氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择.pptx

氟喹诺酮类抗菌药品氟喹诺酮类抗菌药品合理选择合理选择药药剂剂科科 周周西西龙龙 年年 5 月月氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第1页喹诺酮类药品分代分分 代代代表药品代表结构代表结构各代作用特点各代作用特点第一代第一代（1962-19691962-1969）萘啶酸萘啶酸已被淘汰已被淘汰第二代第二代（1970-19791970-1979）吡哌酸吡哌酸对对G G-、部分、部分G G+和铜绿假单胞菌有和铜绿假单胞菌有效，血药浓度低，仅限于治疗肠效，血药浓度低，仅限于治疗肠道和尿路感染，已少用道和尿路感染，已少用第三代第三代（1980-19961980-1996）诺氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星在母核在母核6 6位上引入位上引入F F，并在侧链上，并在侧链上引入哌嗪环或甲基噁唑环，血药引入哌嗪环或甲基噁唑环，血药浓度增加，浓度增加，T T1/21/2较长。较长。对对G G-抗菌谱抗菌谱更广，更广，G G+作用增强，对衣原体、作用增强，对衣原体、支原体、军团菌有效、对厌氧菌支原体、军团菌有效、对厌氧菌无效无效第四代第四代（19971997至今）至今）莫西沙星、吉米沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星、克林沙星加替沙星、克林沙星保留了三代抗G-活性，对G+活性增强，对厌氧菌有效；对当前耐药最严重肺炎链球菌有非常好疗效呼吸道喹诺酮类药品氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第2页肠 杆 菌铜绿假单胞菌非经典菌革兰氏阳性菌厌氧菌泌 尿 道 感 染全 身 感 染喹诺酮类抗菌谱和适用范围氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第3页氟喹诺酮类药品作用机制 经过抑制以上任一个酶而使细胞生长受阻，最终造成细胞死亡。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第4页氟喹诺酮类药品药动学参数药药 名名口服剂量口服剂量（mgmg）T T1/21/2（h h）CmaxCmax（g/mlg/ml）生物利用生物利用度（度（%）消除路径诺氟沙星诺氟沙星4004003.53.55 51.51.58080非肾脏非肾脏环丙沙星环丙沙星5005003 35 52.42.47070肾脏肾脏氧氟沙星氧氟沙星4004005 57 72.92.99595肾脏肾脏左氧氟沙星左氧氟沙星5005005 57 75.75.79595肾脏肾脏洛美沙星洛美沙星4004008 82.82.89595肾脏肾脏加替沙星加替沙星4004008 83.43.49898肾脏肾脏莫西沙星莫西沙星4004009 910103.13.18585非肾脏非肾脏吉米沙星吉米沙星3203208 81.61.67070肾脏或非肾脏肾脏或非肾脏氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第5页氟喹诺酮类药品作用特点 繁殖期杀菌剂 抗菌谱广，抗菌活性强 吸收快速完全，体内分布广，组织渗透力高 血浆T1/2较长，给药方便 与其它类抗菌药品间无交叉耐药 临床应用广泛氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第6页氟喹诺酮类药品适应症 泌尿生殖系统感染 呼吸系统感染 伤寒、副伤寒（二线治疗）肠道感染 腹腔、胆道、盆腔感染 皮肤软组织感染氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第7页氟喹诺酮类耐药机制基因突变引发细菌DNA螺旋酶A亚基变异低浓度耐药产生保护药品靶点蛋白质细菌细胞膜孔蛋白通道改变细菌体内药品泵出作用被激活，将抗菌药排出菌体外多重耐药主要原因氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第8页氟喹诺酮类耐药性时时 间间医院数医院数环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星-59.6%59.6%51.5%51.5%39.6%39.6%-2020家家64.9%64.9%56.7%56.7%55.7%55.7%-8484家家71.3%*71.3%*67.2%*67.2%*卫生部全国细菌耐药监测网对大肠埃希菌耐药率监测：*个别省市对环丙沙星耐药率高于80%，*对左氧氟沙星耐药率靠近80%。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第9页氟喹诺酮类耐药调查年4月30日，WHO依据114个国家数据，首次汇报了全球抗菌药耐药情况。汇报显示，氟喹诺酮类对于治疗大肠杆菌引发尿路感染耐药程度很高，发生率非常广泛。当前，世界上许多国家，该治疗对半数以上患者无效。另沙门菌属和志贺菌属均对喹诺酮类耐药。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第10页氟喹诺酮类药品 诺 氟 沙 星是第三代第一个含氟喹诺酮类药品。抗菌谱广，作用强，对G-有较强活性，对金葡菌有效。口服吸收快速，血药浓度低，组织分布广浓度高，以肾脏和前列腺药品浓度最高。在体内不被代谢，原型自尿排出，尿中浓度极高，T1/2短3.5小时。临床主用于肠道和泌尿生殖道敏感菌感染。宜空腹服用，同时多饮水，防止产生结晶尿。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第11页氟喹诺酮类药品 环 丙 沙 星抗菌谱与诺氟沙星相同，对G-杆菌活性最强，对肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、耐药金葡菌等抗菌活性优于其它同类药品及头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素。口服生物利用度较低，有肝脏首过效应。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第12页氟喹诺酮类药品 环 丙 沙 星广泛分布于许多组织或体液中并达有效治疗浓度，以胆汁中药品浓度最高；有脑膜炎症时也可进入脑脊液。适合用于敏感菌所致泌尿生殖系统、呼吸道、胃肠道、骨关节及皮肤软组织感染。伤寒、抗TB二线治疗药品。可与食物同服，但抗酸药抑制本品吸收，应防止同服。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第13页氟喹诺酮类药品 左 氧 氟 沙 星抗菌活性是氧氟沙星2倍，对葡萄球菌和链球菌作用比环丙沙星强24。对G+和G-有较强抗菌作用，对厌氧菌和肠球菌作用较差。口服吸收快且全方面，分布广，在肺、痰液、骨、耳鼻喉、前列腺、尿液中均可达有效浓度。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第14页氟喹诺酮类药品 左 氧 氟 沙 星等量本品口服或静注后药时曲线相同，可相互转换。抗菌谱同氧氟沙星，但不良反应远低于氧氟沙星。敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖系统、消化道、胆道、骨、关节、盆腔、耳鼻喉等部位感染。2ml或5ml小容量注射剂中含有助溶剂可能带来安全风险，慎用。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第15页氟喹诺酮类药品感感 染染 类类 型型每每24h24h剂量剂量（mgmg）疗程（天）疗程（天）医院内肺炎医院内肺炎7507507 71414小区取得性肺炎500/750500/7507 714/514/5急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎750/500750/5005/105/101414慢性支气管炎急性细菌性加重5005007 7复杂性皮肤及皮肤软组织感染（复杂性皮肤及皮肤软组织感染（cSSSIcSSSI）7507507 71414非复杂性皮肤及皮肤软组织感染（非复杂性皮肤及皮肤软组织感染（uSSSIuSSSI）5005007 71010慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎5005002828复杂性尿路感染（复杂性尿路感染（cUTIcUTI）或急性肾盂肾炎）或急性肾盂肾炎（APAP）750/250750/2505/105/10非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染2502503 3 左 氧 氟 沙 星 肾功效正常成年患者用药剂量 （肌酐去除率50ml/min）氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第16页氟喹诺酮类药品肾肾功效正常功效正常患者每患者每24h剂剂量量肾肾功效不全患者用功效不全患者用药剂药剂量量肌酐去除率2049ml/min肌酐去除率1019ml/min血液透析或连续性非卧床腹膜透析（CAPD）750mg750mg每每4848小时小时750mg750mg第一次给药750mg，今后每48小时500mg第一次给药750mg，今后每48小时500mg500mg500mg首剂500mg，今后每二十四小时250mg第一次给药750mg，今后每48小时250mg第一次给药750mg，今后每48小时500mg250mg250mg无需剂量调整无需剂量调整每每4848小时小时250mg250mg。对。对于单纯性于单纯性UTIUTI治疗，治疗，无须调整剂量无须调整剂量无剂量调整信息无剂量调整信息左 氧 氟 沙 星 肾功效正常成年患者用药剂量 （肌酐去除率50ml/min）氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第17页氟喹诺酮类药品相互作用与青霉素类适用对金黄色葡萄球菌有协同抗菌作用与氨基糖苷类适用对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌有协同抗菌作用与茶碱类适用，可能使茶碱去除降低，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第18页氟喹诺酮类药品相互作用防止与抗凝药、含铝、镁等金属离子制剂，各种维生素，咖啡因适用与氯霉素、利福平、呋喃妥因等药品有拮抗作用与抗酸药适用，易抑制本类药品吸收，应防止同服氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第19页 胃肠道反应 周围神经病变 中枢神经系统损害 皮肤及光敏毒性 关节病变 肌腱炎和肌腱断裂 心血管毒性 血糖紊乱 全身性损害 血液系统毒性 肝、肾毒性 重症肌无力加重氟喹诺酮类不良反应氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第20页氟喹诺酮类不良反应周围神经病变（可能不可逆性）症状:疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和/或虚弱或其它感觉方面改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等。提议：患者出现周围神经病变症状时，停用氟喹诺酮，替换为其它非氟喹诺酮类抗菌药品。发觉：有些患者停用氟喹诺酮类药品后，周围神经病变症状仍可连续一年之久。FDA研究发觉1例致残性周围神经病变和氟喹诺酮类药品有连续相关性。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第21页氟喹诺酮类不良反应中枢神经系统损害（824%）症状：头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系外反应、幻觉等，严重者出现癫痫大发作、精神分裂样反应、意识障碍等。提议：出现以上症状时，应马上停药，并采取 适当治疗。有严重脑动脉硬化、癫痫等CNS疾病或肾功效不全患者，应慎用这类药品。发觉：不一样喹诺酮类药品中，芦氟沙星和氧氟沙星神经/精神系统不良反应组成比相对较高。喹诺酮类因神经系统损害造成患者死亡或出现后遗症病例汇报较少。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第22页氟喹诺酮类不良反应皮肤及光敏毒性 症状：剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性皮疹、皮疹、瘙痒及光敏性皮炎（晒伤、红斑、渗出、水泡、水肿）等。提议：使用氟喹诺酮类药品时（包含使用后数日内），应防止接触日光及紫外光，可使用防晒霜、穿戴遮光衣物预防。过敏体质及高龄患者、肝肾功效不全患者应慎用或降低用量。发觉：光敏反应是氟喹诺酮类药品类反应，与氟喹诺酮类化学结构相关。以司帕沙星最为突出，在司帕沙星严重病例中，皮肤及其附件损害组成比高达50%以上，其它喹诺酮类组成比在7%至23%之间。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第23页氟喹诺酮类不良反应肌腱炎和肌腱断裂 症状：腱疼痛、肿胀、炎症或肌腱断裂等 提议：出现以上症状应停药，并提议患者马上休息或就诊。发觉：发生部位包含肩、手、二头肌、拇指和其它部位肌腱。合并使用糖皮质激素，60岁以上老人，运动员或接收肾、心和肺移植者为高发人群。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第24页氟喹诺酮类不良反应血糖紊乱 症状：恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥等低血糖反应。提议：对糖尿病患者应亲密监测血糖改变情况；如发生低血糖时，马上停药并采取适当治疗办法。发觉：年8月，研究分析了台湾78433例接收过抗生素治疗糖尿病患者病历资料，对比在服用氟喹诺酮类或大环内酯类药品30天内因为低血糖症和高血糖症在急诊就诊或住院风险。研究表明，与使用大环内酯类药品相比，使用氟喹诺酮类药品糖尿病患者出现低血糖症和高血糖症百分比更高。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第25页氟喹诺酮类不良反应全身性损害 症状：发烧、寒战、多汗、乏力、水肿、瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等，主要表现为过敏样反应和过敏性休克。提议：问询患者药品过敏史；如首次出现皮疹或其它过敏反应症状应马上停药，严重者可使用肾上腺素，或吸氧、静脉补液、使用抗组胺剂、皮质类固醇等治疗。发觉：过敏样反应和过敏性休克，占全身性损害70%以上。不一样喹诺酮类药品过敏性休克病例占该药品总病例数百分比略有差异，但均在1%以下。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第26页氟喹诺酮类不良反应肾损害 症状：尿频、少尿、结晶尿、尿液混浊、蛋白尿、面部水肿、肾炎，严重者出现肾功效衰竭。提议：在服药期间应多饮水，稀释尿液，每日进水量应在1200 ml以上，防止与有尿碱化作用药品（如碳酸氢钠、碳酸钙、制酸药、枸橼酸盐）同时使用。发觉：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、罗氟沙星血尿汇报较多，帕珠沙星肾功效衰竭病例所占百分比相对较高。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第27页氟喹诺酮类不良反应重症肌无力加重 症状：氟喹诺酮类药品含有神经肌肉阻滞活性，可使重症肌无力患者肌无力症状加重。甚至可造成部分重症肌无力患者死亡或需辅助呼吸。提议：已知有重症肌无力病史患者应防止使用氟喹诺酮类抗生素。发觉：至年3月1日，美国FDA不良事件上报系统共确定了37例重症肌无力发作和氟喹诺酮类药品使用相关。我国药品不良反应病例汇报数据库中有4例氟喹诺酮类药品引发“重症肌无力”汇报。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第28页氟喹诺酮类不合理用药超适用人群给药 病例：患者，男，12岁，因“腹泻”入院，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g（100ml）。用药10分钟后患儿即出现发音困难、呼吸困难等症状，马上停药，并给予肌注马来酸氯苯那敏注射液4mg，雾化吸入肾上腺素等办法，20分钟后症状逐步缓解，40分钟后症状消失。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第29页氟喹诺酮类不合理用药 超适用人群给药 解析：氟喹诺酮类药品说明书中明确提醒18岁以下患者禁用。抗菌药品临床应用指导标准喹诺酮类抗菌药品注意事项中提醒“18岁以下未成年患者防止使用本类药品。”但国家药品不良反应监测数据库中，仍有18岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂病例汇报。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第30页氟喹诺酮类不合理用药 存在相互作用不合理用药 病例：患者，男，80岁。因“慢性阻塞性肺病、型糖尿病、高血压、慢性肾功效不全、结肠癌术后”入院。查体：T:36.9，BP:140/90mmHg，P:110次/分，R:27次/分，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可及干湿罗音。入院后予氨溴索、左氧氟沙星、奥美拉唑、多索茶碱等治疗。用药第2天在静脉滴注0.5%左氧氟沙星注射液100ml时，患者出现胸闷，咳嗽、气促加剧，查体：两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。即停用该组液体，予地塞米松注射液5mg 静推，约10分钟后缓解。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第31页氟喹诺酮类不合理用药 存在相互作用不合理用药 氟喹诺酮类说明书提醒氟喹诺酮应防止与茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测茶碱血药浓度以调整其剂量。但国家药品不良反应监测数据库中，有3例与茶碱类注射剂适用病例汇报，而且未监测血药浓度、调整剂量。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第32页氟喹诺酮类不合理用药 存在相互作用不合理用药 病例：患者，女，46岁，患者因“腹泻2次伴轻度头痛”就诊，诊疗为“胃肠炎”。给予静脉滴注0.9%氯化钠+盐酸左氧氟沙星注射液0.2g+山茛菪碱注射液 7mg治疗，结束后1小时左右患者全身皮肤瘙痒，并出现风团样皮疹，恶心、呕吐胃内容物2次，胸闷、心悸，继而神志不清、口唇及四肢末端发绀、出汗，血压不升，诊疗为过敏性休克，收入院给予抗过敏治疗后好转。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第33页氟喹诺酮类不合理用药存在相互作用不合理用药 解析：左氧氟沙星注射剂说明书提醒左氧氟沙星注射剂不宜与其它药品同瓶混合静脉滴注，或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注。但国家药品不良反应监测数据库中有左氧氟沙星注射剂与其它药品同瓶混合静脉滴注病例汇报。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第34页氟喹诺酮类不合理用药 禁忌症用药 病例：患者，女，55岁，既往有左氧氟沙星过敏史。因“混合痔”入院，给予静脉滴注氯化钠注射液250ml+左氧氟沙星注射液0.4g，约10分钟（滴入约30ml）后，患者自觉发冷，心电监护仪显示：体温37.5度，血压86/54mmHg，心率64次/分，马上停药，换用复方氯化钠注射液快速滴入，约10分钟后，发冷消失，血压恢复正常。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第35页氟喹诺酮类不合理用药 禁忌症用药 解析：说明书【禁忌】中明确指出对喹诺酮类药品过敏者禁用，但国家药品不良反应监测数据库中，有喹诺酮类药品过敏患者使用了左氧氟沙星注射剂病例汇报。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第36页氟喹诺酮类不合理用药 不符合特殊病理、生理情况下用药标准 病例：患者，女，68岁，既往有癫痫病史，长久服用德巴金缓释片，近10个月无发作。此次因“肺部感染”给予左氧氟沙星注射液0.5g，静脉滴注，Qd，第5天晚上癫痫发作，连续5-6个小时，送至医院抢救后脱险。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第37页氟喹诺酮类不合理用药 不符合特殊病理、生理情况下用药标准 解析：抗菌药品临床应用指导标准指出：喹诺酮类抗菌药偶可引发抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应，在肾功效减退或有中枢神经系统基础疾病患者中易发生，所以本类药品不宜用于有癫痫或其它中枢神经系统基础疾病患者。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第38页氟喹诺酮类不合理用药 超适应症用药 病例1：患者，女，82岁，44千克，因“病毒性感冒”就诊，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠0.4g，注射约20分钟后，出现恶心呕吐、胸闷、呼吸困难、神清。马上停用左氧氟沙星，并输氧，肌注胃复安10毫克，静脉滴注10%葡萄糖250毫升后逐步好转。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第39页氟喹诺酮类不合理用药 超适应症用药 病例2：患者，男，68岁，因“带状疱疹”就诊，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml Qd治疗，首次静滴约20ml时，患者出现呼吸困难，继而出现手足抽搐。马上停药，给氧、异丙嗪针、地塞米松注射液等抗过敏治疗。症状逐步缓解，生命体征稳定。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第40页氟喹诺酮类不合理用药 超适应症用药 解析：说明书中明确说明本品适合用于敏感细菌所引发中、重度感染；抗菌药品临床应用指导标准也指出：通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第41页氟喹诺酮类不合理用药 给药剂量不合理 病例：患者，男，98岁，54千克，因“慢性阻塞性肺疾病”来诊，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液0.6g Qd，用药5天后患者出现烦躁不安、语无伦次等症状,采取停药、口服奋乃静等对症治疗后症状消失。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第42页氟喹诺酮类不合理用药 给药剂量不合理 解析：抗菌药品临床应用指导标准中指出肾功效减退患者应用本类药品时，需依据肾功效减退程度减量用药。说明书中【老年患者用药】也提醒本品主要经肾脏排泄，因高龄患者大多肾功效低下，可能会出现连续高血药浓度，应注意用药剂量并慎重给药。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第43页 合理用药提议首先，应详细问询患者既往病史和药品过敏史，对过敏体质或者有药品过敏史患者慎用或禁用该类药品。医生应熟悉掌握药品适应症，详细了解药品使用方法用量、禁忌症、注意事项、不良反应、药品相互作用、特殊人群用药等信息，合理使用喹诺酮类药品。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第44页合理用药提议对中枢神经系统功效失调患者慎用该类药品。对肾功效障碍患者、老年患者应注意调整给药剂量。对未成年患者、妊娠及哺乳期妇女防止使用本类药品。同时应将药品风险及使用该类药品应注意问题（如多饮水、防止日晒）清楚地传递给患者，确保用药安全。氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第45页氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择第46页