术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管专家讲座.pptx

术前抗胆碱药品术前抗胆碱药品与气道安全与气道安全术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第1页抗胆碱药品抗胆碱药品-阿托品阿托品 l阿托品药理作用 为阻断M胆碱受体抗胆碱药，能解除平滑肌痉挛(包含解除血管痉挛，改进微血管循环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏抑制，使心跳加紧；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第2页抗胆碱药品抗胆碱药品-阿托品阿托品l阿托品药代动力 本品易从胃肠道及其它粘膜吸收，也可从眼或少许从皮肤吸收。口服1h后即达峰效应，t1/2为3.74.3h。血浆蛋白结合率为1422，分布容积为1.7Lkg，可快速分布于全身组织，可透过血脑屏障，也能经过胎盘。一次剂量二分之一经肝代谢，其余半数以原形经肾排出。在包含乳汁在内各种分泌物中都有微量出现。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第3页抗胆碱药品抗胆碱药品-阿托品阿托品在临床上用途主要是：l感染中毒性休克：l治有机磷农药中毒：l缓解内脏绞痛：l麻醉前给药：可降低麻醉过程中呼吸道分泌物，预防术后引发肺炎，并可消除吗啡对呼吸抑制。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第4页抗胆碱药品抗胆碱药品-阿托品阿托品注意事项l常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加紧、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。l青光眼及前列腺肥大病人禁用。l普通情况下，口服极量，1次1mg，1日3mg；皮下或静脉注射极量，1次2mg。用于有机磷中毒及阿-斯综合征时，可依据病情决定用量。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第5页抗胆碱药品抗胆碱药品-东莨菪碱东莨菪碱药理作用药理作用 l本品为一个外周作用较强抗胆碱药，阻断M胆碱受体，本品外周作用较阿托品强而维持时间短，对呼吸中枢有兴奋作用，能抑制腺体分泌，解除毛细血管痉挛，改进微循环，扩张支气管，解除平滑肌痉挛；对大脑皮质有镇静，安眠及呼吸中枢有兴奋作用。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第6页抗胆碱药品抗胆碱药品-东莨菪碱东莨菪碱 药品相互作用药品相互作用 l不能与抗抑郁、治疗精神病和帕金森氏病药品适用。禁忌禁忌 l对本品有过敏史者忌用。l青光眼者禁用。l严重心脏病，器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻者禁用。使用方法用量使用方法用量l皮下或肌内注射，一次0.30.5mg，极量一次0.5mg，一日1.5mg，术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第7页抗胆碱药品抗胆碱药品-盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚l药理作用：系新型选择性胆碱药，能与M、N受体胆碱受体结合，抑制节后胆碱能神经支配平滑肌与腺体生理功效，反抗乙酰胆碱和其它拟胆碱药品毒蕈碱样和烟碱样作用，能经过血脑屏障，故同时含有较强、较全方面中枢和外周抗胆碱作用。对M受体含有显著选择性，即主要选择作用于M1、M3受体，而对M 2 受体作用较弱或不显著，不阻断突触前膜对M 2 受体调控神经末梢释放Ach功效，稳定心率。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第8页抗胆碱药品抗胆碱药品-盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚l药代动力学 健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸戊乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为10.35小时。动物试验表明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量94.17%。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第9页抗胆碱药品抗胆碱药品-盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚 l适应症本品为选择性抗胆碱药。用于麻醉前给药以抑制唾液腺和气道腺体分泌。用于有机磷毒物（农药）中毒抢救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第10页抗胆碱药品抗胆碱药品-盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚l不良反应 治疗剂量时经常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。普通不须特殊处理，停药后可自行缓解。l禁忌症 青光眼患者禁用。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第11页抗胆碱药品抗胆碱药品-盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚l注意事项 1、本品对心脏（M 2 受体）无显著作用，故对心率无显著影响；2、当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能以心跳加紧来判断是否阿托品化，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断阿托品化；3、因抑制呼吸道腺体分泌，故对于严重呼吸道感染伴痰少、粘稠者、慎用。4、心跳不低于正常值时，普通不需伍用阿托品。5、本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第12页抗胆碱药品抗胆碱药品-盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚l药品相互作用 与其它抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱等）伍用时有协同作用，应酌情减量。l药品过量 用药过量时，可出现眩晕、口干、视力含糊、谵妄、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷等；普通不须特殊处理，停药后可自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静药品。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第13页术前用药目标术前用药目标 l消除担心，增强麻醉药效果，降低麻醉药用量，对一些不良刺激有遗忘作用。l提升痛阈。l抑制呼吸道腺体分泌，预防误吸。l消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引发交感神经兴奋，维持血液动力学稳定。l药品选择：镇静药、镇痛药和抗胆碱药。l麻醉前30-60分钟。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第14页术前抗胆碱药使用争议术前抗胆碱药使用争议l麻醉前用药一直在麻醉教学与临床工作中作为一项主要内容，但近年来在临床工作中应用却有逐步降低趋势，对阿托品是否作为麻醉前常规用药有争议。l阿托品用于麻醉前用药主要目标是使气道粘膜及唾液腺分泌降低及加紧心率，预防迷走神经不良反射。l阿托品作用原理是竞争性反抗乙酰胆碱对M受体兴奋。阿托品与M受体结合，不产生兴奋受体作用，还能阻断乙酰胆碱与M受体结合。阿托品对全身全部M受体都有作用，从而产生一系列抗胆碱作用。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第15页术前抗胆碱药使用争议术前抗胆碱药使用争议l阿托品作为椎管内神经阻滞麻醉前用药，是为了反抗迷走神经对心脏作用使心率加紧，但小剂量阿托品作用于窦房结或中枢M受体，增加迷走神经活动使心率减慢。若增加剂量，因为阻断了外周M受体和掩盖对中枢作用而使心率增快。l郑丽宏等报道，麻醉前用与不用阿托品在手术中口腔及呼吸道分泌物量未见差异。其认为：唾液分泌完全是经过神经反射来调整，包含条件反射和非条件反射，手术病人分泌唾液为非条件反射，主要是经过气管插管对口腔机械刺激引发。过去使用乙醚刺激呼吸道引发分泌物过多，当代麻醉中所使用麻醉药，对呼吸道刺激极小。假如术中麻醉维持足够深度，术中呼吸道分泌物即不会增加。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第16页术前抗胆碱药使用争议术前抗胆碱药使用争议l应用阿托品患者，最多症状是口渴，肌注后最少45分钟以上才口干，连续约4小时。因为阿托品只降低水分分泌，而不降低粘液分泌，只增加呼吸道分泌物粘稠性，有使咳痰排出及吸出困难危险。l阿托品作为麻醉前用药，其不良反应主要有引发口干,口渴及心动过速外，还能引发心律不齐（61.7%-84.0%）、房室分离，在冠状动脉疾病，心动过速可引发心肌缺血，对预激综合征病人，可引发室上性心动过速发作危险。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第17页术前抗胆碱药使用争议术前抗胆碱药使用争议l阿托品可自由经过血脑屏障，普通剂量对中枢无显著作用，大剂量可引发兴奋、烦躁不安、幻觉、定向障碍、运动失调。有报道阿托品可引发记忆障碍，中枢神经海马是记忆功效得以实现主要结构，M受体与记忆相关，阿托品阻滞了海马M受体，抑制了海马神经元放电，海马功效发生障碍，引发记忆障碍。l阿托品作为麻醉前用药，其弊大于利。可不作为常规应用。l除非特殊手术或个别患者，如气管镜、食管镜和口咽部手术、困难气管插管及清醒气管插管。麻醉前应用阿托品以预防术前口咽部分泌物过多还是很有效。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第18页气道高敏感反应气道高敏感反应l气道有一些保护性反射，对外来异物刺激产生收缩性反应，以抵抗异物入侵呼吸道内。l高敏感反应气道是呼吸道对物理、化学和病理刺激异常敏感，对正常不应该出现收缩反应刺激发生异常反应。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第19页气道高敏感反应气道高敏感反应麻醉期间发生气道高敏感反应危险状态原因：l内在原因为患者合并有哮喘、过敏性鼻炎、急性呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿和长久吸烟史等。l外部原因（诱发原因）主要有：药品原因如硫喷妥钠可抑制交感神经，使支配喉头迷走神经张力相对亢进；琥珀胆碱、阿曲库铵、筒箭毒、吗啡等有促进组胺释放作用。l机械原因如浅麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄积时进行窥喉、气管插管、吸痰等；手术刺激副交感神经分布比较丰富部位如胆囊、膀胱和肛门等；l胃内容物返流误吸等。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第20页气道高敏感反应气道高敏感反应预防：l术前呼吸道有感染者应主动抗感染；有哮喘史者可选取2受体兴奋药如间羟舒喘宁、氨茶碱等扩张支气管；呼吸道分泌物多者应采取各种伎俩祛痰；长久吸烟者术前最少戒烟34周；l麻醉前应用足量抗胆碱药品。术中用药和麻醉用药应尽可能防止选取增加气道张力和引发组胺释放药品。l防止浅全麻状态下进行窥喉、气管插管、口腔和气道内吸引以及进行各种手术操作如牵扯胆囊、牵拉膀胱和扩肛等。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第21页盐酸戊乙奎醚注射液盐酸戊乙奎醚注射液对病人呼吸力学影响对病人呼吸力学影响l组：既往无呼吸疾病病史。组：呼吸功效不全患者,ASA:III-IV 级l长托宁：解除气管(支气管)平滑肌痉挛，降低呼吸道分泌物，改进通气，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率(VI.0)和肺胸顺应性。l长托宁能够改进已经有肺疾患（肺水肿、ARDS、COPD、SAS、哮喘）病人呼吸力学指标 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志年年7月第月第28卷第卷第7期期 中国医科大学附一院麻醉科 陈为民 李跃文术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第22页术前应用长托宁术前应用长托宁对老年患者呼吸功效影响对老年患者呼吸功效影响l长托宁组(P组,n=40)l阿托品组(A组,n=40)l生理盐水组（N组，n40）l插管后给药，平静平卧观察30分钟l主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP）四川大学华西医院麻醉科 刘进 魏兴川术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第23页术前应用长托宁术前应用长托宁对老年患者呼吸功效影响对老年患者呼吸功效影响结果结果 1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有显著改进(p0.05),且长托宁组改进程度及连续时间显著长于阿托品组(p0.05)2、长托宁组较阿托品组有显著稳定心率作用(p90%，有没有颈粗短，下颌短小，门齿前突，其它病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。2、张口度：上下门齿间距离，正常值3.55.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。3、甲颏距离：头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，66.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。4、马兰帕蒂分级（Mallampati）：约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。5、寰枕关节伸展度 术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第29页马兰帕蒂分级（马兰帕蒂分级（Mallampati）l依据舌根部对咽部结构遮盖程度，可将口咽部结构分为四级：级：可见腭垂、腭弓和软腭；级：可见腭弓和软腭；级：仅可见软腭；级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。l约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第30页舌咽部结构检验和评定舌咽部结构检验和评定 l舌是口咽腔最大内容物，舌根部（后部）与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小上解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管操作都有主要实际意义。当舌根部在口咽腔容积中所占百分比不适当地增大时，可造成直接喉镜显露和气管插管操作困难。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第31页困难气道困难气道(airway difficult)l对预知困难气道需保持呼吸道通畅。l使用抗胆碱药，降低呼吸道分泌物，降低迷走神经张力。l使用特殊插管设备和其它通气方式。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第32页Seeing Optical Stylet(SOS)困难插管可视喉镜困难插管可视喉镜预装了单腔气管导管SOS 预装了双腔气管导管SOSSOS喉镜是含有可塑形纤维光导镜。适合用于处理困难气道插管:开口度小开口受限、声门高普通喉镜观察不到、头颈受损、颈部活动受限、额骨破裂、暴牙或牙齿松动、肥胖等患者，并可广泛适合用于常规患者插管。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第33页喉罩喉罩(LMA)l是由英国医生Brain于1981年依据解剖成人咽喉结构所研制一个人工气道。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA同意用于临床。l依据喉罩创造先后时间和用途分为三类：第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉罩（LMA-Fastrach,Intubating LMA,ILMA）；第三代为双管喉罩（ProSeal-LMA）。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第34页气管食管联合导管气管食管联合导管(ETC)lETC是美国FDA在1988年同意使用新急症气道处理用具。适合用于需要快速建立气道病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难情况下。l ETC可在紧急情况下徒手经口向咽下盲插到预定深度并充起两个气囊，不论是进入食道还是气管，然后经过肺部和胃部听诊或经过监测呼末CO2浓度判别出一个正确通气管腔，假如导管在食道内，通气经食管腔侧孔进入喉部；假如导管在气管内通气经气管腔直接进入气道。术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第35页谢谢！谢谢！术前抗胆碱药物和麻醉诱导插管第36页