查对制度PDCA专题知识.pptx

查对制度落实查对制度落实PDCA急诊科急诊科 查对制度PDCA专题知识第1页问题背景问题背景 年07月03日在输液室护士甲在收药过程中将患者第三瓶药标签和第四瓶药标签贴错，摆放药品是一名见习生未查对就将药品摆放，护士乙在化第三瓶药时未仔细查对标签上 药名，将第三瓶药化在第四瓶液体里去，在换液体时，护士丙也未认真查对液体与输液单上液体，将化错液体给患者换上去。查对制度PDCA专题知识第2页存在问题 查对制度落实不到位查对制度PDCA专题知识第3页什么是查对制度？什么是查对制度？查对制度是确保病人安全，预防差错 事故发生一项主要办法。所以，护士在 工作中必须具备严厉认真态度，严格进 行三查七对，确保病人安全和护理工作 正常进行。查对制度PDCA专题知识第4页 查对制度分类：(一)医嘱查对制度(二)服药、注射、输液查对制度(三)输血查对制度(四)饮食查对制度查对制度PDCA专题知识第5页服药、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和使用方法。2.备药前要检验药品质量，注意有没有变质，针剂有没有裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3.备药后必须经第二人查对方可执行。配药时应注意配伍禁忌。查对制度PDCA专题知识第6页4.凡需做过敏试验药品，在试验前，应详细问询过敏史。结果应由执行者和复查者双署名。阴性者方可使用。5.各类皮试阴性在暂时医嘱上写上何种药品皮试阴性，并在注射单上、输液本上写上皮试阴性，如皮试阳性，应在床头挂醒目标识，暂时医嘱上写何药品用“红+”表示，并在门诊病历上写清何种药品阳性，每班交。6.发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，查对无误后方可执行。查对制度PDCA专题知识第7页 原因分析：原因分析：1、工作责任心不强，收药时贴上标签后未再次查对，化药及更换液体时未认真查对。2、见习生管理不到位，未及时发觉并阻止见 习生摆药。3、执行输液流程不到位，对流程落实到位 主要性认识不足。查对制度PDCA专题知识第8页 4、低年资护士工作经验缺乏，病人增加换液体时拥挤，在病人催促下未能保持镇静，简 化输液流程，造成差错发生。5、输液室未配置电子输液卡，造成手写差错是一个主要原因。查对制度PDCA专题知识第9页我们该怎么做呢？在工作中我们做到以下几点我相信就不会犯错了1.熟知步骤，重视细节；2.按章行事；3.做事善始善终；4.慎独性强。；查对制度PDCA专题知识第10页希望我们都能：培养团体精神，提倡在繁忙工作中：相互提醒相互监督相互填补查对制度PDCA专题知识第11页 这个案例是经典查对制度落实不到位引发，在今后工作中引认为戒，针对存在原因制订整改办法。查对制度PDCA专题知识第12页 P计划计划 1、组织全科护理人员针对这一事件进行原因分析，并学习相关法律法规和制度。2、开展警示教育，发生类似差错要吸收教训，引认为戒。3、对输液流程深入细化，每一步骤双人查对，详细到人。查对制度PDCA专题知识第13页 4、护士长深入落实见习生管理。5、与信息科沟通，争取院部支持，建立电子输液卡及PDA设备。6、与发生差错当事人进行单独沟通，正面引导，正确态度对待工作和差错事件，主动心态做好工作。7、针对这一事件科内制订对应奖罚办法。查对制度PDCA专题知识第14页 D实施实施 1、7月5日组织全科护理人员就这一事件进行原因分析。学习护士条例和查对制度，提升医疗护理安全意识，深入提升风险意识，从而提升工作责任心。2、7月5日开展警示教育。让当事人及其它全部组员从差错中得到警示，汲取教训，对重点人群开展警示教育，分析原因，及时整改，减轻不良后果。3、7月8日输液流程深入细化，各个步骤进行双人查对，发生差错进行登记统计，对未查对或发生差错按科内奖罚制度进行处罚。查对制度PDCA专题知识第15页 4、护士长加强对见习生管理，明确要求见 习生动眼不动手，任何护理人员不得叫见习生参加治疗和操作，并在白板上给与提醒。5、7月9日和信息科毛科长与沟通，尽可能配置电子输液卡和PDA设备，防止差错发生。查对制度PDCA专题知识第16页 6、7月10日与当事人单独沟通，调整护理人员主动心态，指导合理安排作息时间，减轻担心和焦虑，提升承受各种压力能力，在繁忙中保持镇静，忙而不乱。以主动乐观心态做好护理工作。7、制订奖惩办法：对于及时认真执行查对制度进行精神和物质表彰，对于不认真执行查对制度以致发生差错相关人员进行处罚。详细按科室制订相关奖惩细则进行。查对制度PDCA专题知识第17页 C 检验检验 经过整改到7月底都能认真执行输液流程，各 步骤做到双人查对，能及时发觉差错，一样差错未再发生在病人身上。查对制度PDCA专题知识第18页 A处理处理 1、继续保持整改后流程和奖罚制度实施。2、电子输液卡和PDA还未配置 3、再次信息科和院部沟通，争取得到支持。查对制度PDCA专题知识第19页查对制度PDCA专题知识第20页