李金斯坦无张力疝手术方法步骤.pptx

Aesculap.All it takes to operate.Lichtenstein HerniaoplastyBy Dr.PK AmidPresident of American Hernia SocietyDirctor Lichtenstein Hernia Institute李李金斯坦无张力疝修补金斯坦无张力疝修补PK Amid PK Amid 医生医生美国疝协会主席美国疝协会主席李金斯坦疝中心主任李金斯坦疝中心主任李金斯坦无张力疝手术方法步骤第1页 Introduction 介绍介绍1984年起，Lichtenstein及其同伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片，将这种手术方式命名为无张力将这种手术方式命名为无张力疝成形术疝成形术1996年引发了全球外科医生关注今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形手术金标准李金斯坦无张力疝手术方法步骤第2页 Anatomy 解剖解剖 依据腹股沟管解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面李金斯坦无张力疝手术方法步骤第3页 浅层组织浅层组织1.Anterior superior iliac spine髂前上棘髂前上棘2.External oblique muscle腹外斜肌腹外斜肌3.Aponeurosis of the external oblique muscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoral vessels股血管股血管5.Spermatic cord精索精索6.External ring外环外环李金斯坦无张力疝手术方法步骤第4页 深层组织深层组织1.Inguinal ligament腹股沟韧带腹股沟韧带2.Internal oblique muscle腹内斜肌腹内斜肌3.Transversus muscle腹横肌腹横肌4.Rectus sheath腹直肌鞘腹直肌鞘5.Cremasteric muscle提睾肌提睾肌6.Deep epigastric vessels腹壁深动静脉腹壁深动静脉李金斯坦无张力疝手术方法步骤第5页 腹股沟管腹股沟管1.Transversalis fascia 腹横筋膜2.Internal ring(IR)内环（IR）3.Ducts deferens 输精管4.Spermatic vessels 精索血管 凹间韧带凹间韧带Inguinal triangle 腹腹股沟三角股沟三角李金斯坦无张力疝手术方法步骤第6页 Rethophysiology 病理生理病理生理蛋白酶蛋白酶-抑制剂失衡在腹股沟疝发病机制中有主要作用，这一发觉抑制剂失衡在腹股沟疝发病机制中有主要作用，这一发觉使得对腹股沟疝病因和外科治疗失败原因有了新认识使得对腹股沟疝病因和外科治疗失败原因有了新认识成年男性腹股沟疝患者通常伴有成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化脯氨酸羟基化作用减弱，这些改作用减弱，这些改变造成了腹股沟纤维连接组织微弱，并最终造成了腹股沟疝发生变造成了腹股沟纤维连接组织微弱，并最终造成了腹股沟疝发生利用这种利用这种已经有缺点已经有缺点组织进行手术，尤其是在有张力情况下，违组织进行手术，尤其是在有张力情况下，违反了外科基本标准反了外科基本标准。李金斯坦无张力疝手术方法步骤第7页 Lichtenstein 手术适应症手术适应症这种手术适合用于全部全部成年病人，不论患者年纪、体重、身体情况或者疝大小李金斯坦无张力疝手术方法步骤第8页 Major principles 主要标准主要标准1.1.在在腹横筋膜腹横筋膜和和腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管后壁后壁2.网片应延伸至腹股沟三角之外腹股沟三角之外3-43-4cm，以提供足够网片/组织接触界面3.在腹内压增加情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生对应反抗力对应反抗力。这种反方向抗张力使得腹内压增加有利于修补4.网片对腹股沟区加固含有治疗和预防治疗和预防双重作用。它能够预防整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发疝复发李金斯坦无张力疝手术方法步骤第9页 Anesthesia 麻醉麻醉Local anesthesia 局部麻醉局部麻醉局部麻醉是一个安全、简单、有效、经济麻醉方式，而且无恶心、呕吐、尿潴留等副作用。另外，在切开皮肤之前给予局麻药，能够抑制局部炎症介质合成，从而延长镇痛效果李金斯坦无张力疝手术方法步骤第10页 局部麻醉技术局部麻醉技术作为手术一部分，局麻药品注射作为手术一部分，局麻药品注射是由外科医师施行是由外科医师施行1%利多卡因和0.5%布比卡因按50:50混合，其中含有1/200,000肾上腺素45ml上述混合物足以进行单侧疝修补李金斯坦无张力疝手术方法步骤第11页 局部麻醉技术局部麻醉技术皮下注射皮下注射使用25ml注射器，将5cm长针头插入皮下，与皮面平行沿切口长轴注射5ml药品，针头前进时，连续注射药品皮肤切口线5ml皮下注射李金斯坦无张力疝手术方法步骤第12页 局部麻醉技术局部麻醉技术皮内注射皮内注射迟缓将针头退出至皮内层面，不将针头完全拔出，再沿切口长轴于皮内迟缓推注3ml药品1234李金斯坦无张力疝手术方法步骤第13页 局部麻醉技术局部麻醉技术皮下深层注射皮下深层注射将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织(与皮面垂直)，共注射10ml在针头运动过程中推注药品，以降低血管内注射危险李金斯坦无张力疝手术方法步骤第14页 局部麻醉技术局部麻醉技术腱膜下层注射腱膜下层注射在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角皮下脂肪内切开一个小窗口，经过这个小窗口快速将10ml麻醉药品注射在腹外斜肌腱膜下方麻醉药品在闭合腹股沟管内弥散，将3条主要神经麻醉这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方髂腹股沟神经分开，从而降低切开腹外斜肌腱膜时损伤神经可能性 李金斯坦无张力疝手术方法步骤第15页 局部麻醉技术局部麻醉技术小提醒小提醒有时，需在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少许麻醉药品，以到达完全麻醉效果在缝合皮肤前，可在皮下注射10ml麻醉药品以延长局麻效果 李金斯坦无张力疝手术方法步骤第16页 腹股沟管切开腹股沟管切开从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,向外延至Langer线，以充分暴露耻骨结节和内环李金斯坦无张力疝手术方法步骤第17页 腹外斜肌腱膜切开腹外斜肌腱膜切开将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方腹内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3cm。这两层之间层面没有血管，能够快速地无损伤地切开充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，能够充分显露髂腹下神经；第二，能够创造足够空间植入大块网片。网片应该覆盖腹内斜肌(至腹股沟管壁上方最少3cm)李金斯坦无张力疝手术方法步骤第18页 游离精索游离精索将精索及其上提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离在耻骨结节上方游离出约2cm距离李金斯坦无张力疝手术方法步骤第19页 Hernia sac/freeing 游离疝囊游离疝囊腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊不论哪种类型疝，处理标准是相同让病人咳嗽，疝囊能够轻易被确认然后经过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），能够游离疝囊李金斯坦无张力疝手术方法步骤第20页 游离疝囊斜疝游离疝囊斜疝纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需分离至疝囊颈部完全地剥离和切除提睾肌纤维是无须要，而且也轻易损伤神经、小血管和输精管李金斯坦无张力疝手术方法步骤第21页 游离疝囊直疝游离疝囊直疝腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固组成部分，当腹横筋膜微弱或穿孔时，可引发直疝提起或向后牵拉精索即可暴露直疝直疝疝囊很轻易被分离李金斯坦无张力疝手术方法步骤第22页 Hernia sac/reduction 疝囊回纳疝囊回纳疝囊内全部腹腔内容物都须回纳至腹腔内疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以防止术后疼痛疝囊处理方法有许各种，如：翻转、离断、切除和结扎李金斯坦无张力疝手术方法步骤第23页 疝囊回纳疝囊简单翻转疝囊回纳疝囊简单翻转较小和中等大小斜疝，游离疝囊能够很轻易地被翻转，回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离疝囊可自行落入腹腔内巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定李金斯坦无张力疝手术方法步骤第24页 疝囊处理疝囊处理巨大疝囊离断巨大疝囊离断巨大滑入阴囊疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊远端部分开放，以降低术后缺血性睾丸炎发生。疝囊远端部分前壁需被切开，以预防术后积液发生。近端部分则被缝合结扎李金斯坦无张力疝手术方法步骤第25页 疝囊处理不作疝囊切除疝囊处理不作疝囊切除只要完全游离疝囊，并不需要切除。因为在切除疝囊时，须在其起始部结扎之，可能会造成患者术后疼痛李金斯坦无张力疝手术方法步骤第26页 疝囊处理不结扎疝囊疝囊处理不结扎疝囊在无须要情况下，不应采取结扎方法处理疝囊对于中小斜疝，不结扎疝囊并不会增加其复发风险性不结扎疝囊能够预防因机械压力或缺血引发术后疼痛李金斯坦无张力疝手术方法步骤第27页 The mesh 网片网片为了降低术后复发危险，网片需足够大，提议用7.515cm标准平片,以覆盖腹股沟三角以外3-4cm组织这么，在网片与组织生长融合后，腹内压能够均匀地分布在更大表面区域，而不但仅是网片与组织结合边缘正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是预防疝气术后复发主要步骤李金斯坦无张力疝手术方法步骤第28页 网片形状网片形状网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽(2/3)，下方较窄(1/3)注意开始不要剪过深李金斯坦无张力疝手术方法步骤第29页 放置放置/固定网片固定网片放置和固定网片手术步骤已经标准化，网片被放置在：1.耻骨上2.精索周围，以形成人工内环3.向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面4.外侧放置在腹外斜肌腱膜底下李金斯坦无张力疝手术方法步骤第30页 放置放置/固定网片耻骨上固定网片耻骨上将网片放于耻骨结节上过1-1.5cm是手术中一个主要步骤。必须将网片覆盖在耻骨上，以预防疝复发李金斯坦无张力疝手术方法步骤第31页 放置放置/固定网片耻骨上固定网片耻骨上将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管后壁，用不可吸收单股缝线将其圆角缝合在耻骨上腹直肌鞘，覆盖面须超出耻骨结节约1-1.5cm。李金斯坦无张力疝手术方法步骤第32页 放置放置/固定网片腹股沟韧带固定网片腹股沟韧带采取连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧李金斯坦无张力疝手术方法步骤第33页 放置放置/固定网片精索周围固定网片精索周围目标是制成人工内环口 网片经剪切后形成2个尾端，2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环结构2个尾端交叉后使这个区域网片弓起，以确保内环口区域到达无张力修补李金斯坦无张力疝手术方法步骤第34页 放置放置/固定网片精索周围固定网片精索周围在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾较宽（2/3），下尾较窄（1/3。网片切口应到达内环口处。李金斯坦无张力疝手术方法步骤第35页 放置放置/固定网片精索周围固定网片精索周围用单股不吸收线将两个尾端下缘固定于腹股沟韧带上两个尾端下缘固定于腹股沟韧带上李金斯坦无张力疝手术方法步骤第36页 放置放置/固定网片固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上头侧固定于腹内斜肌腱膜上将精索向下方牵拉将腹外斜肌腱膜向上方拉起用可吸收线间断缝合两针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处李金斯坦无张力疝手术方法步骤第37页 放置放置/固定网片固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上头侧固定于腹内斜肌腱膜上把腹外斜肌腱膜上叶连续向上牵拉对于修补效果来说非常主要这么做目标是使网片取得适当松弛度。停顿牵拉时，网片轻度皱褶皱褶确保真正无张力修补术中当病人被要求咳嗽时，术后病人直立时这一皱褶消失一样主要是，这一皱褶能填补未来网片20%收缩李金斯坦无张力疝手术方法步骤第38页 放置放置/固定网片固定网片外侧塞于腹外斜肌腱膜下外侧塞于腹外斜肌腱膜下在精索外侧，将补片尾端塞入腹外斜肌腱膜下外侧多出补片需剪掉，离开内环最少留有5cm网片李金斯坦无张力疝手术方法步骤第39页 Hands-on hints 提醒提醒放置网片主要目标是预防复发。所以，须使用一个大网片，将其放置在正确位置，而且须使精索能够无创伤地经过新内环。李金斯坦无张力疝手术方法步骤第40页 网片尺寸网片尺寸为了降低复发危险，须使用一张较宽网片，以覆盖腹股沟三角外3-4cm组织区域，这一点非常主要在网片与组织生长融合后，较宽网片可使腹内压均匀地分布在较宽区域，而不是仅仅局限于网片和组织结合线上。更主要是，较宽网片能够预防以后网片收缩所带影响提议用7.5X15CM标准网片李金斯坦无张力疝手术方法步骤第41页 网片固定网片固定正确地将网片边缘固定于腹股沟组织是预防复发另一主要步骤网片可因皱缩而降低20%尺寸网片从耻骨结节、腹股沟韧带以及内环区等处脱开是造成腹股沟疝网片修补失败主要原因李金斯坦无张力疝手术方法步骤第42页 新内环新内环斜疝时，在精索后将补片两个尾部缝合在一起，可制造出一个新内环两个尾部交叉形成新内环是网片疝成形术一个主要步骤李金斯坦无张力疝手术方法步骤第43页 结束手术结束手术在确保精索和神经不被压迫前提下，将浅表组织进行无张力缝合李金斯坦无张力疝手术方法步骤第44页 关闭腹外斜肌腱膜关闭腹外斜肌腱膜使用可吸收缝线缝合腹外斜肌腱膜切口间断缝合皮下组织李金斯坦无张力疝手术方法步骤第45页 皮肤缝合皮肤缝合皮内缝线缝合皮肤李金斯坦无张力疝手术方法步骤第46页 术后处理术后处理不论是采取开放式或腹腔镜下无张力疝成形术，术后疼痛都非常小，仅需口服1-4天中等强度镇痛药品开放式和腹腔镜下无张力疝成形术后疼痛无统计学差异这种修补术后复发率非常低(低于1%)。感染、血肿和积液等并发症发生率仅为1%这项手术最严重并发症为慢性神经痛和睾丸萎缩，但这些并发症仅占全部并发症1%疝成形术后恢复正常工作时间通常取决于患者能动性和社会经济原因通常情况下，依据患者职业不一样，患者恢复工作时间在2-14天内 李金斯坦无张力疝手术方法步骤第47页 Conclusion 结论结论Lichtenstein无张力疝成形术已经经过了大量评定，并赢得了世界上越来越多外科医生支持。现在在英国，最少70%外科医生都使用Lichtenstein无张力疝成形术。中国外科医生也接收并使用Lichtenstein无张力疝成形术。这种手术方式可在局麻下安全进行。这就使得病人在术后能够马上活动。另外，与腹腔镜手术相反，这一技术学习曲线很短，易于掌握Lichtenstein无张力疝成形术可适合用于全部腹股沟疝，包含斜疝、直疝、复发性疝及股疝这种疝成形术含有良好手术效果，而且手术效果与手术医生经验并无关联李金斯坦无张力疝手术方法步骤第48页 科学创造自由科学是第一生产力李金斯坦无张力疝手术方法步骤第49页