遗传性致心律失常性心脏病或晕厥家族史 既往心脏病史 神经系统疾病病史 代谢性疾病病史 用药史 复发情况22晕厥专题宣讲第22页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定晕厥病因临床特征晕厥病因临床特征直立性低血压所致晕厥直立性低血压所致晕厥：体位变换为直立时 与有低血压作用药品使用和剂量改变有亲密关系 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下 存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）劳力后23晕厥专题宣讲第23页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定神经介导性晕厥神经介导性晕厥：无心脏疾病 晕厥病史 不愉快视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）劳力后24晕厥专题宣讲第24页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定 心脏性晕厥心脏性晕厥：存在明确器质性心脏病 劳力中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心脏猝死家族史窃血综合征窃血综合征：在上肢锻炼时出现 双上肢血压和脉搏不一样25晕厥专题宣讲第25页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定提醒心律失常性晕厥提醒心律失常性晕厥ECG表现表现双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）其它室内传导异常（QRS时限0.12 s）II度I型房室阻滞 未使用负性变时药品时无症状窦性心动过缓（50次/分），3秒窦房阻滞或窦性停搏26晕厥专题宣讲第26页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定预激波 QT间期延长伴V1V3导联ST段抬高右束支阻滞（Brugada 综合征）右胸导联T波倒置,心室晚电位提醒致心律失常性右室心肌病 病理性Q 波27晕厥专题宣讲第27页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定长长QT综合征心电图表现综合征心电图表现28晕厥专题宣讲第28页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定brugada综合征综合征ECG29晕厥专题宣讲第29页晕厥晕厥病史，体格检验，标准心电图病史，体格检验，标准心电图明确诊疗为体位性明确诊疗为体位性或神经反射性晕厥或神经反射性晕厥晕厥诊疗晕厥诊疗30晕厥专题宣讲第30页晕厥诊疗初步评定晕厥诊疗初步评定推荐意见推荐意见 基于初步评定诊疗基于初步评定诊疗：1)经典血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、猛烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立造成经典前驱症状。2)情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生晕厥。3)直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥相关。31晕厥专题宣讲第31页 4)心肌缺血：不论发生机制怎样，晕厥伴有急性缺血ECG证据，则诊疗为心肌缺血相关性晕厥。5)当存在以下情况时，依据ECG能够诊疗心律失常相关性晕厥：40次/分窦性心动过缓或重复出现窦房阻滞或3秒窦性停搏。II度II型或III度房室阻滞。交替性左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏 32晕厥专题宣讲第32页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定重新评定重新评定 经过晕厥诊疗流程不能明确诊疗病人经过晕厥诊疗流程不能明确诊疗病人需要重新评定。需要重新评定。33晕厥专题宣讲第33页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定 不考虑心脏病、神经系统疾病，重复晕厥年轻患者应首先作倾斜试验；年老患者应首先进行颈动脉窦按摩。（类）劳力中或劳力后发生晕厥患者应首先检验超声心动图和运动试验。（类）有自主神经功效障碍和神经系统表现患者做出对应诊疗。（类）34晕厥专题宣讲第34页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定 超声心动图超声心动图当怀疑晕厥由心脏病引发时应检验超声心动图。超声心动图结果有利于对心脏病进行危险分层。（类）超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引发晕厥作出明确诊疗。（类）35晕厥专题宣讲第35页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩防止用于既往3个月内发生过脑卒中或颈动脉有杂音患者（类）按摩中必须有连续心电血压监测。（类）阳性标准：诱发除症状、室性停搏大于3秒、收缩压下降大于20mmHg。对于无其它原因解释晕厥可明确诊疗。（类）阳性率35（235/663）36晕厥专题宣讲第36页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定倾斜试验倾斜试验适应症从事高危作业不明原因单次晕厥患者、重复发作但无器质性心脏病患者、或有心脏病但已排除心源性晕厥；（类）临床上提醒可能为神经反射性晕厥患者。（类）37晕厥专题宣讲第37页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定诊疗无器质性心脏病患者，倾斜试验能够作为诊疗方法，当诱发出自发性晕厥时无须深入检验。（类）有器质性心脏病患者，在倾斜试验阳性时需首先排除心律失常或其它心源性晕厥方可诊疗（类）38晕厥专题宣讲第38页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定心电监测心电监测适应证假如患者有严重器质性心脏病而且含有高度威胁生命心律失常危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊疗。假如ECG或临床表现提醒为心律失常性晕厥；或者频繁发作晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。当充分评定后晕厥原因仍不明确，假如ECG或临床表现提醒为心律失常性晕厥；或者重复晕厥发作引发摔伤，推荐埋藏植入式心电事件统计仪。39晕厥专题宣讲第39页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定诊疗价值ECG监测发觉晕厥与心电异常（迟缓或快速心律失常）相关，即可做出诊疗。ECG监测发觉晕厥时为正常窦性心律能够排除心律失常性晕厥。晕厥发作时未发觉心电改变推荐进行其它检验，但已经有以下情况除外：-清醒状态下心室停搏3秒 -清醒状态下发觉莫氏II型或III度房室阻滞 -快速阵发性室性心动过速 40晕厥专题宣讲第40页晕厥诊疗再次评定晕厥诊疗再次评定电生理检验电生理检验适应证有创电生理检验适合用于初步评定考虑为心律失常性晕厥患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。（）为明确诊疗，冠心病伴晕厥患者，假如LVEF100）改进症状。（类）6)血管迷走神经性晕厥患者能够进行倾斜训练。（类）7)血管迷走神经性晕厥患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。（类）49晕厥专题宣讲第49页晕厥治疗晕厥治疗直立性低血压直立性低血压引发直立性低血压最常见药品是利尿剂和血管扩张剂。酒精也是常见原因，主要治疗是戒酒。神经功效障碍引发晕厥通常表现为直立性低血压。体位性低血压患者均应治疗，许多患者经过调整药品能够控制发作。（类）50晕厥专题宣讲第50页晕厥治疗晕厥治疗 1)勉励患者长久多进食盐，并天天饮水22.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引发下肢和腹部血液蓄积。3)应用便携式坐椅。4)少许多餐，降低碳水化合物。5)采取一些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。6)进行腿部和腹部肌肉运动项目尤其是游泳。7)米多君2.5-10mg tid，可能有效。51晕厥专题宣讲第51页晕厥治疗晕厥治疗心律失常性晕厥心律失常性晕厥治疗目标：预防症状复发，改进生活质量，降治疗目标：预防症状复发，改进生活质量，降低死亡危险。低死亡危险。1.窦房结功效异常（快慢综合征）窦房结功效异常（快慢综合征）起搏治疗对于病窦综合征患者迟缓心律失常引发晕厥十分有效。（级 levelB）生理性起搏能降低发生房颤和栓塞危险性。（级 levelA）经过降低发生充血性心力衰竭、低心输出量和心绞痛，改进生活质量，改进生存率。（级 levelA）52晕厥专题宣讲第52页晕厥治疗晕厥治疗2.房室传导系统疾病房室传导系统疾病严重取得性房室传导阻滞（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）与晕厥亲密相关。（类）有些暂时性严重AVB除了应用阿托品（或异丙肾上腺素）外，能够采取暂时心脏起搏。53晕厥专题宣讲第53页晕厥治疗晕厥治疗3.阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速室上性心动过速普通极少引发晕厥，而VT引发晕厥常见，是晕厥主要原因。导管消融已经成为一个有效治疗方法，能够用于阵发性室上性心动过速伴有晕厥患者。54晕厥专题宣讲第54页晕厥治疗晕厥治疗4.遗传性离子通道病遗传性离子通道病 遗传性离子通道病能引发室性心律失遗传性离子通道病能引发室性心律失常造成晕厥和猝死。其中两种最常见疾常造成晕厥和猝死。其中两种最常见疾病是长病是长QT综合征（综合征（LQTS）和）和Brugada综综合征合征。55晕厥专题宣讲第55页晕厥治疗晕厥治疗5.ICD治疗治疗适应证 1)统计到晕厥原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用药品)2)药品治疗无效、不能耐受或不愿意接收药品治疗,电生理检验能诱发血液动力学显著异常室速或室颤,且与临床不明原因晕厥相关。无其它引发晕厥疾病 56晕厥专题宣讲第56页晕厥治疗晕厥治疗推荐意见推荐意见 1)对威胁生命或有造成外伤危险心脏性心律失常引发晕厥患者必须进行病因治疗。2)未统计到造成晕厥心律失常，依据资料推测存在威胁生命心律失常时，能够进行治疗。3)统计到造成晕厥心律失常，但并非威胁生命和有造成外伤危险心律失常也能够进行治疗。57晕厥专题宣讲第57页晕厥治疗晕厥治疗器质性心脏病或心肺疾病造成晕厥患者器质性心脏病或心肺疾病造成晕厥患者 病因治疗血管窃血综合征血管窃血综合征 病因治疗58晕厥专题宣讲第58页59晕厥专题宣讲第59页