癌痛全程管理.pptx

癌痛全程管理癌痛全程管理第1页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤l培训长期化、制度标准化、临床路径精细化培训长期化、制度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全方面动态评定、早期疼痛重视疼痛筛查、常规量化全方面动态评定、早期疼痛 干预、合理选择药品、全程充分镇痛干预、合理选择药品、全程充分镇痛l预防与主动处理不良反应、提升辅助用药技巧预防与主动处理不良反应、提升辅助用药技巧癌痛全程管理中问题与思索、提议与展望提 纲癌痛全程管理第2页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤l培训长期化、制度标准化、临床路径精细化培训长期化、制度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全方面动态评定、早期疼痛重视疼痛筛查、常规量化全方面动态评定、早期疼痛 干预、合理选择药品、全程充分镇痛干预、合理选择药品、全程充分镇痛l预防与主动处理不良反应、提升辅助用药技巧预防与主动处理不良反应、提升辅助用药技巧癌痛全程管理中问题与思索、提议与展望提 纲癌痛全程管理第3页 全程管理概念全程管理是近几年规范化治疗中提出一个新理念定义：在慢性病治疗中，实施全程管理理念，使患者在慢性病治疗中，实施全程管理理念，使患者取得更大生存获益和生活质量提升取得更大生存获益和生活质量提升u从（诊疗从（诊疗-治疗治疗-副作用处理副作用处理-随访随访-生命终止）生命终止）制订系统长久规范方案，终生在医生导下进行治疗随制订系统长久规范方案，终生在医生导下进行治疗随访访癌痛全程管理第4页 慢性病定义慢性非传染性疾病u是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些还未完全被确认疾病概病因复杂，有些还未完全被确认疾病概 括性总称括性总称癌痛全程管理第5页 全程管理关键要素u癌症是慢性疾病癌症是慢性疾病u全程规范治疗，提升生存质量全程规范治疗，提升生存质量u规范治疗表达：完善每次治疗机会规范治疗表达：完善每次治疗机会癌痛全程管理第6页癌痛全程管理u癌痛：可发生在癌症每一个阶段癌痛：可发生在癌症每一个阶段u慢性疼痛、暴发痛慢性疼痛、暴发痛u年，提出慢性疼痛是一个疾病年，提出慢性疼痛是一个疾病p癌痛全程管理目标让让“癌症患者全程充分无痛癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严离世无痛苦、有尊严 癌痛全程管理第7页癌症与癌痛发生率统计数据分析澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威、瑞典、英国癌症发病率（1995-）：癌症发病率增加癌症发病率增加+死亡死亡率下降率下降=更多生存者更多生存者癌痛发病率增高癌痛发病率增高在中国：癌症每年新发癌症每年新发 310310万万 男性：男性：160160万万 女性：女性：150150万万癌痛全程管理第8页癌痛患病率包含了行根治治疗法后患包含了行根治治疗法后患者研究者研究包含了正处于癌症治疗中包含了正处于癌症治疗中患者研究患者研究 包含了以进展性包含了以进展性/转移性转移性/末末期疾病为特征患者研究期疾病为特征患者研究 包含了处于全部疾病阶段包含了处于全部疾病阶段患者研究患者研究 95%CI：44%73%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：43%63%53%一项对过去一项对过去4040年文件系统评价年文件系统评价5252项研究，对四个亚组癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率超出三分之一癌痛患者为中度或者重度疼痛在全部癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者疼痛患病率最高van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.;18(9):1437-1449癌痛全程管理第9页癌痛管理存在不足作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好百分比）DeandreaS,etal.1综述 1987-各期癌症患者43%指标为PMI(Pain Management Indexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%患者PMI为负值。BreivikH,etal.2电话调查-11个欧洲国家和以色列，癌痛患者63%给予镇痛治疗患者，约63%发生暴发痛ApoloneG,etal.3开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%患者PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接收镇痛药品治疗)到+3(患者接收强阿片治疗而且主诉无疼痛)之间 PMI负值提醒未接收充分镇痛治疗；分值0分表示患者接收充分镇痛治疗我国西南地域癌痛管理现实状况调查来自我国西南来自我国西南259259名基层内科医生，包含四川、贵州、湖北名基层内科医生，包含四川、贵州、湖北、湖南、新湖南、新疆、云南和重庆疆、云南和重庆调查结果显示：癌痛发病率调查结果显示：癌痛发病率7070。近近9090医生（医生（224/259224/259）表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药品首要原因；癌痛评定不足是最显著吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药品首要原因；癌痛评定不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍影响癌痛规范化治疗障碍1.Deandrea S,et al.Ann Oncol.;19:1985-1991.2.Breivik H,et al.Ann Oncol.;20:1420-1433.3.Apolone G,et al.Br J Cancer.;100:1566-1574.4.Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.,30(16):1980-1988.5.Liao Z,et al.J Palliat Med.,16(6):692-695.癌痛全程管理第10页慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一个疾病癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨造成患者自杀主要原因之一加速肿瘤发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者影响癌痛全程管理是必要癌痛全程管理第11页癌痛管理障碍根本原因【医护原因】对癌痛问题重视不够癌痛诊疗知识贮备不足对癌痛诊疗一些认识误区【患者原因】阿片类药品成瘾顾虑各种原因不愿意向医生表示疼痛癌痛治疗方案依从性等问题【制度原因】阿片类药品可取得性医务人员癌痛诊疗知识教育和培训问题癌痛全程管理第12页 怎样做好癌痛全程管理 怎样经过最有效病程管理使患者获益最大化?癌痛全程管理第13页 卫生行 政部门 专业医务专业医务 工工作者作者患者教育患者教育概念更新概念更新依从性依从性癌痛全程管理GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有赖于药品可取得性药品可取得性癌痛全程管理第14页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤l培训长期化、制度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全方面动态评定、早期疼痛干预、合理选择药品、全程充分镇痛l预防与主动处理不良反应、提升辅助用药技巧癌痛全程管理中问题与思索、提议与展望提 纲癌痛全程管理第15页癌痛规范化治疗目标癌痛全程管理第16页癌痛规范化治疗全程管理中问题及思索怎样加强医护人员疼痛诊疗知识培训？怎样做到早期诊疗？早期干预？能否正确全方面评定？怎样正确选择药品及剂量调整？怎样正确诊疗药品相关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药品（抗焦虑、抗抑郁）？暴发痛治疗？维持治疗中问题？随访？癌痛全程管理第17页癌痛规范化治疗培训 -与化疗、放疗、介入等长期化培训同等主要疼痛全程管理主要步骤1-培训长期化癌痛全程管理第18页疼痛全程管理主要步骤2-制度标准化建立健全癌痛规范化治疗相关制度制订相关临床路径及操作流程癌痛全程管理第19页 Opioids in palliative care:full guideline(May)阿片类药品癌痛治疗路径癌痛全程管理第20页疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑美国国家综合癌症网络（NCCN）癌症疼痛管理指南 流程图NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain.癌痛全程管理主要步骤3-重视疼痛筛查主主动癌痛全程管理第21页Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.;23Suppl 7:vii139-154疼痛评定不但要包含疼痛性质、程度，还应包含对患者心理、社会、精神评定，应该明确止痛治疗预期和目标，患者对治疗舒适度要求和生活质量要求。医生不但要了解患者就诊当初疼痛程度，还应问询过去24小时中普通疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛同时关注患者作为“社会人”一切需求。疼痛全程管理主要步骤4 -癌痛患者不一样阶段充分评定指南癌痛全程管理第22页疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作相关原因疼痛对生活质量影响疼痛治疗史疼痛全程管理主要步骤4 -科学全方面评定是规范化治疗前提癌痛全程管理第23页评定面临挑战疼痛绝对是主观没有令人满意客观指标疼痛评定金标准：患者自我汇报疼痛含有多维性医生必须考虑疼痛体验多个方面感觉、情感、认知慢性或急性疼痛性质（比如枪击痛、跳痛等）特殊人群需要不一样评定方法婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化原因存在沟通方面挑战癌痛全程管理第24页数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评定工具-一维量表一维量表癌痛全程管理第25页一维量表-疼痛强度自述量表癌痛全程管理第26页McGill疼痛问卷McGillPainQuestionnaireMPQ简明疼痛评定问卷BriefPainInventoryBPI疼痛评定卡片MemorialPainAssessmentCardMPAC多维量表疼痛评定工具-多维量表癌痛全程管理第27页多维量表-McGill疼痛问卷by RonaldMelzack，1975癌痛全程管理第28页多维量表-McGill疼痛问卷（SF-MPQ-2）1987年，公布SF-MPQ年，公布SF-MPQ-2该量表适合用于普通疼痛患者，也可用于评定神经病理性疼痛。癌痛全程管理第29页多维量表-简式疼痛评定问卷（SF-BPI）癌痛全程管理第30页多维量表-疼痛评定卡片（MPAC)癌痛全程管理第31页疼痛评定主要障碍就是知道，但疼痛评定主要障碍就是知道，但做不到。做不到。护理人员全程参加护理人员全程参加癌痛全程管理第32页癌痛全程管理主要步骤5 -早期疼痛主动干预强调癌痛早期干预主要性癌痛全程管理第33页早期干预益处降低疼痛相关躯体和心理负担-厌食-生活质量下降-失眠-社会交往降低-认知能力下降-心理困扰-丧失行为能力-相关存在苦恼-疲劳-应对和调整能力受影响中枢敏化风险降低（止扬）提升生活质量 延长生存期Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes().Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses().Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588癌痛全程管理第34页早期姑息治疗，显著延长患者生存期 年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存百分比(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组标准肿瘤治疗组 n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.72.7个月。个月。癌痛全程管理第35页癌痛全程管理主要步骤6 -合理选择药品合理选择药品合理选择药品 癌痛药品治疗目标：癌痛药品治疗目标：改进功效改进功效 控制疼痛控制疼痛 并将副作用将至最小并将副作用将至最小癌痛全程管理第36页WHO癌痛三阶梯治疗标准 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节癌痛全程管理第37页合理选择阿片类药品美国惯用阿片类镇痛药品不推荐用于癌症药品羟考酮羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶哌替啶混合激动混合激动-拮抗剂拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）抚慰剂抚慰剂半衰期短，是镇痛优选药品优选药品NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive癌痛全程管理第38页 阿片类药品可全程应用轻度疼痛轻度疼痛:如非阿片类药品不能充分控制，应依据如非阿片类药品不能充分控制，应依据患者个体需要，加用患者个体需要，加用低剂量强阿片类药品低剂量强阿片类药品镇痛；镇痛；中度疼痛中度疼痛:起始即应用起始即应用低剂量强阿片类药品低剂量强阿片类药品镇痛治镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药品；疗，加用或不加用非阿片类药品；重度疼痛重度疼痛:治疗需要治疗需要马上使用强阿片类药品马上使用强阿片类药品，加用，加用或不加用非阿片类药品；或不加用非阿片类药品；癌痛全程管理第39页 羟考酮羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药品，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药品Lancet Oncol;13:e5868EAPC关于阿片类药品低剂量标准癌痛全程管理第40页NCCN Guideline v.11、提倡早期应用阿片类药品2、恰当使用NASIDS类药品癌痛全程管理第41页阿片类药品可全程应用癌痛全程管理第42页剂量转化表中删除曲马多换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为防止中枢毒性，推荐日剂量上限为防止中枢毒性，推荐日剂量上限400mg/天天即使是最大剂量，曲马多镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡即使是最大剂量，曲马多镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡弱化二阶梯用药，提醒癌痛患者尽可能防止使用曲马多NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive癌痛全程管理第43页对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板降低或血液系统疾病患者，应该慎用NSAIDs药品NSAIDs可能增加化疗药品(尤其是抗血管生成药品)潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等各种毒性对于一些患者来说，使用阿片类药品替换NSAIDs安全、有效NSAIDs药品风险不容忽略因为NSAID有出现严重不良反应潜在风险，老年人和伴有心肝肾功效衰竭者应慎用1.NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.;13(2):e58-68.癌痛全程管理第44页深入明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅深入明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适合用于适合用于正常肝功效患者正常肝功效患者依据依据FDA更新，对乙酰氨基酚最大日剂更新，对乙酰氨基酚最大日剂量上限为量上限为3g/天天 (之前为之前为4g/天天)考虑到存在肝脏毒性，为了防止对乙酰考虑到存在肝脏毒性，为了防止对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药品根本不使用阿片类药品-对乙酰氨基酚复对乙酰氨基酚复方制剂方制剂含对乙酰氨基酚成份镇痛药品在指南中受到限制含对乙酰氨基酚成份镇痛药品在指南中受到限制NCCN版指南版指南 NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive癌痛全程管理第45页影响充分镇痛原因影响充分镇痛原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提升全方面动态评定癌痛全程管理主要步骤7 -全程充分镇痛癌痛全程管理第46页开始使用缓释型阿片类药品（推荐使用羟考酮）开始使用缓释型阿片类药品（推荐使用羟考酮）不要轻易换用另一个阿片类药品不要轻易换用另一个阿片类药品继续按需给药处理暴发痛继续按需给药处理暴发痛癌痛全程管理主要步骤7 -全程充分镇痛癌痛全程管理第47页阿片类药品换算表-其它药品与口服吗啡相比其它其它药药品品剂型剂型转换系数转换系数剂量剂量 口服吗啡剂量口服吗啡剂量 吗啡 注射1:2.54mg10mg/dose羟考酮口服1:25mg10mg羟考酮注射1:2.54mg10mg/dose曲马多口服1:0.250mg10mg曲马多注射1:0.335mg10mg/dose丁丙诺啡透皮（每七天一次）4mcg/hour10mg可待因口服1:0.125 80mg10mg芬太尼透皮（3天）2.5mcg/hour10mg芬太尼注射1：100100mg10mg/doseProduct Information OxyContinNSW Cancer Institutehttps:/www.eviq.org.au/Protocol/tabid/66/id/883/Default.aspx?popup=1癌痛全程管理第48页便便 秘秘恶心呕吐恶心呕吐镇镇 静静尿储留尿储留成瘾性成瘾性瘙痒瘙痒呼吸抑制呼吸抑制癌痛全程管理主要步骤8 -预防与主动处理不良反应癌痛全程管理第49页 常见于常见于用药早期用药早期或过量用药时或过量用药时不良反应及严重程度不良反应及严重程度个体差异大个体差异大预防性治疗可减轻或防止阿片类药品不良反应预防性治疗可减轻或防止阿片类药品不良反应不良反应特点“防”“治”不良反应是止痛药品治疗计划主要组成部分癌痛全程管理第50页阿片类药品不良反应处理标准 判别诊疗：判别诊疗：与引发阿片样不良反应其它原因进行判别注意合并用药情况癌痛全程管理第51页 惯用辅助药品惯用辅助药品病理生理学病理生理学辅助用药辅助用药多目标抗抑郁药神经病理性疼痛抗惊厥药钠通道阻滞剂骨痛 双膦酸盐降钙素癌痛全程管理主要步骤9 -提升辅助药品用药技巧癌痛全程管理第52页疼痛辅助治疗药品用于神经用于神经病理病理性疼痛辅助镇痛药性疼痛辅助镇痛药-抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）-钠离子通道受体阻滞剂-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）多用途辅助镇痛药多用途辅助镇痛药-抗抑郁药（三环类，SNRI）-皮质类固醇-2-肾上腺素受体激动剂（可乐定）用于骨痛辅助镇痛药用于骨痛辅助镇痛药-降钙素和双膦酸盐-放射性药品Lussier D,Portenoy RK.Adjuvant analgesics in pain management().Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.8,708 癌痛全程管理第53页简化滴定简化滴定护理人员全程参加护理人员全程参加患者教育定时开展患者教育定时开展多学科会诊多学科会诊随访随访医护人员继续教育医护人员继续教育。癌痛全程管理主要步骤10。癌痛全程管理第54页 原滴定流程II癌痛全程管理第55页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤l培训长期化、制度标准化、临床路径精细化培训长期化、制度标准化、临床路径精细化l重视疼痛筛查、常规量化全方面动态评定、早期疼痛重视疼痛筛查、常规量化全方面动态评定、早期疼痛 干预、合理选择药品、全程充分镇痛干预、合理选择药品、全程充分镇痛l预防与主动处理不良反应、提升辅助用药技巧预防与主动处理不良反应、提升辅助用药技巧癌痛全程管理中问题与思索、提议与展望提 纲癌痛全程管理第56页癌痛全程管理中问题及思索怎样提升各级卫生行政管理部门对于相关法律文怎样提升各级卫生行政管理部门对于相关法律文件执行力件执行力癌痛规范化治疗示范病房怎样发挥示范作用癌痛规范化治疗示范病房怎样发挥示范作用?怎样提升科主任对于癌痛规范化诊疗重视程度？怎样提升科主任对于癌痛规范化诊疗重视程度？处理癌痛全程规范化管理过程中障碍处理癌痛全程规范化管理过程中障碍 ,科主任怎科主任怎样最大程度发挥与医院内相关部门沟通协商作用样最大程度发挥与医院内相关部门沟通协商作用？(如医保、出院带药及如医保、出院带药及1515天处方现实问题天处方现实问题)癌痛全程管理第57页国内癌痛全程管理还处于起步和探索阶段，需要国内癌痛全程管理还处于起步和探索阶段，需要开启国内相关研究；开启国内相关研究；全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团体为全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团体为主导，充分调动患者主动性，医患共同参加集慢主导，充分调动患者主动性，医患共同参加集慢性癌痛筛查性癌痛筛查患者宣传教育患者宣传教育 优化治疗优化治疗长久随长久随访为一体化动态管理模式；访为一体化动态管理模式；管理过程中充分为患者提供人文关心，进行必要管理过程中充分为患者提供人文关心，进行必要心理干预。心理干预。癌痛全程管理中提议与展望癌痛全程管理第58页总结癌痛全程管理是主要也是可行癌痛全程管理要重视每一个步骤癌痛全程管理是实现癌症病人全程无痛确保癌痛全程管理第59页癌痛全程管理之路 -任重道远.癌痛全程管理第60页