机械通气脱机专题宣讲.pptx

.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing1 1机械通气脱机专题宣讲第1页.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing2 2Robert Michael Kacmarek Robert Michael Kacmarek PhD,RRT,FCCM,FCCP,PhD,RRT,FCCM,FCCP,FARCFARCHarvard Medical SchoolHarvard Medical SchoolMassachusetts General Massachusetts General Hospital Hospital Director,Respiratory Care Director,Respiratory Care Boston,Massachusetts Boston,Massachusetts机械通气脱机专题宣讲第2页ACCP-SCCM-AARC脱机/停机指南1.确保全部引发呼吸机依赖原因已经消除 Chest Dec Special Issue机械通气脱机专题宣讲第3页影响原因消除COPD急性发作-控制哮喘重度发作-逆转药品过量-消除ARDS/ALI-逆转胸壁不稳定-稳定心肌或心血管不稳定-稳定机械通气脱机专题宣讲第4页2.停机前评定适当氧合适当氧合适当氧合适当氧合 PaO2/FiO2150mmHgPaO2/FiO2150mmHg PEEP8cmH2O PEEP8cmH2O FiO20.5 FiO20.5 pH7.25 pH7.25血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定：不需要或只需小剂量升压药：不需要或只需小剂量升压药自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力一些不能完全满足上述条件患者仍能准备停机一些不能完全满足上述条件患者仍能准备停机机械通气脱机专题宣讲第5页评价自主呼吸能力VC10ml/kg MV10L/minMIP -30cmH2O VD/VT0.5RR 35/min%Shunt15%VT3.5ml/kg WOB1.2J/LRR/VT 105 MVV 2MV机械通气脱机专题宣讲第6页浅快呼吸指数监测暂停机械通气后第一分钟内自主呼吸FiO2:室内空气计算VT平均值计数1分钟呼吸频率浅快呼吸指数浅快呼吸指数=RR/VT机械通气脱机专题宣讲第7页评定后处理评定经过，马上进行下一步：评定经过，马上进行下一步：SBT评定失败：造成失败原因是否可逆？天天早晨继续进行评定天天早晨继续进行评定机械通气脱机专题宣讲第8页.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing9 93.自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)两种方式：1 经过T型管自主呼吸 2 PSV：PS=8cmH2O，其它参数不变，其它参数不变 机械通气脱机专题宣讲第9页停机条件 能够耐受SBT 30-120分钟-可停机 机械通气脱机专题宣讲第10页SBT失败(不耐受）标准RR 35/min for 5 minutes or longer SaO2 140/min sustained changes in HR 20%sys BP 180mmHg or 90mmHg increased anxiety and diaphoresis 机械通气脱机专题宣讲第11页SBT失败处理马上提升支持压力，使病人呼吸稳定并得到休息仔细寻找造成失败原因假如原因可逆，一旦被去除，则天天对病人进行评定，到达标准马上进行SBT机械通气脱机专题宣讲第12页停机后处理满足以下条件能够拔管：1 有能力维持气道开放-无气道压迫 2 有能力保护气道-咽反射 3 能够咳嗽、排痰-呼吸肌力机械通气脱机专题宣讲第13页白色卡片试验（WCT）研究者要求患者向距离插管12 cm白色卡片咳嗽，假如分泌物喷到卡片上，则白色卡片试验阳性。Khamiees Chest;120:1262机械通气脱机专题宣讲第14页Khamiees Chest;120:1262Khamiees Chest;120:1262WCT结果与咳嗽力量显著相关WCT结果阴性患者，拔管失败概率是阳性患者3倍有中到大量分泌物，拔管失败概率是无或少许分泌物8倍以上机械通气脱机专题宣讲第15页不能满足拔管条件评定造成不能满足拔管原因是否可逆？假如不可逆-气管切开假如可逆-主动治疗，尽早拔管机械通气脱机专题宣讲第16页程序化脱机流程图 1.1.影响原因消除影响原因消除 2.2.停机前评定评停机前评定评 1 1）评定未经过：造成失败原因是否可逆？）评定未经过：造成失败原因是否可逆？天天早晨继续进行评定天天早晨继续进行评定 2 2）估经过，马上进行）估经过，马上进行SBTSBT 3.SBT 1 3.SBT 1）不能耐受）不能耐受SBT SBT：马上提升支持压力使病人呼吸稳定并得：马上提升支持压力使病人呼吸稳定并得 到休息；仔细寻找造成失败原因。如到休息；仔细寻找造成失败原因。如 果原因可逆，一旦被去除，则天天对病果原因可逆，一旦被去除，则天天对病 人进行评定，到达标准马上进行人进行评定，到达标准马上进行SBTSBT。2 2）耐受）耐受SBT-SBT-停机停机 4.4.停机后停机后 1)1)满足条件能够拔管满足条件能够拔管 2)2)不能满足拔管条件不能满足拔管条件:评定造成不能满足拔管原因是否可逆评定造成不能满足拔管原因是否可逆 假如可逆假如可逆-主动治疗，尽早拔管主动治疗，尽早拔管 假如不可逆假如不可逆-气管切开气管切开机械通气脱机专题宣讲第17页脱机试验Brochard et al AJRCCM 1994;150:896Brochard et al AJRCCM 1994;150:896Esteban et al NEJM 1995;332:345Esteban et al NEJM 1995;332:345Ely et al NEJM 1996;335:1864Ely et al NEJM 1996;335:1864Kollef et al CCM 1997;25:567Kollef et al CCM 1997;25:567Esteban et al AJRCCM 1997;156:459Esteban et al AJRCCM 1997;156:459Horst et al Arch Surg 1998;133:483Horst et al Arch Surg 1998;133:483Esteban AJRCCM 1999Esteban AJRCCM 1999；159159：512512Marelich Chest ;118:459Marelich Chest ;118:459Krishnan ARCCM Krishnan ARCCM ，169169 673 673 机械通气脱机专题宣讲第18页脱机时间（天）Brochard EstebanSIMV 9.51.3 6.20.8PSV 5.70.7 4.80.7T-piece 8.51.4 3.80.5机械通气脱机专题宣讲第19页SBT 30分钟和120分钟比较 脱机脱机 48h48h内再插管内再插管 30min 237/27030min 237/270（87.8%87.8%）3232（13.5%13.5%）120min 216/256120min 216/256（83.4%83.4%）2929（13.4%13.4%）再插管患者死亡率再插管患者死亡率32.8%32.8%，成功脱机患者死亡率，成功脱机患者死亡率4.6%(p4.6%(p0.0010.001）Esteban AJRCCM 1999；159：512机械通气脱机专题宣讲第20页呼吸治疗师操作方案Ely et al NEJM 1996;335:1864Kollef et al CCM 1997;25:567Horst et al Arch Surg 1998;133:483Marelich Chest ;118:459Krishnan ARCCM ，169673 RRT(Registered Respiratory Therapist)机械通气脱机专题宣讲第21页Ely NEJM 1996 Protocol Control pProtocol Control p （n=151)n=151)（n=149)n=149)Weaning Time 1 3 Weaning Time 1 3 0.0010.001Mech Vent 4.5 6 0.003Mech Vent 4.5 6 0.003ICU Time 8 9 0.17ICU Time 8 9 0.17Hosp Time 14 15.5 0.93Hosp Time 14 15.5 0.93 单位：单位：d d对照组：内科医师认为适当时下令脱机机械通气脱机专题宣讲第22页Ely NEJM 1996 Protocol Control pProtocol Control p （n=151)n=151)（n=149)n=149)Complications 30Complications 30（2020）6262（4141）0.001 0.001 ReintubateReintubate48h 548h 5（3 3）1212（8 8）0.080.08Any Reintubate 6Any Reintubate 6（4 4）1515（1010）0.04 0.04 Tracheotomy 13Tracheotomy 13（9 9）2222（1515）0.100.10MVMV 21days 9(6)20(13)0.0421days 9(6)20(13)0.04 机械通气脱机专题宣讲第23页Krishnan ARCCM ，169673在ICU，依据方案脱机策略和内科医师指导下脱机策略无显著差异。参加研究医师水平很高而且有体系完整查房 在有好内科医师和体系完整查房制度在有好内科医师和体系完整查房制度ICU，依据方案脱机策略不是必须。依据方案脱机策略不是必须。（美国约翰斯（美国约翰斯霍普金斯医学研究所霍普金斯医学研究所）机械通气脱机专题宣讲第24页ACCP-SCCM-AARC 指南呼吸机依赖呼吸机依赖：3个月脱机失败脱机失败患者必须转换治疗环境必须转换治疗环境机械通气脱机专题宣讲第25页脱机困难原因喘息喘息心脏病心脏病电解质紊乱电解质紊乱 碱中毒碱中毒焦虑焦虑误吸误吸神经肌肉疾病神经肌肉疾病 败血症败血症营养不良营养不良阿片阿片肥胖肥胖甲状腺疾病甲状腺疾病 Ely Respire Clinics NA 机械通气脱机专题宣讲第26页COPD常规脱机常规脱机每日评价自主呼吸试验在试验间歇期使用PSV假如患者看似能脱机但假如患者看似能脱机但SBT失败，考虑拔失败，考虑拔管行管行NPPV机械通气脱机专题宣讲第27页NPPV撤机法 1COPDCOPD，48h MV,T-piece,48h MV,T-piece,脱机失败脱机失败 n=50n=50随机分为随机分为 PSVPSV NPPVNPPV 机械通气时间机械通气时间 16.811.8 10.26.816.811.8 10.26.8 ICU ICU时间时间 24.013.7 15.15.424.013.7 15.15.4 生存率生存率 72%92%72%92%医院取得性肺炎医院取得性肺炎 7 07 0Nava Ann Interm Med 1998;128;721机械通气脱机专题宣讲第28页NPPV撤机法 2连续连续3 3天脱机失败（天脱机失败（n=43,n=43,约约50%50%为为COPD)COPD)NPPV n-NPPV NPPV n-NPPV有创通气时间有创通气时间有创通气时间有创通气时间 9.5 8.3 20.113.19.5 8.3 20.113.1ICUICU时间时间时间时间 14.1 9.2 25.012.514.1 9.2 25.012.5住院时间住院时间 27.8 14.6 40.821.427.8 14.6 40.821.4肺炎发生肺炎发生 5 5 例例 1313例例感染性休克感染性休克 2 2 例例 9 9例例死亡率死亡率死亡率死亡率 30%44%30%44%Ferrier AJRCCM;168;70机械通气脱机专题宣讲第29页.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing3030机械通气脱机专题宣讲第30页.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing3131机械通气脱机专题宣讲第31页.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing3232机械通气脱机专题宣讲第32页.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing3333机械通气脱机专题宣讲第33页.10.12.10.12千医千医ICUxuyongqingICUxuyongqing3434机械通气脱机专题宣讲第34页脱机80%简单脱机18-19%脱机需要超出3天1-2%脱机需要超出数周或数月一些患者呼吸机依赖机械通气脱机专题宣讲第35页