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第八章第八章 :正常产褥正常产褥 (NORMAL PUERPERIUM)(NORMAL PUERPERIUM)正常产褥专题知识讲座1/372概概 念：念：从分娩结束至产妇全身各器官除乳腺外恢复从分娩结束至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或靠近正常未孕状态所需一段时期至正常或靠近正常未孕状态所需一段时期包含功效和形态，普通要求为包含功效和形态，普通要求为6 6周周心血管功效、心理功效恢复可能需要数月心血管功效、心理功效恢复可能需要数月 正常产褥专题知识讲座2/373产褥期母体改变产褥期母体改变(生殖系统改变生殖系统改变)：子宫改变子宫改变子宫改变子宫改变 子宫改变最大子宫改变最大子宫改变最大子宫改变最大 子宫复旧、内膜再生子宫复旧、内膜再生子宫复旧、内膜再生子宫复旧、内膜再生 子宫于产后子宫于产后子宫于产后子宫于产后6 6 6 6周恢复到孕前大小周恢复到孕前大小周恢复到孕前大小周恢复到孕前大小 阴道阴道阴道阴道 、外阴改变、外阴改变、外阴改变、外阴改变 阴道壁肌张力逐步恢复阴道壁肌张力逐步恢复阴道壁肌张力逐步恢复阴道壁肌张力逐步恢复 阴道腔逐步缩小阴道腔逐步缩小阴道腔逐步缩小阴道腔逐步缩小 会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，多在产后多在产后多在产后多在产后3 3 3 34 4 4 4日内愈合日内愈合日内愈合日内愈合 盆底组织改变盆底组织改变盆底组织改变盆底组织改变 产褥期内盆底肌可能恢复至靠近未产褥期内盆底肌可能恢复至靠近未产褥期内盆底肌可能恢复至靠近未产褥期内盆底肌可能恢复至靠近未 孕时状态孕时状态孕时状态孕时状态正常产褥专题知识讲座3/374 ，病 因 盆底损伤严重盆底损伤严重 过早参加重体力劳动过早参加重体力劳动 分娩次数多分娩次数多结 果 阴道壁脱垂阴道壁脱垂 子宫脱垂子宫脱垂正常产褥专题知识讲座4/375 宫颈改变：宫颈改变：未产妇未产妇未产妇未产妇 经产妇经产妇经产妇经产妇 正常产褥专题知识讲座5/376 产褥期母体改变产褥期母体改变(乳房改变乳房改变)乳汁乳汁乳汁乳汁产生产生产生产生低低低低E E E E高高高高PRLPRLPRLPRLE,P,E,P,E,P,E,P,hPLhPLhPLhPL胎盘胎盘娩出娩出乳房主要改变：乳房主要改变：乳房主要改变：乳房主要改变：泌乳泌乳乳汁乳汁乳汁乳汁分泌分泌分泌分泌垂体催乳素垂体催乳素垂体催乳素垂体催乳素脉冲式释放脉冲式释放脉冲式释放脉冲式释放下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑DA DA DA DA 催乳素抑制因催乳素抑制因催乳素抑制因催乳素抑制因子子子子 吸吮吸吮吸吮吸吮刺激刺激刺激刺激正常产褥专题知识讲座6/37产褥期母体改变产褥期母体改变(乳房改变乳房改变)吸吮吸吮吸吮吸吮 不停排空乳房不停排空乳房不停排空乳房不停排空乳房 适当休息适当休息适当休息适当休息有利于产生有利于产生足量乳汁足量乳汁 足够睡眠足够睡眠足够睡眠足够睡眠 营养丰富饮食营养丰富饮食营养丰富饮食营养丰富饮食 防止精神刺激防止精神刺激防止精神刺激防止精神刺激正常产褥专题知识讲座7/37对母亲益处促进宫缩、防出血哺乳闭经、推迟妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危险价廉、方便、降低劳动对新生儿益处提供营养、利于发育提升免疫、利于防病口腔运动、利于牙齿 促进心剪发育母乳喂养对母儿都有益母乳喂养对母儿都有益正常产褥专题知识讲座8/37产褥期母体改变产褥期母体改变(循环系统及血液改变循环系统及血液改变循环系统及血液改变循环系统及血液改变)产后产后产后产后72727272小时内，产妇循环血量小时内，产妇循环血量小时内，产妇循环血量小时内，产妇循环血量15%15%15%15%25%25%25%25%产后产后产后产后72727272小时需注意预防心衰发生小时需注意预防心衰发生小时需注意预防心衰发生小时需注意预防心衰发生 产褥早期高凝，产后产褥早期高凝，产后产褥早期高凝，产后产褥早期高凝，产后2 2 2 24 4 4 4周恢复周恢复周恢复周恢复 红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板 血沉血沉血沉血沉：产后：产后：产后：产后3 3 3 34 4 4 4周恢复正常周恢复正常周恢复正常周恢复正常正常产褥专题知识讲座9/37产褥期母体改变产褥期母体改变(消化系统改变消化系统改变)妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后后2 2周恢复周恢复胃液中盐酸少，产后胃液中盐酸少，产后1 12 2周恢复周恢复产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产后便秘产后便秘正常产褥专题知识讲座10/37产褥期母体改变产褥期母体改变(泌尿系统改变泌尿系统改变)分娩过程中分娩过程中分娩过程中分娩过程中膀胱受压膀胱受压膀胱受压膀胱受压粘膜水肿、充粘膜水肿、充粘膜水肿、充粘膜水肿、充血肌张力降低血肌张力降低血肌张力降低血肌张力降低尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留对膀胱内压敏对膀胱内压敏对膀胱内压敏对膀胱内压敏感性降低感性降低感性降低感性降低外阴切口外阴切口外阴切口外阴切口疼痛疼痛疼痛疼痛正常产褥专题知识讲座11/37产褥期母体改变产褥期母体改变(泌尿系统改变泌尿系统改变泌尿系统改变泌尿系统改变)产后一周尿量增多。产后一周尿量增多。妊娠期发生肾盂及输尿管扩张妊娠期发生肾盂及输尿管扩张2-82-8周恢复周恢复正常。正常。正常产褥专题知识讲座12/37产褥期母体改变产褥期母体改变(内分泌系统改变内分泌系统改变内分泌系统改变内分泌系统改变)不哺乳：不哺乳：产后产后6 61010周恢复排卵周恢复排卵月经复潮月经复潮哺乳：哺乳：产后产后4 46 6月恢复排卵月恢复排卵注意：产后注意：产后4242天开始避孕天开始避孕正常产褥专题知识讲座13/37产褥期临床表现产褥期临床表现主要包含以下几方面：主要包含以下几方面：生命体征（生命体征（T T、P P、R R、BPBP）子宫复旧子宫复旧产后宫缩痛产后宫缩痛恶露恶露褥汗褥汗正常产褥专题知识讲座14/37生命体征生命体征 T T 普通不普通不3838 泌乳热普通连续泌乳热普通连续4 41616小时小时 产乳最初产乳最初2424小时可有小时可有37.837.83939 P P 1 1周后降为孕前水平周后降为孕前水平 R R 由胸式呼吸变为胸腹式呼吸由胸式呼吸变为胸腹式呼吸 BPBP 正常产妇改变不大正常产妇改变不大 妊娠期高血压产妇血压于产后下降妊娠期高血压产妇血压于产后下降正常产褥专题知识讲座15/37子宫复旧子宫复旧胎盘娩出后：宫底在脐下一横指胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底在平脐产后第一日：宫底在平脐之后每日下降之后每日下降1 12cm2cm产后产后1010日降入骨盆腔，腹部摸不到日降入骨盆腔，腹部摸不到正常产褥专题知识讲座16/37产后宫缩痛产后宫缩痛产后产后1 12 2天出现天出现连续连续2 23 3天消失天消失多见于经产妇多见于经产妇哺乳时反射性加重哺乳时反射性加重 不需特殊用药不需特殊用药正常产褥专题知识讲座17/37恶恶 露露（LochiaLochia）产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露 血性恶露血性恶露 浆液恶露浆液恶露 白色恶露白色恶露连续时间连续时间 产后最初产后最初3 3日日 产后产后4 41414日日 产后产后1414日以后日以后颜色颜色 红色红色 淡红色淡红色 白色白色内容物内容物 大量血液、大量血液、少许血液、坏死蜕膜少许血液、坏死蜕膜 坏死退化蜕膜、表皮坏死退化蜕膜、表皮 少许胎膜、少许胎膜、宫颈粘液、细菌宫颈粘液、细菌 细胞大量白细胞和细菌等细胞大量白细胞和细菌等 坏死蜕膜坏死蜕膜 正常产褥专题知识讲座18/37产褥期处理产褥期处理产后产后2 2小时内：极易出现严重并发症，如产后小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察生命体征（生命体征（BPBP、P P等）等）子宫收缩及出血情况子宫收缩及出血情况 帮助产妇早接触，首次哺乳帮助产妇早接触，首次哺乳正常产褥专题知识讲座19/37产褥期处理产褥期处理饮食饮食自然分娩：产后自然分娩：产后1 1小时进流食或清淡饮食、半流小时进流食或清淡饮食、半流食食剖宫产后：剖宫产后：8 8小时后进全流食，次日半流食，排小时后进全流食，次日半流食，排气后进普通饮食气后进普通饮食注意营养、热量、水分注意营养、热量、水分排尿与排便排尿与排便排尿：产后排尿：产后4 4小时内排尿小时内排尿困难用热水熏洗外阴、肌注新斯明、留置导尿困难用热水熏洗外阴、肌注新斯明、留置导尿防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠正常产褥专题知识讲座20/37产褥期处理产褥期处理观察子宫、观察子宫、观察恶露观察恶露会阴处理会阴处理每日检验：会阴伤口有没有红肿，硬结及分每日检验：会阴伤口有没有红肿，硬结及分泌物泌物会阴擦洗会阴擦洗2 2次次会阴水肿时会阴水肿时50%50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷产后产后3 35 5日拆线，若伤口感染，应提前拆线日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药引流，定时换药观察情绪改变观察情绪改变正常产褥专题知识讲座21/37产褥期处理产褥期处理乳房护理乳房护理乳胀乳胀 哺乳前湿热敷，频繁哺乳、排空乳房哺乳前湿热敷，频繁哺乳、排空乳房催乳催乳退奶：最简单退奶方法是停顿哺乳退奶：最简单退奶方法是停顿哺乳 溴隐亭：有争议。溴隐亭：有争议。正常产褥专题知识讲座22/37产褥期保健产褥期保健注意饮食起居注意饮食起居适当活动及做产后健身操适当活动及做产后健身操计划生育指导，及时避孕计划生育指导，及时避孕产后访视（产后访视（3 3次产后访视）：次产后访视）：出院后出院后3 3日日产后产后1414日日产后产后2828日日正常产褥专题知识讲座23/37第二十三章第二十三章 产褥感染产褥感染 Puerperal InfectionPuerperal Infection正常产褥专题知识讲座24/37概概 述述产褥感染产褥感染(puerperal infection)(puerperal infection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引发指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引发局部或全身感染。局部或全身感染。发病率为发病率为6%6%。是造成孕产妇死亡四大原因之一。是造成孕产妇死亡四大原因之一。产褥病率（产褥病率（puerperal morbiditypuerperal morbidity）：）：是指分娩是指分娩2424小时以后小时以后1010日内，用口表每日测日内，用口表每日测量体温量体温4 4次，有次，有2 2次次38 38。造成产褥病率原因以产褥感染为主，也包含生造成产褥病率原因以产褥感染为主，也包含生殖道以外急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系殖道以外急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。统感染、血栓静脉炎等。正常产褥专题知识讲座25/37诱诱 因因产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病产科手术操作、产程延长、屡次阴道检验产科手术操作、产程延长、屡次阴道检验产前产后出血过多产前产后出血过多剖宫产较阴道分娩发生子宫炎相对多见剖宫产较阴道分娩发生子宫炎相对多见正常产褥专题知识讲座26/37病原体种类病原体种类孕期和产褥期以厌氧菌为主孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌：需氧性链球菌：-溶血性链球菌溶血性链球菌厌氧性革兰阳性球菌厌氧性革兰阳性球菌 ：消化链球菌消化链球菌 、消化球菌、消化球菌 大肠杆菌属大肠杆菌属 ：大肠杆菌、变形杆菌大肠杆菌、变形杆菌葡萄球菌：葡萄球菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 、表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌类杆菌属类杆菌属 :厌氧革兰阴性杆菌厌氧革兰阴性杆菌 厌氧芽孢梭菌：厌氧芽孢梭菌：产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 支原体和衣原体支原体和衣原体正常产褥专题知识讲座27/37感染路径感染路径内源性感染（更主要）：内源性感染（更主要）：正常孕妇生殖道或其它部位寄生病原体当机正常孕妇生殖道或其它部位寄生病原体当机体抵抗力降低时可致病。体抵抗力降低时可致病。外源性感染：外源性感染：由被污染衣物、用具、各种手术器械、物品由被污染衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。等均可造成感染。正常产褥专题知识讲座28/37病理及临床表现病理及临床表现急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时因为会阴部损伤或手术产而招致感分娩时因为会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引发盆腔结缔组织炎。发盆腔结缔组织炎。急性子宫内膜炎、子宫肌炎：急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫 肌肌炎。炎。正常产褥专题知识讲座29/37病理及临床表现病理及临床表现急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨冰冻骨盆盆”。急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿身中毒症状，肠粘连，脓肿 。正常产褥专题知识讲座30/37病理及临床表现病理及临床表现血栓性静脉炎血栓性静脉炎厌氧菌是常见致病菌厌氧菌是常见致病菌病变常为单侧性，患者产后病变常为单侧性，患者产后1 12 2周多见。周多见。下肢连续性疼痛，出现下肢连续性疼痛，出现“股白肿股白肿”。彩色超声多普勒可帮助诊疗。彩色超声多普勒可帮助诊疗。脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症正常产褥专题知识讲座31/37诊疗诊疗:详细问询病史及分娩经过：详细问询病史及分娩经过：排除引发产褥病率其它疾病。排除引发产褥病率其它疾病。全身及局部体检：全身及局部体检：仔仔细细检检验验腹腹部部、盆盆腔腔及及会会阴阴伤伤口口，确确定定感感染染部位和严重程度。部位和严重程度。正常产褥专题知识讲座32/37诊疗诊疗:辅助检验：辅助检验：B B型型超超声声、彩彩色色超超声声多多普普勒勒、CTCT、磁磁共共振振等等检检测测伎伎俩俩能能对对产产褥褥感感染染形形成成炎炎性性包包块块、脓脓肿肿以以及及静脉血栓作出定位及定性诊疗。血尿常规化验。静脉血栓作出定位及定性诊疗。血尿常规化验。检测血清检测血清C-C-反应蛋白，有利于早期诊疗感染。反应蛋白，有利于早期诊疗感染。确定病原体：确定病原体：病病原原体体培培养养，分分泌泌物物涂涂片片检检验验，病病原原体体抗抗原原和和特异抗体检验。特异抗体检验。正常产褥专题知识讲座33/37判别诊疗判别诊疗上呼吸道感染上呼吸道感染急性乳腺炎急性乳腺炎泌尿系统感染泌尿系统感染血栓静脉炎血栓静脉炎正常产褥专题知识讲座34/37治治 疗疗支持疗法：支持疗法：加加强强营营养养，增增强强抵抵抗抗力力，纠纠正正贫贫血血与与电电解解质质紊乱。紊乱。去去除除宫宫腔腔残残留留物物，脓脓肿肿切切开开引引流流，半半卧卧位位以以利利于引流。于引流。正常产褥专题知识讲座35/37治治 疗疗抗生素应用：抗生素应用：按按药药敏敏试试验验选选取取广广谱谱高高效效抗抗生生素素。中中毒毒症症状状严严重重者者，可可短短期期加加用用肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素，提提升机体应激能力。升机体应激能力。对血栓性静脉炎者：对血栓性静脉炎者：在在应应用用大大量量抗抗生生素素同同时时，加加用用肝肝素素，尿尿激激酶酶，用用药药期期间间监监测测凝凝血血功功效效。口口服服双双香香豆豆素素、阿阿司匹林等。司匹林等。也可用活血化瘀中药。也可用活血化瘀中药。正常产褥专题知识讲座36/37预预 防防加强孕期卫生宣传加强孕期卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症防止胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血防止胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血严格无菌操作，正确掌握手术产指征严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素产后严密观察，预防性应用抗生素正常产褥专题知识讲座37/37