消化性溃疡专题知识培训专家讲座.pptx

消化性溃疡(peptic ulcer)消化性溃疡专题知识培训第1页 掌握消化性溃疡发病机制、临床表现、试验室检验、诊疗和判别诊疗、治疗、并发症及其治疗讲授目标和要求消化性溃疡专题知识培训第2页n消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠慢性溃疡，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口及附近肠襻以及异位胃黏膜。n类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)n溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶消化相关n溃疡黏膜缺损超出黏膜肌层与糜烂区分概 述消化性溃疡专题知识培训第3页n消化性溃疡形成：胃、十二指肠黏膜本身防御-修复（保护）原因和侵袭（损害）原因平衡失调nGU：本身防御-修复（保护）原因减弱为主nDU：侵袭（损害）原因增强为主nH.Pylori（不一样毒力菌株）、宿主（遗传情况）、环境原因三者参加PU发生发病机制消化性溃疡专题知识培训第4页保护原因n黏液/碳酸氢盐屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n细胞更新n前列腺素n表皮生长因子损害原因n胃酸n胃蛋白酶n幽门螺杆菌（H.Pylori）nNSAIDsn酒精、吸烟、应激n炎症、自由基消化性溃疡专题知识培训第5页一、H.pylori致PU发生几个假说：1、H.Pylori 胃泌素胃酸学说nH.Pylori 胃泌素胃酸n根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、“漏屋顶”学说3、十二指肠胃上皮化生学说4、介质冲洗学说消化性溃疡专题知识培训第6页H.pylori作用机制1.粘附作用：H.Pylori含有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂2.蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构3.尿素酶作用：H.Pylori含有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长4.毒素作用：H.Pylori含有细胞毒素相关基因蛋白，能引发强烈炎症反应5.H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应消化性溃疡专题知识培训第7页二、非甾体抗炎药n直接损伤胃黏膜：弱酸性，破坏胃黏膜屏障n抑制COX-1造成前列腺素合成，减弱黏膜保护作用n多发生于胃窦部、升结肠和乙状结肠，多为单发，溃疡表浅，边缘清楚消化性溃疡专题知识培训第8页三、胃酸和胃蛋白酶n PU是因为胃酸胃蛋白酶本身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变n 胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性作用H+消化性溃疡专题知识培训第9页DU患者胃酸分泌增多与以下原因相关：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物敏感性增强3.胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺点 遗传、H.Pylori感染4.迷走神经张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素消化性溃疡专题知识培训第10页四、胃十二指肠运动异常nDU患者胃排空快 十二指肠酸负荷加大黏膜损伤nGU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌n 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染消化性溃疡专题知识培训第11页五、应激与心理原因n担心、忧伤、焦虑、强烈精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引发溃疡六、其它危险原因n吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力n饮食原因：黏膜损伤，胃酸分泌增多n病毒感染：型单纯疱疹病毒消化性溃疡专题知识培训第12页病 理n部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角n同一部位有2个以上溃疡称多发性溃疡n胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡n直径大于2cm称巨大溃疡n老年人GU常见于胃体后壁和小弯侧n毕II式胃空肠吻合口溃疡常见于吻合口空肠侧消化性溃疡专题知识培训第13页演变与转归n修复愈合，普通需48周n溃疡发展损伤血管上消化道出血n穿孔：十二指肠或者胃前壁 若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡n幽门狭窄幽门梗阻n恶变（1%以下）消化性溃疡专题知识培训第14页消化性溃疡临床特点：n慢性过程（多年至数十年）n周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性n发作时上腹痛呈节律性临床表现消化性溃疡专题知识培训第15页一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：n溃疡与周围组织炎性病变，对胃酸痛阈降低n局部肌张力增高或痉挛n胃酸刺激溃疡面神经末梢疼痛性质：n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：nGU剑突下正中或偏左nDU上腹正中或偏右消化性溃疡专题知识培训第16页疼痛节律性：nDU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）nGU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）消化性溃疡专题知识培训第17页二、其它症状n伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见n并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻消化性溃疡专题知识培训第18页三、体征n缓解期：无显著体征n发作期：上腹部有稳定而局限压痛点消化性溃疡专题知识培训第19页四、特殊类型消化性溃疡n无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见n老年消化性溃疡：临床表现多不经典，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大n复合性溃疡：出血和幽门梗阻发生率较高n球后溃疡：多发生在十二指肠降部后内侧壁、乳头近端，夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血n幽门管溃疡：症状常不经典，餐后痛多见，反抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔消化性溃疡专题知识培训第20页n应激性溃疡：多发生于应激后12周内，37d为高峰 cushing 溃疡：由颅脑手术、外伤或者脑血管意外引发 curling溃疡：由烧伤引发 Meckel憩室溃疡：常见先天性真性憩室，位于末端回肠，平均距回盲瓣8085cm，半数憩室含有胃黏膜异位，可分泌胃酸引发溃疡。消化性溃疡专题知识培训第21页试验室和其它检验 1.内镜检验和黏膜活检首选检验 内镜下分为3期活动期又称厚苔区（A1、A2）愈合期又称薄苔区（H1、H2）疤痕期（S1、S2）消化性溃疡专题知识培训第22页2 上消化道造影 直接征象：龛影 间接征象：系溃疡周围炎症、痉挛或瘢痕引发，表 现有局部变形、激惹、痉挛性切记。消化性溃疡专题知识培训第23页3.幽门螺杆菌（HP）检测：n侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、组织病理学切片、HP培养n非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查首选方法）、血清学试验、粪便HP抗原检测消化性溃疡专题知识培训第24页nGU：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分DU胃酸分泌n对PU诊疗与判别诊疗价值不大n主要用于胃泌素瘤辅助诊疗：胃酸、胃泌素同时nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%4.胃液分析消化性溃疡专题知识培训第25页n 血清胃泌素普通与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n 胃泌素瘤时,二者同时升高,胃泌素200pg/mln PU时血清胃泌素稍高，无诊疗意义5.血清胃泌素测定消化性溃疡专题知识培训第26页诊 断1.病史与主要症状可作出初步诊疗2.X线钡餐检验：发觉溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发觉。3.内镜检验和黏膜活检能够确诊消化性溃疡专题知识培训第27页十二指肠球部溃疡消化性溃疡专题知识培训第28页十二指肠球部线样溃疡消化性溃疡专题知识培训第29页胃角溃疡消化性溃疡专题知识培训第30页胃体溃疡消化性溃疡专题知识培训第31页幽门管溃疡消化性溃疡专题知识培训第32页并发症1.上消化道出血 急诊内镜检验（出血后2448小时内）可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着消化性溃疡专题知识培训第33页胃窦溃疡伴活动性出血消化性溃疡专题知识培训第34页2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：n溃破入腹腔引发弥漫性腹膜炎（游离穿孔）n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管消化性溃疡专题知识培训第35页3.幽门梗阻n发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引发n表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻n功效性梗阻：局部充血、水肿、痉挛n器质性梗阻：疤痕、粘连消化性溃疡专题知识培训第36页4.癌变 GU癌变率1%注意癌变可能：长久慢性GU病史、年纪45岁以上无并发症而疼痛节律性丧失，疗效差GI检验示胃癌粪OB试验连续阳性经一个疗程（68周）严格内科治疗，症状无好转者消化性溃疡专题知识培训第37页胃角溃疡癌变消化性溃疡专题知识培训第38页n病情呈进行性、连续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药品疗效不佳，借助内镜加活检或GI区分n怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检n强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡1.胃癌判别诊疗消化性溃疡专题知识培训第39页良恶性胃溃疡判别良恶性胃溃疡判别胃溃疡胃溃疡胃癌胃癌年纪中青年居多中青年居多中年以上居多中年以上居多胃酸胃酸正常或偏低正常或偏低缺乏缺乏溃疡直径溃疡直径多小于多小于2.5cm可可2.5cmX线线龛影壁光滑，位于胃腔轮龛影壁光滑，位于胃腔轮廓之外，周围胃壁柔软廓之外，周围胃壁柔软龛影边缘不整，腔内龛影，周围胃壁僵硬，皱襞有中止现象内镜内镜形状、底部、周围黏膜，皱襞形状、底部、周围黏膜，皱襞内镜活检内镜活检确诊确诊确诊确诊消化性溃疡专题知识培训第40页2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物相关 疼痛位于右上腹 可伴有发烧、黄疸 B超、内镜或ERCP检验有助判别消化性溃疡专题知识培训第41页n胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤普通很小（200pg/ml3.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：消化性溃疡专题知识培训第42页4.功效性消化不良：n有消化不良症状，无器质性病变n病情显著受精神原因影响，常伴有消化道以外神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效nX线、内镜检验为阴性结果消化性溃疡专题知识培训第43页治 疗 治疗目标：消除病因解除症状愈合溃疡预防复发防止并发症消化性溃疡专题知识培训第44页1.普通治疗生活规律，工作劳逸结合，防止过劳和精神担心，改变不良生活习惯合理饮食，防止对胃有刺激食物和药品戒烟酒慎用NSAIDs消化性溃疡专题知识培训第45页2.药品治疗n70年代以前：抗酸药、抗胆碱药n第一次变革：H2RAn第二次变革：根除H.Pylori消化性溃疡专题知识培训第46页(1)根除H.Pylori治疗药品：n铋剂：n枸橼酸铋钾 220240mg bidn果胶铋100mg bidn抗生素：n阿莫西林 1.0bidn甲硝唑0.4 bidn替硝唑0.5bidn克拉霉素0.250.5bid消化性溃疡专题知识培训第47页方 案n三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素n四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于首次治疗失败者n疗程：714d消化性溃疡专题知识培训第48页（2）抑制胃酸分泌惯用药品nH2RA：nCimetidine400mg bid nRanitidine 150mg bidnFamotidine 20mg bidnNizatidine150mg bidnPPI：nOmeprazole 20mg qd nLansoprazole30mg qd nPantoprazole 40mg qdnRabeprazole 10mg qd nEsoprazole 20mg qd 消化性溃疡专题知识培训第49页（3）保护胃黏膜治疗n硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶屏障，预防H+逆弥散 使用方法：1.0 34次/d，疗程48周n枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 使用方法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周n前列腺素类消化性溃疡专题知识培训第50页3.溃疡复发预防n除去危险原因：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤n预防重点对象：有并发症溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者n预防溃疡复发办法：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每七天23次维持治疗，采取自我调整方式，间歇给药，以降低复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长消化性溃疡专题知识培训第51页4.PU治疗策略n区分HP(+)(-)n如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）n如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗n疗程：抗HP治疗1-2周n抑酸治疗：DU 46周；GU 68周n维持治疗：依据溃疡复发频率、年纪、服用NSAID、吸烟、合并其它严重疾病、溃疡并发症等决定消化性溃疡专题知识培训第52页5.NSAID溃疡治疗和预防n暂停或降低NSAID剂量n检测H.Pylori感染并行根除治疗n未能终止NSAID者，选择PPI治疗n既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用消化性溃疡专题知识培训第53页6.PU手术治疗适应证n上消化道大出血经内科紧急处理无效者n急性穿孔n疤痕性幽门梗阻n内科治疗无效顽固性溃疡n胃溃疡疑有癌变消化性溃疡专题知识培训第54页