泌尿系结石医学知识培训专家讲座.pptx

尿石症 泌尿系结石医学知识培训第1页泌尿系结石医学知识培训第2页泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一引发肾绞痛主要原因引发肾绞痛主要原因引发肾绞痛主要原因引发肾绞痛主要原因泌尿系结石医学知识培训第3页概 述n有史以来折磨人类最久疾病之一n最常见泌尿科疾病之一，男女比约3：1n人们对于该病治疗方法进展远超越对于病因了解n90%尿路结石不再采取传统开放手术n发病有地域性，江南多于江北泌尿系结石医学知识培训第4页发病情况发病情况性别差异：男多于女（3:1）地域性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率：高泌尿系结石医学知识培训第5页概 况n形成机制未完全说明，有各种学说n多数结石无十分理想预防方法n近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率显著提升n假如没有随访及医学干预，尿石症5年内复发率高达50%泌尿系结石医学知识培训第6页流行病学及病因学n尿石症又被称为尿路结石（urolithiasis），是 肾 结 石(renal calculi)、输 尿 管 结 石(ureteral calculi)、膀 胱 结 石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)总称。当前90%左右尿路结石可不再采取开放手术治疗。n尿路结石人群分布与性别、年纪、种族、职业、地理环境和气候、饮食成份和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾病等相关。泌尿系结石医学知识培训第7页尿路结石形成机制尿路结石形成机制结石形成部位：肾脏和膀胱泌尿系结石医学知识培训第8页病因n自然环境n山区、沙漠热带和亚热带地域发病高n饮食结构n水分摄入不足可致尿液浓缩，大量食用动物蛋白、蔗糖和过量摄入钙、钠均能够促进结石形成泌尿系结石医学知识培训第9页流行病学n性别、年纪n男：女 3：1n上尿路结石男女百分比相近，下尿路结石男：女 3.7-5.3:1n好发于25-40岁,20岁前少n儿童多发生于2-6岁,与感染、畸形、营养不良相关泌尿系结石医学知识培训第10页流行病学n种族n有色人种比白人少n职业n飞行员、海员、外科医生、高温作业者发病高泌尿系结石医学知识培训第11页 n代谢异常n原发性高草酸尿症是一个严重遗传性疾病，尿中排出大量草酸，极易形成结石。n肠道吸收钙异常增多、肾小管对钙重吸收功效受损、甲状旁腺功效亢进等均可造成高钙尿症，形成草酸钙结石。胱氨酸尿症大部分病人会出现胱氨酸结石泌尿系结石医学知识培训第12页常见引发尿石代谢异常常见引发尿石代谢异常 高钙尿症（甲旁亢、特发性）高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 机制：高浓度化学成份肾小管损伤尿液基质 增多盐类析出结石形成泌尿系结石医学知识培训第13页 n尿路感染 n主要成份是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，主要成份是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，最常见致病菌是大肠杆菌最常见致病菌是大肠杆菌n细菌分解尿液中尿素细菌分解尿液中尿素氨氨尿液碱化尿液碱化磷酸盐磷酸盐和尿酸铵过饱和析出和尿酸铵过饱和析出沉淀沉淀n细菌、感染产物、坏死组织细菌、感染产物、坏死组织结石关键结石关键泌尿系结石医学知识培训第14页 n尿路梗阻 n使尿液在局部产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生n先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾泌尿系结石医学知识培训第15页 n异物 n医源性置人泌尿道内各种导管n药品 n长久服用皮质类固醇和过量服用维生素D、鱼肝油均能够造成高钙尿。大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成。n一些疾病n多发性骨髓瘤、痛风泌尿系结石医学知识培训第16页膀胱结石膀胱结石泌尿系结石医学知识培训第17页结石形成四种学说结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质降低泌尿系结石医学知识培训第18页 n尿路结石由晶体和基质组成。n晶体成份:草酸钙,磷酸钙,尿酸,磷酸铵镁,胱氨酸n约90结石含有钙质n基质:类似尿黏蛋白物质n在上尿路(肾和输尿管)结石中，以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见n下尿路(膀胱和尿道)结石中，以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见。泌尿系结石医学知识培训第19页尿结石晶体成份泌尿系结石医学知识培训第20页尿结石晶体成份泌尿系结石医学知识培训第21页尿结石晶体成份泌尿系结石医学知识培训第22页尿结石晶体成份泌尿系结石医学知识培训第23页影响尿石形成影响尿石形成三大根本性三大根本性原因原因 尿液中形成结石晶体盐类过饱和尿液中形成结石晶体盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物质不足尿液中抑制晶体形成物质不足 核基质存在核基质存在泌尿系结石医学知识培训第24页尿石成份及其性质成成 分分质地质地表表 面面色泽色泽原因原因透光否透光否草酸钙草酸钙硬硬粗糙、不规则粗糙、不规则 棕褐色棕褐色基因基因不透光不透光磷酸钙磷酸钙磷酸镁铵磷酸镁铵易碎易碎粗糙、不规则粗糙、不规则鹿角状结石鹿角状结石黄色、灰黄色、灰白、棕色白、棕色梗阻梗阻感染感染X X片上分片上分层层尿酸尿酸硬硬光滑、不规则光滑、不规则 黄、棕红黄、棕红痛风痛风透光透光胱氨酸胱氨酸韧韧光滑蜡样外观光滑蜡样外观 黄棕淡黄黄棕淡黄遗传遗传半透光半透光泌尿系结石医学知识培训第25页病理生理n尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引发泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。泌尿系结石医学知识培训第26页病理生理病理生理 与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等原因相关尿路结石可引发泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变泌尿系结石医学知识培训第27页泌尿系结石医学知识培训第28页泌尿系结石医学知识培训第29页尿石症尿石症上上尿尿路路下下尿尿路路泌尿系结石医学知识培训第30页上尿路结石临床表现n肾和输尿管结石（renal&ureteral calculi）又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动是否及有没有损伤、感染、梗阻等相关。n疼痛肾结石可引发肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引发肾绞痛。n血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。损伤粘膜n恶心呕吐n膀胱刺激征n并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，致肾积水、致无尿，出现尿毒症。泌尿系结石医学知识培训第31页疼痛特点疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位相关）与梗阻部位相关）无疼痛无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛泌尿系结石医学知识培训第32页 结石合并感染结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发烧、寒颤泌尿系结石医学知识培训第33页结石引发上尿路完全梗阻无尿急性肾功效衰竭泌尿系结石医学知识培训第34页诊疗n病史n与活动相关疼痛和血尿，尤其是经典肾绞痛。n体检n主要是排除其它可引发腹部疼痛疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。n试验室检验n尿常规检验常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。另外，应作肾功效测定。泌尿系结石医学知识培训第35页泌尿系结石医学知识培训第36页影像学检验nB超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引发肾包块或肾实质萎缩等。nX线检验：目标是确定结石存在，特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定适当治疗方法。泌尿系平片排泄性尿路造影逆行肾盂造影平扫CT。疑有甲状旁腺功效亢进时，应作骨摄片。n放射性核素肾显像n内镜检验：包含肾镜、输尿管镜和膀胱镜检验。泌尿系结石医学知识培训第37页肾结石二维肾结石二维B型超声影像图型超声影像图泌尿系结石医学知识培训第38页肾脏铸形结石泌尿系结石医学知识培训第39页右输尿管下段阴性结石泌尿系结石医学知识培训第40页IVP泌尿系结石医学知识培训第41页逆行肾盂造影泌尿系结石医学知识培训第42页肾结石泌尿系结石医学知识培训第43页肾结石泌尿系结石医学知识培训第44页肾结石泌尿系结石医学知识培训第45页输尿管结石泌尿系结石医学知识培训第46页输尿管结石二维输尿管结石二维B型超声影像型超声影像图图泌尿系结石医学知识培训第47页上尿路结石与常见急腹症判别病名 病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点肾或输尿管结石n突然发病，重复发作可有尿中排石史腰或下腹部陈发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下n连续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散n莫非氏征阳性，有时可扪及肿大胆囊白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部n连续性疼痛，逐步加重n右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌担心体温轻度升高，白细胞计数升高胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史n开始在上腹部，很快包括全腹n连续性刀割样疼上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延n连续性剧痛，向腰背部放散n上腹压痛，可有腹肌担心血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高 泌尿系结石医学知识培训第48页治疗治疗依据以下情况选择治疗方案：n结石大小、数目、部位n肾功效和全身情况n有没有明确病因及代谢异常n有没有梗阻、感染及其程度泌尿系结石医学知识培训第49页治疗n普通如结石7.8摄入大量液体。-巯丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有预防胱氨酸结石形成作用。n感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收，有预防作用。n肾绞痛治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂消炎痛、黄体酮等，有时还需输液。泌尿系结石医学知识培训第55页体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）n禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。n适应症：肾、输尿管上段2.5cm肾盂结石及肾下盏结石。泌尿系结石医学知识培训第62页适应证适应证2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石 经皮肾镜碎石PCNLPCNL泌尿系结石医学知识培训第63页经皮肾镜碎石PCNLPCNL泌尿系结石医学知识培训第64页经皮肾镜超声弹道泌尿系结石医学知识培训第65页n1.1.创伤小创伤小n2.2.直视操作直视操作,直接碎石直接碎石,成功率高成功率高n3.3.碎石取石可同时进行碎石取石可同时进行n4.4.可一次性处理较大结石可一次性处理较大结石,也可分期手术也可分期手术n5.5.疗效确切、术后恢复快。疗效确切、术后恢复快。经皮肾镜经皮肾镜 PCNLPCNL 优点优点泌尿系结石医学知识培训第66页n需要全麻，风险性高，有一定并发症：需要全麻，风险性高，有一定并发症：n1.1.感染感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克发生经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克发生率约在率约在0.25%0.25%1%1%11。n2.2.出血出血 术中、术后出血，术中、术后出血，文件报道严重出文件报道严重出血百分比约在血百分比约在0.5%0.5%3 32 2 ，其中，其中0.710.713%3%，严，严重者危及生命或肾切除。重者危及生命或肾切除。n3.3.肾盂穿孔肾盂穿孔 普通认为肾盂穿孔发生率普通认为肾盂穿孔发生率2%2%n4.4.肾脏损伤等肾脏损伤等经皮肾镜经皮肾镜 PCNLPCNL 缺点缺点 泌尿系结石医学知识培训第67页输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）n适合用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致“石街”。泌尿系结石医学知识培训第68页输尿管硬镜输尿管硬镜1950 Hopkins、Storz光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜输尿管软镜输尿管软镜Gyrus-ACMI电子输尿管软镜镜(8.7F)数字图像，自动对焦，视野80度，图像放大150%。含有弯曲功效软镜经尿道逆行至肾脏碎石含有弯曲功效软镜经尿道逆行至肾脏碎石微创有效微创有效输尿管镜输尿管镜 泌尿系结石医学知识培训第69页 输尿管硬镜手术介绍输尿管硬镜手术介绍右侧输尿管开口右侧输尿管开口右侧输尿管结石右侧输尿管结石泌尿系结石医学知识培训第70页操作方便操作方便防止开刀痛苦防止开刀痛苦损伤小，恢复快损伤小，恢复快住院时间短，用药少住院时间短，用药少输尿管硬镜输尿管硬镜 优点优点泌尿系结石医学知识培训第71页 1.1.前端无法弯曲，操作有不足前端无法弯曲，操作有不足 2.2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤诊疗。瘤诊疗。3.3.轻易造成输尿管损伤轻易造成输尿管损伤,如穿孔如穿孔,撕脱等撕脱等.输尿管硬镜输尿管硬镜 缺点缺点泌尿系结石医学知识培训第72页开放手术治疗（逐步降低）n1、肾盂切开取石术n2、肾实质切开取石术n3、肾部分切除术n4、肾切除术n5、输尿管切开取石术泌尿系结石医学知识培训第73页治疗n手术治疗 n重复发作肾绞痛，经ESWL治疗不能排出结石；合并严重梗阻，感染危及肾实质；急性梗阻性无尿或少尿；结石引发癌变等情况时应手术治疗。泌尿系结石医学知识培训第74页 开放手术（开刀）泌尿系结石医学知识培训第75页开放手术开放手术泌尿系结石医学知识培训第76页开放手术开放手术泌尿系结石医学知识培训第77页双侧上尿路结石手术治疗标准n双侧输尿管结石时，普通先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。n一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。n双侧肾结石时，应在尽可能保留肾前提下，普通先处理轻易取出且安全一侧。n孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引发急性完全性梗阻无尿时，一旦诊疗明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。泌尿系结石医学知识培训第78页预防n大量饮水n调整饮食n特殊性预防：n草酸盐结石病人可口服维生素B6，以降低草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。n尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。n伴甲状旁腺功效亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。n有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长久卧床等，应及时得到治疗，以防止结石发生。泌尿系结石医学知识培训第79页膀胱结石n临床表现n经典症状为排尿突然中止，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。n诊疗nB超X线检验膀胱镜检验直肠指检n治疗采取手术治疗n经尿道膀胱镜取石或碎石n耻骨上膀胱切开取石术泌尿系结石医学知识培训第80页膀胱结石膀胱结石泌尿系结石医学知识培训第81页膀胱结石膀胱结石泌尿系结石医学知识培训第82页尿道结石（urethral calculi）n临床表现n经典症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。n诊疗n前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超和X线检验有利于明确诊疗。n治疗n结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，尔后可轻轻地推挤，或用小钳子取出。n前尿道结石、后尿道结石。前 端 尿 道 钩 取 或 钳 出。后 尿 道 推 入 膀 胱泌尿系结石医学知识培训第83页中医论治n尿石症包含肾、输尿管、膀胱和尿道结石，是泌尿外科常见疾病之。本病属于中医“石淋”范围。泌尿系结石医学知识培训第84页病因病机n本病多由肾虚和下焦湿热引发。n病位在肾、膀胱和溺窍。n肾虚为本，湿热为标。n肾虚则膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内尘，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，不通则痛；热伤血络，可引发血尿。泌尿系结石医学知识培训第85页治疗n结石横径小于1cm且表面光滑、无肾功效损害者，可采取中药排石；n对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。泌尿系结石医学知识培训第86页1辨证论治n湿热蕴结n证候:腰痛或小腹痛，或尿流突然中止，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿：口干欲饮；舌红，苔腻，脉弦数。n治法：清热利湿，通淋排石。n方药：三金排石汤加减。泌尿系结石医学知识培训第87页 n气血瘀滞n证候:发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。n治法：理气活血，通淋排石。n方药：金铃子散合石韦散加减。n肾气不足n证候:结石日久，留滞不去，腰部胀痛时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽；或面部轻度浮肿；舌淡，苔薄，脉细无力。n治法：补肾益气，通淋排石。n方药：济生肾气丸加减。可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、n穿山甲等。泌尿系结石医学知识培训第88页2总攻疗法n适应证 结石横径lcm，表面光滑；双肾功效基本正常：无显著尿路狭窄或畸形。泌尿系结石医学知识培训第89页 尿路结石总攻疗法n时 间 方 法n7：00 排石中药头煎300ml，口服n7：30 双氢克尿噻50mg，口服n8：30 饮水5001000mln9：00 饮水5001000mln9：30 排石中药二煎300ml，口服n10：30 阿托品05mg，肌注n10：40 针刺肾俞、膀胱俞(肾盂、输尿管中上段结石)；肾俞、水道(输尿管下段结石)；关元、三阴交(膀胱、尿道结石)。先弱刺激，后强刺激，共20分钟n11：OO 跳跃n总攻疗法以67次为1个疗程，隔天1次，总攻疗法治疗后结石下移或排而未挣者，休息2周可继续进行一个疗程，普通不超出2个疗程。屡次使用双氢克尿噻等利尿药进行总攻疗法时，需口服氯化钾1g，每日3次，以防低血钾。泌尿系结石医学知识培训第90页谢谢谢谢泌尿系结石医学知识培训第91页