淹溺的护理查房.pptx

淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1 1页页查房时间：查房时间：2016-06-20-15:30查房地点：查房地点：门急诊四楼会议室查房主持者：查房主持者：刘艳侠查房参加者：查房参加者：急诊科全体护理人员、护理部主任、相关科室护士长淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2 2页页参加人员淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3 3页页主主 要要 内内 容容 A A病史病史 汇报汇报 C C 相关相关知识知识B B 护理诊疗护理诊疗淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4 4页页 患者陈浩东，男，16岁。因“溺水后意识丧失30分钟”于2016年6月5日12:56由120送入急诊抢救室，入室时意识丧失，双瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颈动脉搏动及自主呼吸均消失，床旁心电图示一直线，口鼻处可见大量泥污伴胃内容物，头面部及全身皮肤紫绀伴多处皮肤擦伤，其中最大处左髋部约4cm5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。马上行胸外心脏按压，帮助医生经口气管插管，接呼吸机机械通气，建立两路静脉通道，遵医嘱予升压、复苏药品应用，抢救过程中患者出现三次室颤心律，给予电除颤。病史汇报病史汇报 抢救室抢救室淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5 5页页13:30 患者恢复窦性心律，律齐约96次/分。14:00 留置胃管接胃肠减压应用，引流出胃内容物 留置导尿管，引流出淡黄色尿液。14:40 患者出现自主呼吸4次/分钟。15:40 测T：35.8 ，P：98次/分，R：4次/分 BP：133/90mmHg,SPO298%,遵医嘱携带抢 救药械护送入EICU深入治疗。病史汇报 抢救室抢救室淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第6 6页页 15:45入EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆直径约8mm，对光反射消失，格拉斯哥评分：3分，测T:36 P：80次/分 R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,带入经口气管插管距门齿24cm，接呼吸机辅助通气，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2O FiO2：40%。予右足背行有创动脉压力监测，带入胃管、尿管均固定在位通畅，心电监护示窦性心律，律齐。帮助医生行右锁骨下深静脉置管术，置管深度14cm，接液体通畅，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L。患者ALD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脱评分：14分,DVT:4分。病史汇报病史汇报 急诊ICU淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第7 7页页 诊疗：1、湿性淹溺 2、心肺复苏术成功术后 3、缺血缺氧行脑病 4、呼吸衰竭 5、吸入性肺炎 6、代谢性酸中毒病史汇报病史汇报 急诊ICU淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第8 8页页 入院后医嘱下病危，治疗上予控制感染、纠正酸中毒、维持血压、保护脑细胞、脱水降颅压、营养等药品对症处理，按需吸痰：气道内吸出黄色脓痰，量中等。6月6日 7:00 T 39.4，医嘱予冰毯间断使用6月9日 患者血清钠174.7mmol/L,血清氯 137.1mmol/L，医嘱予温开水200ml+复方营养混悬剂80g鼻饲q6h，温开水200ml鼻饲q4h。6月13日复查:血清钠151.1mmol/L,血清氯 112.6mmol/L。入院3日未解大便，遵医嘱开塞露60ml纳肛后解出黄色稀便约50ml。6月15日 医嘱予乳果糖30ml 鼻饲qd以保持大便通畅病史汇报病史汇报 急诊ICU淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第9 9页页试验室检验-血常规日期RBC(4.09-5.74 1012/L)HGB （131-172g/L）WBC（4-10 109/L）N%（4577）6.54.611475.7745.36.64.781556.7684.116.74.0413216.1990.446.93.5011015.7995.716.123.11985.2380.316.134.4914410.5579.546.154.2313524.3683.846.163.5911628.4686.34淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1010页页项目 谷草（0-40U/L)谷丙（0-40U/L)白蛋白（35-55g/L)前白蛋白(180-460g/L)血糖（3.89-6.11mmol/L)6.5347187419.396.6215.5141.133.817914.186.794.2140.439.7134.26.94.379.429.499.56.1280.34728106.16.1680.4137.630.2185.3试验室检验-生化检验1淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1111页页项目 尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸(208-428mmol/L)肌酸激酶（26-1740U/L)肌酸激酶同工酶（0-25U/L)6.53.25728182276.67.49333.43315.487.96.76.74218.64048.1101.16.97.93133.32103.450.86.1212.18116.86.1310.391316.168.29137.3377.4101.6试验室检验-生化检验2淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1212页页试验室检验-电解质日期K+mmol/L(3.55.5)Na+mmol/L(135-148)CL-mmol/L(95-108)Ca2+mmol/L(2.08-2.6)6.53.40140.2103.81.936.74.32136.7101.22.066.92.55174.7137.12.026.114.66175137.71.946.123.57162.1125.81.856.134.84151.1112.61.866.156.15121.286.41.846.165.33121.986.71.896.175.17121.885.11.806.195.04120.289.71.70淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1313页页试验室检验-凝血功效日期PT凝血酶原时间(12-16S)IN R国际标准化比值(0.76-1.15)FDP纤维蛋白/纤维蛋白原降解物（0-5Ug/ml)血浆D二聚体（46.722.71.8822.8546.1514.21.149.902.73淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1414页页项目 PH(7.35-7.45)PO2(80-100mmHg/L)PCO2(35-45mmHg)BE(3mmol/L)HCO3(21-27mmol/L)TCO2（24-32mmol/L）SO2(95%）BNP6.57.051 8028-23 7.8 9 89 15pg/ml6.67.236 59 60.4-225.62784 6.77.305 204 51.4-125.6271001500pg/ml6.87.285 162 49.8-323.7259938ng/ml6.97.399 155 50.1 6 31.0 32996.107.372 108 47.1 227.4 29986.127.315 105 61.2 5 31.2 33 976.137.42877 48.2 7 31.3 33 956.147.4018344.2327.4 29966.157.40168 43.7227.1 28936.167.44743 35.4024.42681 试验室检验-血气分析、BNP淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1515页页项目PCT(0.2ng/ml)CRP(5ug/ml)hsCRP(1ug/ml)项目PCT(0.2ng/ml)CRP(5ug/ml)hsCRP(1ug/ml)6.51.20 5.01.3 6.130.82 5.03.2 6.6130 25 5.0 6.150.32 25 1.3 6.775 8.4 5.0 6.162.0 25 5.0 6.878 25 5.0 6.176.985 25 5.0 6.186.1017 25 5.0 6.19试验室检验-PCT淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1616页页淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1717页页淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1818页页患者当前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出现心跳停顿致死亡可能。神志深昏迷状态，格拉斯评分3分，仍无自主呼吸，经口气管插管距门齿24cm，呼吸机辅助通气中，血管活性药品（去甲肾上腺素、垂体后叶素)维持血压，SPO2维持在95%以上。经过重复沟通、健康教育，家眷对疾病知识及预后有所了解，现仍在EICU住院治疗中。下一步护理工作重点：亲密观察意识、瞳孔、生命体征改变，保持呼吸道通畅，加强皮肤护理，加强肢体按摩、保持肢体功效位，随时与家眷沟通，取得支持。患者现实状况淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第1919页页护理查体护理查体视频视频淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2020页页二、护理诊疗与问题护理问题（现存）与护理办法护理问题（现存）与护理办法观察关键点（潜在，预见性护理问题）观察关键点（潜在，预见性护理问题）潜在护理问题潜在护理问题预见性护理问题预见性护理问题淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2121页页护理护理诊疗诊疗营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量躯体移动障碍躯体移动障碍便秘便秘不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高体温过高有有导管滑脱危险导管滑脱危险有发生有发生VAPVAP危险危险皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2222页页护理诊疗、办法、评价P1:I:O:不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、呼吸中枢受损相关呼吸中枢受损相关 1 1、予呼吸机辅助通气，依据病情调整参数。、予呼吸机辅助通气，依据病情调整参数。2 2、监测血气分析改变，及时汇报医生。、监测血气分析改变，及时汇报医生。3 3、观察呼吸音、呼吸频率、节律。、观察呼吸音、呼吸频率、节律。4 4、按需吸痰，保持呼吸道通畅。、按需吸痰，保持呼吸道通畅。预期目标：呼吸频率、速率正常，预期目标：呼吸频率、速率正常，SPO2正常正常评价：患者当前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气评价：患者当前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2323页页护理诊疗、办法、评价P2:I:O:清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法 自主排出相关自主排出相关1 1、有效固定气管插管，气囊压力适中。、有效固定气管插管，气囊压力适中。2 2、及时去除呼吸道分泌物、呕吐物。、及时去除呼吸道分泌物、呕吐物。3 3、按需吸痰，严格执行无菌技术操作、按需吸痰，严格执行无菌技术操作 ，吸痰前先吸，吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间入纯氧，每次吸痰时间1515秒。秒。4 4、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入Q8hQ8h。5、q2h翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。预期目标：呼吸道通畅预期目标：呼吸道通畅 评价：评价：气道通畅气道通畅淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2424页页护理诊疗、办法、评价P3:I:O:体温过高：与淹溺造成误吸及下丘脑体温过高：与淹溺造成误吸及下丘脑 体温调整中枢障碍相关体温调整中枢障碍相关1 1、遵医嘱予抗感染药品应用、遵医嘱予抗感染药品应用2 2、定时测量体温，准确及时执行药品降温医、定时测量体温，准确及时执行药品降温医 嘱，及时反馈效果。嘱，及时反馈效果。3 3、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，预防、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，预防 出现冻伤。出现冻伤。预期目标：体温逐步降至正常预期目标：体温逐步降至正常评价：评价：体温有体温有降低降低趋趋势势淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2525页页护理诊疗、办法、评价P4:I:O:营养失调：低于机体需要量：与意识障营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、高热、机械通气消耗增多相关碍、高热、机械通气消耗增多相关1、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。2、遵医嘱给予静脉营养。、遵医嘱给予静脉营养。3、检测病人血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、检测病人血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、血清钙改变，血清钙改变，护士掌握相关营养知识。护士掌握相关营养知识。预期目标：生化检验白蛋白、前白蛋白恢复正常预期目标：生化检验白蛋白、前白蛋白恢复正常评价：评价：生化检验白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常生化检验白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2626页页护理诊疗、办法、评价P5:I:O:躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目移动躯体相关移动躯体相关1 1、保持病人舒适、保持病人舒适卧位。卧位。2 2、翻身拍背，每、翻身拍背，每2 2小时小时1 1次。次。3 3、保持肢体功效位置，行肢体按摩天天、保持肢体功效位置，行肢体按摩天天3 3次。次。4 4、保持床单元清洁干燥，做好生活护理。保持床单元清洁干燥，做好生活护理。预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎缩缩淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2727页页护理诊疗、办法、评价P6:I:便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食结构不合理相关结构不合理相关1、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。排便。2、用手在脐周顺时针按摩，每晚、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，次，每次每次1530分钟。分钟。3、必要时，给予通便剂或缓泻剂。、必要时，给予通便剂或缓泻剂。4、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。评价：评价：便秘缓解便秘缓解预期目标：预期目标：2-3日解日解1次大便次大便O:淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2828页页护理诊疗、办法、评价P7:I:O:有导管滑脱危险：与患者留置各种管道相关有导管滑脱危险：与患者留置各种管道相关1 1、各种管道妥善固定，统计外露长度，做好标、各种管道妥善固定，统计外露长度，做好标识。识。2 2、认真落实交接班，每班动态评定管道滑脱风、认真落实交接班，每班动态评定管道滑脱风险。险。3 3、翻身动作轻柔，必要时多人帮助。、翻身动作轻柔，必要时多人帮助。预期目标：患者未发生脱预期目标：患者未发生脱管管评价：各管道通畅在位评价：各管道通畅在位淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第2929页页护理诊疗、办法、评价P8:I:O:有发生有发生VAPVAP危险：患者昏迷危险：患者昏迷 使用呼吸机相关使用呼吸机相关1 1、床头抬高、床头抬高30-4530-45。2 2、口腔护理、口腔护理BidBid。3 3、严格无菌操作，按需吸痰。、严格无菌操作，按需吸痰。4 4、遵医嘱予抗感染药品应用。、遵医嘱予抗感染药品应用。5 5、做好床边隔离。、做好床边隔离。预期目标：预期目标：评价评价:6.126.12痰培养发觉致肺炎克雷佰肺炎亚种痰培养发觉致肺炎克雷佰肺炎亚种未发生未发生VAP淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3030页页护理诊疗、办法、评价P9:I:O:有皮肤完整性受损危险：与长久卧床有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关相关1 1、连续使用气垫。、连续使用气垫。2 2、q2hq2h翻身翻身,保持床单元整齐。保持床单元整齐。3 3、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。4 4、加强营养。、加强营养。预期目标：无压疮发生预期目标：无压疮发生评价：受压皮肤完整评价：受压皮肤完整淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3131页页定义、分类及病理生理定义、分类及病理生理淹溺临床表现淹溺临床表现淹溺抢救淹溺抢救三、相关知识淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3232页页淹溺死亡统计淹溺死亡统计中国每年有57000人溺水死亡，其中70以上是15岁以下儿童。我国014岁儿童因意外伤害所致平均死亡率为0.2，其中溺水占014儿童总死亡40%。溺水是全世界仅次于道路交通事故第二大事故伤亡成因，其中83发生在中、低收入国家。溺水死亡者以10岁到16岁青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧男孩子占50%。70%40%83%90%90%65%65%75%75%50%65%65%淹淹 溺溺 是我国人群意外伤害致死第3位死因 0-14岁年纪组为第1位死因淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3333页页 淹溺(drowning)：又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引发通气障碍而窒息，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。淹溺定义淹溺定义淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3434页页干性淹溺和湿性淹溺 淡水淹溺和海水淹溺 温水淹溺和冷水淹溺分分 类类淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3535页页病理生理病理生理淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3636页页临床特点可有神志含糊、烦躁可有神志含糊、烦躁猛烈咳嗽猛烈咳嗽,喘憋、呼吸喘憋、呼吸困难，心率慢、血压困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀降低、皮肤冷、发绀在喉痉挛期之后，水在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀困难，上腹较膨胀。一过性窒息缺氧表一过性窒息缺氧表现：现：神志多清醒神志多清醒有呛咳有呛咳呼吸频率加紧呼吸频率加紧血压增高血压增高胸闷胀不适胸闷胀不适四肢酸痛无力四肢酸痛无力淹溺淹溺1-2min内内淹溺淹溺3-4min内内 淹溺淹溺5min以上以上神志昏迷，口鼻神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸至瞳孔散大、呼吸心跳停顿。心跳停顿。淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3737页页临床表现-院前*神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血*皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，*血压下降或测不到，*呼吸、心搏微弱甚至停顿，*口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，*腹部可因胃扩张而隆起，*有甚至合并颅脑及四肢损伤。淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3838页页临床表现-院内在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺充满湿啰音。重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功效衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第3939页页1 1临床表现临床表现2 23 3淹溺史淹溺史试验室检验试验室检验病情评定病情评定 淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4040页页诊疗关键点确切淹溺史伴或不伴以下症状 面部肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停顿;口、鼻充满泡沫或泥污,腹部膨隆,胃内充满水呈胃扩张.淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4242页页急 救 护 理淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4343页页淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4444页页救护标准救护标准快速将病人救离出水快速将病人救离出水1 1马上恢复有效通气马上恢复有效通气2 2心肺复苏术心肺复苏术3 3依据病情对症处理依据病情对症处理4 4淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4545页页保持头脑清醒采取仰面位,头顶向后,口向上方,呼气宜浅,吸气宜深,使身体浮于水面,等候他人抢救不可将手上举或挣扎会游泳者,因小腿腓肠肌痉挛 若手腕肌肉痉挛现场救护现场救护自救自救淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4646页页一.使淹溺者出水,改进呼吸功效,降低缺氧时间现场救护现场救护他救他救淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4747页页水中救援 淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4848页页二.保持呼吸道通畅现场救护现场救护他救他救淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第4949页页三.倒水处理膝顶法肩顶法抱腹法肩背倒立倒水法 注意事项:防止倒水时间过长而延误心肺复苏等办法进行倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位,以利积水流出现场救护现场救护他救他救淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5050页页倒倒水水法法肩背倒立倒水法肩背倒立倒水法扶膝倒水法扶膝倒水法淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5151页页四.心肺复苏现场救护现场救护他救他救五五.快速转送医院，途中不得中止救护快速转送医院，途中不得中止救护 淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5252页页现场救护现场救护他救他救基本标准基本标准:不要从水中移出受伤者不要从水中移出受伤者保持病人背朝上浮起保持病人背朝上浮起等候帮助等候帮助一直保持头颈水平与背一直保持头颈水平与背一致一致在水中保持气道通畅在水中保持气道通畅 头及脊柱损伤淹溺抢救头及脊柱损伤淹溺抢救淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5353页页院内救护院内救护快速将病人安置于快速将病人安置于抢抢救室内救室内,换换下湿衣下湿衣裤裤,盖被子保暖盖被子保暖维持呼吸功效维持呼吸功效维持循环功效维持循环功效对症治疗对症治疗淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5454页页护理关键护理关键点点（1 1）严密观察病人神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度）严密观察病人神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度 （2 2）注意监测尿颜色、量、性质，准确统计尿量）注意监测尿颜色、量、性质，准确统计尿量一一.亲密观察病情改变亲密观察病情改变淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5757页页护理关键护理关键点点二二.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅去除异物、吸氧、吸痰去除异物、吸氧、吸痰淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5858页页四.心理护理护理关键点护理关键点三三.复温护理复温护理 五五.统计统计 淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第5959页页淹溺可防范，简单易行，必须防范，淹溺可防范，简单易行，必须防范，重视于防范 掌握好标准 清楚小细节 学会自救 确保本身安全后救人 我们不希望有发挥能力机会,愿我们全部些人永远没有这么相遇,远离不幸与悲痛。淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第6060页页谢谢 谢谢您倾听是我最大成就您倾听是我最大成就 您意见是我最大动力您意见是我最大动力淹溺的护理查房淹溺的护理查房第第6161页页