白血病专业知识培训专家讲座.pptx

白白 血血 病病（leukemia)造血组织中某系列细胞造血组织中某系列细胞（通常为一个系列，通常为一个系列，如急粒、急淋；或两个系列，如急粒如急粒、急淋；或两个系列，如急粒-单、红白血病；单、红白血病；偶见三个系列，如全髓白血病偶见三个系列，如全髓白血病）发生恶性增生，发生恶性增生，并出现对应、涉及全身症状（如贫血、出血、并出现对应、涉及全身症状（如贫血、出血、发烧和骨关节疼痛等）和体征（肝、脾和淋发烧和骨关节疼痛等）和体征（肝、脾和淋巴结肿大）及血液学改变。巴结肿大）及血液学改变。白血病专业知识培训第1页病因病因、病毒：淋巴细胞白血病病毒；、病毒：淋巴细胞白血病病毒；、电离辐射、电离辐射:DNA:DNA损伤；损伤；、化学原因：苯类化合物；、化学原因：苯类化合物；、遗传原因：染色体异常、基因缺点。、遗传原因：染色体异常、基因缺点。白血病专业知识培训第2页白血病分类白血病分类 1 1、依据病程长短，分为急性、亚急性与慢性。依据病程长短，分为急性、亚急性与慢性。2 2、依据外周血白细胞数与幼细胞有没有，分依据外周血白细胞数与幼细胞有没有，分为白血性、亚白血性与无（或非）白血性。为白血性、亚白血性与无（或非）白血性。3 3、依据细胞类型，分淋巴细胞性、粒细胞性、依据细胞类型，分淋巴细胞性、粒细胞性、单核细胞性及红白学性等。单核细胞性及红白学性等。4 4、粒细胞系又依颗粒性质，而分为中性、嗜粒细胞系又依颗粒性质，而分为中性、嗜酸和嗜碱性。酸和嗜碱性。白血病专业知识培训第3页急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)u 临床表现由本病骨髓衰竭和白血病细胞髓外临床表现由本病骨髓衰竭和白血病细胞髓外浸润所引发。浸润所引发。u起病有急有缓，主要取决于白血病细胞体内增起病有急有缓，主要取决于白血病细胞体内增殖速率和蓄积程度。殖速率和蓄积程度。u急骤者表现突发急骤者表现突发高热高热、严重、严重出血倾向出血倾向、骨关节、骨关节疼痛或全身衰竭等；迟缓者仅有渐进性苍白、疼痛或全身衰竭等；迟缓者仅有渐进性苍白、疲乏、低热或轻微出血。疲乏、低热或轻微出血。白血病专业知识培训第4页 约约60%60%ALLALL外周血白细胞数增高外周血白细胞数增高，分类可见，分类可见数量不等原始细胞。高白细胞在数量不等原始细胞。高白细胞在T-ALLT-ALL和早期和早期B-B-ALLALL较多见，患者肝、脾、淋巴结肿大也更显著。较多见，患者肝、脾、淋巴结肿大也更显著。绝大多数患者有血红蛋白、血小板降低。绝大多数患者有血红蛋白、血小板降低。骨髓象呈骨髓象呈高度增生高度增生，正常造血细胞被白血，正常造血细胞被白血病细胞取代。偶有患者先表现全血细胞降低，病细胞取代。偶有患者先表现全血细胞降低，骨髓增生低下，且对皮质激素有暂时性良好反骨髓增生低下，且对皮质激素有暂时性良好反应，临床类似再生障碍性贫血应，临床类似再生障碍性贫血,但经一至数月便但经一至数月便逐步发展为经典逐步发展为经典ALLALL。白血病专业知识培训第5页 白血病专业知识培训第6页 急性淋巴细胞性白血病药品治疗急性淋巴细胞性白血病药品治疗 联合化疗是治疗关键联合化疗是治疗关键，并落实治疗一直。，并落实治疗一直。其目标是尽可能杀灭白血病细胞，去除体内微量其目标是尽可能杀灭白血病细胞，去除体内微量残留白血病细胞，预防耐药形成，恢复骨髓造血残留白血病细胞，预防耐药形成，恢复骨髓造血功效，降低治疗晚期后遗症。治疗分为功效，降低治疗晚期后遗症。治疗分为部分部分：诱导治疗；诱导治疗；巩固治疗；巩固治疗；呵护所预防；呵护所预防；维持和加强治疗。维持和加强治疗。白血病专业知识培训第7页(1)(1)诱导缓解治疗诱导缓解治疗:目标是在短期内快速大量杀灭白血病细目标是在短期内快速大量杀灭白血病细胞，恢复骨髓正常造血功效和脏器功效。胞，恢复骨髓正常造血功效和脏器功效。惯用治疗方案：惯用治疗方案：1 1、VPVP方案（长春新碱方案（长春新碱+泼尼松）可使缓解率泼尼松）可使缓解率 到达到达9595左右。左右。2 2、VDPVDP方案：（方案：（VPVP柔红霉素）柔红霉素）3 3、VDCPVDCP方案方案 （VDPVDP环磷酰胺环磷酰胺）白血病专业知识培训第8页环磷酰胺作用模式环磷酰胺作用模式 白血病专业知识培训第9页 作用于有丝分裂期药品作用于有丝分裂期药品 白血病专业知识培训第10页紫杉醇、长春碱作用模式紫杉醇、长春碱作用模式 白血病专业知识培训第11页细胞有丝分裂细胞有丝分裂 白血病专业知识培训第12页紫杉醇（紫杉醇（e）、长春新碱（）、长春新碱（f）作用效果）作用效果 白血病专业知识培训第13页(2)(2)巩固治疗巩固治疗:经诱导缓解到达后，用原诱导方案经诱导缓解到达后，用原诱导方案继续治疗个疗程。或使用大剂量继续治疗个疗程。或使用大剂量甲氨蝶甲氨蝶呤呤（可克服耐药性、且对中枢神经系统有（可克服耐药性、且对中枢神经系统有效）。效）。白血病专业知识培训第14页甲氨蝶呤甲氨蝶呤作用模式作用模式 白血病专业知识培训第15页 (3)(3)呵护所预防呵护所预防:因为血脑屏障、血睾屏障存在，普通剂量化因为血脑屏障、血睾屏障存在，普通剂量化疗药品极难经过，达不到有效药品浓度，因而不疗药品极难经过，达不到有效药品浓度，因而不能有效杀灭中枢神经系统、睾丸组织内白血病细能有效杀灭中枢神经系统、睾丸组织内白血病细胞，胞，形成对白血病细胞呵护形成对白血病细胞呵护，若不进行呵护所预，若不进行呵护所预防，约防，约5050患儿在三年内可发生中枢患儿在三年内可发生中枢神经系统、睾丸组织白血病，成为白血病复发主神经系统、睾丸组织白血病，成为白血病复发主要原因。要原因。白血病专业知识培训第16页 白血病专业知识培训第17页 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 CLLCLL是西方国家最常见白血病类型，占是西方国家最常见白血病类型，占全部白血病例全部白血病例1/31/3。亚洲国家发生率较低，。亚洲国家发生率较低，我国我国CLLCLL约占白血病总数约占白血病总数3%3%以下。以下。90%90%以上以上CLLCLL发病年纪在发病年纪在5050岁以上，男性发病率高于岁以上，男性发病率高于女性，男女性，男:女女=2:1=2:1。白血病专业知识培训第18页【临床表现临床表现】25%25%以上患者无症状。最早、最常见症状是疲乏不以上患者无症状。最早、最常见症状是疲乏不适，体力下降。可发觉淋巴结肿大，腹部不适、食欲下适，体力下降。可发觉淋巴结肿大，腹部不适、食欲下降。晚期患者症状多与中性粒细胞降低、贫血、血小板降。晚期患者症状多与中性粒细胞降低、贫血、血小板降低相关，降低相关，80%80%以上患者可有淋巴结肿大，多为颈部、锁以上患者可有淋巴结肿大，多为颈部、锁骨上、腋窝淋巴结肿大，而腹股沟、肱骨上髁淋巴结普骨上、腋窝淋巴结肿大，而腹股沟、肱骨上髁淋巴结普通不大。通不大。约约50%50%75%75%患者有脾脏肿大。因为广泛骨髓受累和患者有脾脏肿大。因为广泛骨髓受累和脾功效亢进可出现贫血和血小板降低，主要因为脾功效脾功效亢进可出现贫血和血小板降低，主要因为脾功效亢进引发血小板降低在切脾后可恢复正常。肝脏肿大普亢进引发血小板降低在切脾后可恢复正常。肝脏肿大普通在脾肿大后发生，多为白血病浸润所致。通在脾肿大后发生，多为白血病浸润所致。白血病专业知识培训第19页【常见并发症常见并发症】感染感染：最常见是细菌感染，病毒感染（尤其是：最常见是细菌感染，病毒感染（尤其是疱疹病毒感染）约占疱疹病毒感染）约占15%,15%,真菌感染较少见；是患者死真菌感染较少见；是患者死亡和病情恶化主要原因之一，可累及约亡和病情恶化主要原因之一，可累及约40%40%患者。低患者。低球蛋白血症、粒细胞缺乏、球蛋白血症、粒细胞缺乏、T T细胞功效异常等是引细胞功效异常等是引发感染和病情恶化主要原因。发感染和病情恶化主要原因。继发肿瘤继发肿瘤：红：红9%9%20%20%CLLCLL患者可继发第患者可继发第2 2肿瘤，肿瘤，最常见继发肿瘤为软组织肉瘤、肺癌等。最常见继发肿瘤为软组织肉瘤、肺癌等。白血病专业知识培训第20页【治疗治疗】主要包含烷化剂、放疗、糖皮质激素等主要包含烷化剂、放疗、糖皮质激素等 1 1、烷化剂：、烷化剂：环磷酰胺环磷酰胺和和苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥是标准一线治疗是标准一线治疗药品。药品。2 2、糖皮质激素、糖皮质激素 单药应用仅适合于伴本身免疫性溶血单药应用仅适合于伴本身免疫性溶血性贫血或血小板降低者，尽可能防止单药应用。性贫血或血小板降低者，尽可能防止单药应用。3 3、骨髓移植、骨髓移植：（：（1 1）异基因骨髓移植异基因骨髓移植）异基因骨髓移植异基因骨髓移植主要适合用于晚期患者和化疗无效者。（主要适合用于晚期患者和化疗无效者。（2 2）自体造血）自体造血干细胞称植：包含自体骨髓和外周血干细胞。干细胞称植：包含自体骨髓和外周血干细胞。4 4、放疗：能够改进病情，但疗效维持时间较短，并常、放疗：能够改进病情，但疗效维持时间较短，并常伴骨髓抑制。伴骨髓抑制。白血病专业知识培训第21页 急性髓系细胞白血病急性髓系细胞白血病 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病(AML)(AML)年发病率最高，达年发病率最高，达1.62/101.62/105 5 约占全部白血病约占全部白血病58.7%58.7%，与急性淋巴细胞，与急性淋巴细胞白血病白血病(Acute Lymphocytic Leukemia,ALL)(Acute Lymphocytic Leukemia,ALL)不一样不一样是是AMLAML以成人多见，以成人多见，4040岁后发病呈指数增加，而岁后发病呈指数增加，而50%50%以上以上AMLAML年纪年纪6060岁，中位发病年纪为岁，中位发病年纪为60606565岁。两岁。两性发病率相比，则男性比女性略高。性发病率相比，则男性比女性略高。白血病专业知识培训第22页急性髓系细胞白血病急性髓系细胞白血病 白血病专业知识培训第23页【临床表现临床表现】一、一、贫血：正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受贫血：正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑，红系祖细胞对红细胞生成素反应性降低，骨髓抑，红系祖细胞对红细胞生成素反应性降低，骨髓微环境破坏，使红细胞生成降低；出现无效红细胞微环境破坏，使红细胞生成降低；出现无效红细胞生成；红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或脾生成；红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或脾功效亢进等。功效亢进等。二、发烧和感染：二、发烧和感染：原因主要是感染，原因主要是感染，三、出血：约三、出血：约60%60%初诊初诊AMLAML有不一样程度出血，皮肤黏有不一样程度出血，皮肤黏膜、眼底、球结膜出血最常见，女性可有月经增多，膜、眼底、球结膜出血最常见，女性可有月经增多，严重胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死严重胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死原因。原因。四、四、白血病浸润表现：皮肤浸润白血病浸润表现：皮肤浸润 （斑丘疹）、肝、（斑丘疹）、肝、脾、淋巴结肿大脾、淋巴结肿大 、牙龈增生等。、牙龈增生等。白血病专业知识培训第24页1 1、血象：半数、血象：半数AMLAML患者白细胞数增高，患者白细胞数增高，2 2、骨髓象：多数高度增生，正常造血细胞被白、骨髓象：多数高度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在始细胞仍在30%30%以上。以上。3 3、凝血异常：易出血。、凝血异常：易出血。4 4、代谢异常、代谢异常 高尿酸血症，血清乳酸脱氢酶、溶高尿酸血症，血清乳酸脱氢酶、溶菌酶增高。菌酶增高。白血病专业知识培训第25页药品治疗药品治疗1 1、诱导缓解治疗：、诱导缓解治疗：蒽环类蒽环类药品（柔红霉素，药品（柔红霉素，DNRDNR，抑制，抑制TOPOTOPO异构异构酶酶，连用连用3 3天）天）阿糖胞苷阿糖胞苷（AraCAraC，抑制，抑制DNADNA多多聚酶，连用聚酶，连用7 7天），天），DA3DA37 7是国际最通用是国际最通用AMLAML诱导诱导缓解方案。我国缓解方案。我国AMLAML诱导缓解治疗也惯用诱导缓解治疗也惯用三尖杉三尖杉酯类酯类(抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成)生物碱，如三尖杉酯碱和生物碱，如三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱。高三尖杉酯碱。三氧化二砷三氧化二砷也惯用。也惯用。白血病专业知识培训第26页药品治疗药品治疗2 2、缓解后治疗：、缓解后治疗：目标是争取在产生肿瘤化疗耐药之前，目标是争取在产生肿瘤化疗耐药之前，毁灭体内残留白血病细胞，以降低复发，毁灭体内残留白血病细胞，以降低复发，延长生存，甚至到达治愈。但疗效不满意。延长生存，甚至到达治愈。但疗效不满意。白血病专业知识培训第27页慢性髓系细胞白血病慢性髓系细胞白血病 一个以贫血、外周血粒细胞增高和出现各阶段一个以贫血、外周血粒细胞增高和出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞、血小板增多和脾肿大为幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞、血小板增多和脾肿大为特征，起源于多能造血干细胞克隆性疾病。特征，起源于多能造血干细胞克隆性疾病。本病有从慢性期演变为加速期最终进入急变期本病有从慢性期演变为加速期最终进入急变期这么一个病理演变过程。这么一个病理演变过程。白血病专业知识培训第28页【临床表现临床表现】常见疲劳、劳动力减低、厌食、腹部不适和胃常见疲劳、劳动力减低、厌食、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和大量出汗。面色苍白，就诊时部饱胀、体重减轻和大量出汗。面色苍白，就诊时约约90%90%患者有脾肿大、胸骨压痛。患者有脾肿大、胸骨压痛。约约15%15%患者因为高白细胞数引发肺、中枢神经系患者因为高白细胞数引发肺、中枢神经系统，一些特殊器官循环血管内血流受阻，出现对应统，一些特殊器官循环血管内血流受阻，出现对应症状和体征，如呼吸急促、困难、发绀、头晕、语症状和体征，如呼吸急促、困难、发绀、头晕、语言不清、谵妄、昏迷、视物含糊、复视、耳鸣、听言不清、谵妄、昏迷、视物含糊、复视、耳鸣、听力减退或阴茎异常勃起。力减退或阴茎异常勃起。白血病专业知识培训第29页 经典经典CMLCML伴有脾肿大，外周血白细胞数增高，可见各阶伴有脾肿大，外周血白细胞数增高，可见各阶段幼稚细胞，嗜酸和嗜碱粒细胞增高。骨髓增生显著或段幼稚细胞，嗜酸和嗜碱粒细胞增高。骨髓增生显著或极度活跃，以粒细胞系增生为主，中性晚幼及杆状核粒极度活跃，以粒细胞系增生为主，中性晚幼及杆状核粒细胞显著增生，嗜酸和（或）嗜碱粒细胞亦增多，巨核细胞显著增生，嗜酸和（或）嗜碱粒细胞亦增多，巨核细胞系常增生。细胞遗传学检验细胞系常增生。细胞遗传学检验PhPh染色体或应用分子生染色体或应用分子生物学方法检测出物学方法检测出BCR-ABLBCR-ABL基因重排或融合。基因重排或融合。CMLCML主要需与由感染、炎症或转移瘤等引发反应性主要需与由感染、炎症或转移瘤等引发反应性白细胞增高或类白血病和类红白血病反应判别诊疗。白细胞增高或类白血病和类红白血病反应判别诊疗。白血病专业知识培训第30页 单药化疗单药化疗 (1)(1)马利兰马利兰：烷化剂类，控制慢性期，降低死亡率。：烷化剂类，控制慢性期，降低死亡率。(2)(2)羟基脲羟基脲：抑制核苷酸还原酶，使脱氧胞苷酸合：抑制核苷酸还原酶，使脱氧胞苷酸合成降低，主要抑制成降低，主要抑制S S期。副作用轻，可有皮肤丘疹、期。副作用轻，可有皮肤丘疹、骨髓细胞巨幼变、大红细胞增多、月经量增多、秃骨髓细胞巨幼变、大红细胞增多、月经量增多、秃发等，但骨髓抑制少。发等，但骨髓抑制少。(3)(3)干扰素干扰素：（4 4）甲磺酸伊马替尼甲磺酸伊马替尼白血病专业知识培训第31页 肿瘤分子靶向治疗肿瘤分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼甲磺酸伊马替尼白血病专业知识培训第32页