泌尿系损伤医疗.pptx

泌尿系损伤泌尿系损伤泌尿系损伤医疗第1页 学习目标掌握肾脏、输尿管损伤、尿道损伤、掌握肾脏、输尿管损伤、尿道损伤、膀胱损伤常见病因膀胱损伤常见病因掌握肾脏、尿道损伤主要临床表现掌握肾脏、尿道损伤主要临床表现掌握肾脏损伤基本诊疗标准掌握肾脏损伤基本诊疗标准泌尿系损伤医疗第2页泌尿男性生殖系损伤概论泌尿男性生殖系损伤概论q泌尿男性生殖系损伤发生频率:男性尿道 肾 膀胱 输尿管及生殖系q战时以肾损伤最为常见泌尿系损伤医疗第3页q泌尿男性生殖系损伤特点:解剖位置隐蔽 注意合并伤 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏泌尿系损伤医疗第4页泌尿系损伤医疗第5页 肾损伤肾损伤泌尿系损伤医疗第6页q位置:前面-后腹膜和腹腔脏器后面-腰大肌,腰方肌和胸廓外侧-10-12肋骨内侧-脊柱q肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜)q肾血流量丰富,占心排除量1/4泌尿系损伤医疗第7页病因病因闭合性损伤：闭合性损伤：引发引发80肾损伤。肾损伤。开放性损伤：开放性损伤：常有合并伤。常有合并伤。医源性损伤医源性损伤：肾穿刺、腔内泌尿检验和治疗。肾穿刺、腔内泌尿检验和治疗。泌尿系损伤医疗第8页泌尿系损伤医疗第9页出血尿外渗泌尿系损伤医疗第10页临床表现出血休克、血尿、腰腹部肿块出血休克、血尿、腰腹部肿块尿外渗疼痛、发烧尿外渗疼痛、发烧泌尿系损伤医疗第11页临床表现临床表现休克：休克：失血性、创伤性休克。失血性、创伤性休克。血尿：血尿：肾盂粘膜破裂时血尿显著。肾蒂肾盂粘膜破裂时血尿显著。肾蒂损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正比。比。疼痛：疼痛：腰腹部肿块腰腹部肿块发烧发烧泌尿系损伤医疗第12页影像学检验影像学检验B B超检验：超检验：简单、方便。简单、方便。CTCT：可显示肾损伤程度及有没有尿外可显示肾损伤程度及有没有尿外渗，了解有没有其它脏器损伤。渗，了解有没有其它脏器损伤。IVUIVU：了解肾损伤程度，有没有尿外渗了解肾损伤程度，有没有尿外渗及对侧肾功效情况。及对侧肾功效情况。动脉造影（动脉造影（DSADSA）：）：用于肾蒂损伤不用于肾蒂损伤不能确诊者。能确诊者。泌尿系损伤医疗第13页泌尿系损伤医疗第14页肾包膜下血肿肾包膜下血肿泌尿系损伤医疗第15页泌尿系损伤医疗第16页诊疗诊疗病史：病史：腹部、背部、下胸及对冲腹部、背部、下胸及对冲伤外伤史。伤外伤史。体格检验：体格检验：有休克、腹部肿块。有休克、腹部肿块。尿常规：尿常规：血尿。血尿。影象学检验影象学检验 泌尿系损伤医疗第17页治疗治疗紧急治疗：紧急治疗：首先处理危及生命首先处理危及生命合并伤、抗休克治疗。合并伤、抗休克治疗。保守治疗。保守治疗。手术治疗。手术治疗。泌尿系损伤医疗第18页保守治疗保守治疗绝对卧床绝对卧床休息休息24周。周。亲密观察生命体征、腹部肿块、血尿亲密观察生命体征、腹部肿块、血尿颜色、血色素。颜色、血色素。补充血容量补充血容量、热量、水电解质。、热量、水电解质。抗生素抗生素。止血止血药、药、止痛止痛剂。剂。泌尿系损伤医疗第19页手术治疗指征手术治疗指征开放性损伤；开放性损伤；闭合性损伤闭合性损伤 出现以下情况：出现以下情况：活动性出血；活动性出血；肾血管损伤；肾血管损伤；严重肾裂伤；多发性肾裂伤；严重肾裂伤；多发性肾裂伤；有尿外渗；有尿外渗；有合并伤。有合并伤。泌尿系损伤医疗第20页保守治疗时出现：1.抗休克后未见好转2.血尿逐步加重，血红蛋白继续下降3.腰腹部增大，局部症状显著4.疑有腹腔内脏器损伤应马上手术探查泌尿系损伤医疗第21页肾修补、下极切除术肾修补、下极切除术泌尿系损伤医疗第22页第二节第二节 输尿管损伤输尿管损伤泌尿系损伤医疗第23页病因病因开放性手术损伤：开放性手术损伤：妇科手术、腹部外科手术时误伤。妇科手术、腹部外科手术时误伤。腔内器械损伤：腔内器械损伤：输尿管镜检验及碎石时损伤。输尿管镜检验及碎石时损伤。外伤：外伤：少见。少见。泌尿系损伤医疗第24页病理病理挫伤、粘膜撕脱：挫伤、粘膜撕脱：输尿管狭窄。输尿管狭窄。穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死：穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死：尿外渗。尿外渗。钳夹、结扎：钳夹、结扎：梗阻。梗阻。泌尿系损伤医疗第25页临床表现临床表现血尿：血尿：输尿管完全断离或结扎可无血尿。输尿管完全断离或结扎可无血尿。尿外渗：尿外渗：引发疼痛、包块。引发疼痛、包块。尿瘘尿瘘梗阻症状：梗阻症状：腰痛，发烧。孤立肾或双侧腰痛，发烧。孤立肾或双侧输尿管经扎，可发生无尿。输尿管经扎，可发生无尿。泌尿系损伤医疗第26页诊诊 断断术后无尿：术后无尿：肾功效正常，术后突然肾功效正常，术后突然 无尿。无尿。IVUIVU：显示尿外渗，输尿管梗阻和狭窄。显示尿外渗，输尿管梗阻和狭窄。RPGRPG：显示输尿管损伤部位。显示输尿管损伤部位。CTCT和和B B超：超：显示尿外渗用输尿管梗阻显示尿外渗用输尿管梗阻 和狭窄引积水。和狭窄引积水。泌尿系损伤医疗第27页泌尿系损伤医疗第28页泌尿系损伤医疗第29页治疗治疗钳夹伤或小穿孔：钳夹伤或小穿孔：双双J管内引流或肾穿管内引流或肾穿刺造瘘。刺造瘘。输尿管被误扎：输尿管被误扎：切断后再吻合，置内切断后再吻合，置内引流。引流。泌尿系损伤医疗第30页输尿管断离、部分缺损者：输尿管断离、部分缺损者：上段输尿管：上段输尿管：尽可能无张力对端吻合，必要时尽可能无张力对端吻合，必要时游离肾脏下移，或行自体肾移植术。游离肾脏下移，或行自体肾移植术。中下段输尿管：中下段输尿管：行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣输尿管下段成形术或自体肾移植术。输尿管下段成形术或自体肾移植术。泌尿系损伤医疗第31页晚期并发症处理晚期并发症处理输尿管狭窄：输尿管狭窄：扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭窄段剖开置管术。窄段剖开置管术。尿瘘：尿瘘：应在伤后应在伤后3个月行修复术。必要时个月行修复术。必要时行患侧肾切除术。行患侧肾切除术。暂时不能处理者，先行肾造瘘术。暂时不能处理者，先行肾造瘘术。泌尿系损伤医疗第32页第三节第三节 膀胱损伤膀胱损伤泌尿系损伤医疗第33页病病 因因开放性损伤：开放性损伤：常有合并伤。常有合并伤。闭合性损伤：闭合性损伤：多在膀胱充满时下腹部受高压或骨多在膀胱充满时下腹部受高压或骨折片刺伤。折片刺伤。医源性损伤：医源性损伤：膀胱镜检验及治疗，下腹部手术，膀胱镜检验及治疗，下腹部手术，妇科手术，产科损伤。妇科手术，产科损伤。泌尿系损伤医疗第34页病病 理理挫伤：挫伤：膀胱壁完整，无尿渗。膀胱壁完整，无尿渗。膀胱破裂：膀胱破裂：1 1、腹膜外型：、腹膜外型：多在膀胱空虚时膀胱前壁损多在膀胱空虚时膀胱前壁损伤，腹膜完整，尿外渗至膀胱周围、耻骨后、伤，腹膜完整，尿外渗至膀胱周围、耻骨后、腹膜后。腹膜后。(骨折骨折)2 2、腹膜内型：、腹膜内型：多在膀胱充满时受压引发膀多在膀胱充满时受压引发膀胱后壁或顶部破裂。引发腹膜炎。胱后壁或顶部破裂。引发腹膜炎。自发性破裂自发性破裂(结核结核)泌尿系损伤医疗第35页膀胱破裂尿外渗膀胱破裂尿外渗腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张力高。泌尿系损伤医疗第36页诊诊 断断病史和体检：病史和体检：腹痛腹痛：腹膜内型腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。并有移动性浊音。腹膜外型腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张力高。腹壁张力高。血尿、排尿困难和休克血尿、排尿困难和休克：尿瘘尿瘘：开放性损伤伤口与膀胱相通者。：开放性损伤伤口与膀胱相通者。泌尿系损伤医疗第37页导尿试验：导尿试验：液体进出量差异较大时提醒有膀胱破裂。液体进出量差异较大时提醒有膀胱破裂。膀胱造影：膀胱造影：有尿外渗。有尿外渗。泌尿系损伤医疗第38页治治 疗疗膀胱挫伤：膀胱挫伤：导尿管引流或耻骨上造瘘。导尿管引流或耻骨上造瘘。膀胱破裂：膀胱破裂：尽早手术修补。尽早手术修补。手术标准：尿流改道、闭合裂口、手术标准：尿流改道、闭合裂口、充分引流。充分引流。泌尿系损伤医疗第39页第四节第四节 尿道损伤尿道损伤泌尿系损伤医疗第40页男性尿道解剖男性尿道解剖泌尿系损伤医疗第41页男性前尿道损伤男性前尿道损伤泌尿系损伤医疗第42页泌尿系损伤医疗第43页病病 因因尿道骑跨伤尿道骑跨伤：前尿道损伤最常见原因，损伤尿道前尿道损伤最常见原因，损伤尿道球部。球部。医源性损伤：医源性损伤：尿道扩张、导尿等。尿道扩张、导尿等。开放性损伤：开放性损伤：狗咬伤，锐器伤，火器伤等。狗咬伤，锐器伤，火器伤等。泌尿系损伤医疗第44页病病 理理尿道挫伤；尿道挫伤；尿道部分断裂；尿道部分断裂；尿道完全断裂。尿道完全断裂。泌尿系损伤医疗第45页临床表现临床表现v排尿症状：排尿症状：尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排 尿困难。尿困难。v疼痛疼痛 受伤部位疼痛，放射痛，排尿时受伤部位疼痛，放射痛，排尿时 加重。加重。泌尿系损伤医疗第46页下腹肌担心下腹肌担心下腹肌担心下腹肌担心耻骨上浊音耻骨上浊音耻骨上浊音耻骨上浊音(血肿血肿血肿血肿)会阴血肿会阴血肿会阴血肿会阴血肿肛门血肿肛门血肿肛门血肿肛门血肿(提肛肌撕裂提肛肌撕裂提肛肌撕裂提肛肌撕裂)泌尿系损伤医疗第47页v尿外渗尿外渗球部断裂：球部断裂：沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅筋膜包绕会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、筋膜包绕会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、下腹壁肿胀。下腹壁肿胀。阴茎部断裂：阴茎部断裂：如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断裂相同。裂相同。泌尿系损伤医疗第48页前尿道损伤尿外渗示意图前尿道损伤尿外渗示意图泌尿系损伤医疗第49页诊诊 断断病史、症状与体检：病史、症状与体检：骑跨伤或尿道操作史；骑跨伤或尿道操作史；尿道出血，疼痛、排尿困难；尿道出血，疼痛、排尿困难；局部有血肿及尿外渗。局部有血肿及尿外渗。诊疗性导尿：诊疗性导尿：在受伤处受阻。在受伤处受阻。尿道造影尿道造影 泌尿系损伤医疗第50页泌尿系损伤医疗第51页治治 疗疗抢救：抢救：压迫止血，抗休克，病情重，造瘘。压迫止血，抗休克，病情重，造瘘。尿道挫伤及轻度裂伤：尿道挫伤及轻度裂伤：药品治疗和药品治疗和/或导尿管引流或导尿管引流710天。天。尿道部分断裂：尿道部分断裂：导尿成功，留置导尿成功，留置1-2周；导尿失败，行尿周；导尿失败，行尿道修补术道修补术尿道完全断裂：尿道完全断裂：经会阴尿道修补或断端吻合术经会阴尿道修补或断端吻合术泌尿系损伤医疗第52页治治 疗疗经会阴尿道修补、吻合经会阴尿道修补、吻合 恢复尿道连续性；恢复尿道连续性；去除血肿；去除血肿；充分引流尿外渗。充分引流尿外渗。泌尿系损伤医疗第53页主要并发症主要并发症尿道狭窄尿道狭窄 尿道内切开术，定时行尿道扩张术或尿尿道内切开术，定时行尿道扩张术或尿道吻合术。道吻合术。泌尿系损伤医疗第54页男性后尿道损伤男性后尿道损伤骨盆骨折合并后尿道损伤发生率骨盆骨折合并后尿道损伤发生率1.625%（M9.9%）骨盆骨折类型：骨盆骨折类型：稳定性：稳定性：3处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。不稳定性：不稳定性：4处坐耻支骨折，骨盆环前后弓骨折处坐耻支骨折，骨盆环前后弓骨折泌尿系损伤医疗第55页 四支骨折四支骨折 Malgaigne 骨折骨折 泌尿系损伤医疗第56页后尿道损伤机制后尿道损伤机制尿生殖膈是由位于盆尿生殖膈是由位于盆底肌肉和筋膜组成，底肌肉和筋膜组成，膜部尿道穿过尿生殖膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折后发膈，当骨盆骨折后发生移位，尿生殖膈同生移位，尿生殖膈同时移位，产生剪切样时移位，产生剪切样暴力，造成尿道损伤。暴力，造成尿道损伤。膜部尿道为易断裂部位泌尿系损伤医疗第57页尿道球部、膜部交界尿道球部、膜部交界泌尿系损伤医疗第58页临床表现临床表现v休克休克 骨盆骨折致伤暴力较重，出骨盆骨折致伤暴力较重，出 血多轻易造成出血性休克。血多轻易造成出血性休克。v疼痛疼痛 下腹部压痛，肌担心。下腹部压痛，肌担心。v排尿困难，尿潴留，尿道口流血等排尿困难，尿潴留，尿道口流血等v血肿和尿外渗血肿和尿外渗泌尿系损伤医疗第59页后尿道损伤尿外渗示意图后尿道损伤尿外渗示意图泌尿系损伤医疗第60页诊疗诊疗 外伤史及临床表现：外伤史及临床表现：受伤后不能排尿，尿道流血受伤后不能排尿，尿道流血，尿道出血尿道出血与伤情不一定成正百分比与伤情不一定成正百分比；合并骨盆骨折：合并骨盆骨折：骨盆挤压、分离试验阳性，提醒不稳定骨盆挤压、分离试验阳性，提醒不稳定骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提醒骨盆骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提醒骨盆环移位。环移位。X-RAY确诊。确诊。泌尿系损伤医疗第61页直肠指诊：直肠指诊：前列腺浮于高位。前列腺浮于高位。前列腺浮于高位。前列腺浮于高位。泌尿系损伤医疗第62页逆行尿逆行尿道造影：道造影：显示断裂及显示断裂及外渗部位。外渗部位。泌尿系损伤医疗第63页治疗标准治疗标准全身治疗：全身治疗：防治休克防治休克 防治感染防治感染 治疗合并伤治疗合并伤局部治疗：局部治疗：恢复尿道连续性恢复尿道连续性 引流膀胱尿液引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗泌尿系损伤医疗第64页耻骨上膀胱造瘘，延期处理损伤尿道。耻骨上膀胱造瘘，延期处理损伤尿道。尿道会师术。尿道会师术。新术式：新术式：手术方式手术方式v经膀胱内窥镜方法早期手术；经膀胱内窥镜方法早期手术；v用带磁头用带磁头16F同轴导尿管在透视下同轴导尿管在透视下 会师。会师。泌尿系损伤医疗第65页尿道会师术：尿道会师术：置管置管48周，球周，球囊牵引囊牵引47天，垂天，垂重重500g，45度角。度角。泌尿系损伤医疗第66页会阴会阴部牵引部牵引固定法固定法泌尿系损伤医疗第67页内内窥镜窥镜下尿下尿道会道会师术师术泌尿系损伤医疗第68页泌尿系损伤医疗第69页泌尿系损伤医疗第70页男生殖器外伤男生殖器外伤泌尿系损伤医疗第71页泌尿系损伤医疗第72页谢谢！泌尿系损伤医疗第73页