白血病医学资料专家讲座.pptx

白白 血血 病病(Leukemias)白血病医学资料第1页第一节概述白血病医学资料第2页定义：白血病是一类造血干细胞恶性克隆白血病是一类造血干细胞恶性克隆 性疾病。其克隆中白血病细胞性疾病。其克隆中白血病细胞增殖增殖 失控失控、分化障碍分化障碍、凋亡受阻凋亡受阻，而停滞，而停滞 在细胞发育不一样阶段。在骨髓和其在细胞发育不一样阶段。在骨髓和其 他造血组织中白血病细胞大量增生累他造血组织中白血病细胞大量增生累 积，并浸润其它器官和组织，而正常积，并浸润其它器官和组织，而正常 造血受抑制。造血受抑制。白血病医学资料第3页v白血病分类白血病分类急性白血病急性白血病 （AL）慢性白血病慢性白血病 （CL）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见类型白血病少见类型白血病白血病医学资料第4页【发病情况】【发病情况】发病率：发病率：2.76/10万（万（12亿亿33120）ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性男性女性病种随年纪呈不均匀分布病种随年纪呈不均匀分布与亚洲靠近，低于欧美与亚洲靠近，低于欧美死亡率：死亡率：第第6位（男性）、第位（男性）、第8位（女性）位（女性）第第1位（儿童及位（儿童及35岁以下成人）岁以下成人）白血病医学资料第5页【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、病毒一、病毒二、电离辐射二、电离辐射三、化学原因三、化学原因四、遗传原因四、遗传原因五、其它血液病五、其它血液病白血病医学资料第6页第二节急性白血病第二节急性白血病白血病医学资料第7页定定义义：急急性性白白血血病病（acute leukemia，AL）是是 造造 血血 干干 细细 胞胞 恶恶 性性 克克 隆隆 性性 疾疾 病病，发发病病时时骨骨髓髓中中异异常常原原始始细细胞胞及及 幼幼稚稚细细胞胞（白白血血病病细细胞胞）大大量量增增殖殖并并 广广泛泛浸浸润润肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结等等各各种种脏脏 器器，抑抑制制正正常常造造血血。主主要要表表现现为为贫贫 血、出血、感染和浸润血、出血、感染和浸润等征象。等征象。白血病医学资料第8页【分类】【分类】vFAB分类法（分类法（1985，法、美、英协作组），法、美、英协作组）vMICM分型分型v髓系和淋巴系肿瘤分类法（，髓系和淋巴系肿瘤分类法（，WHO）白血病医学资料第9页FAB分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3白血病医学资料第10页vM0（急性髓细胞白血病微（急性髓细胞白血病微分化型）分化型）骨髓原始细胞骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer小体，小体，核仁显著核仁显著髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B阳性细胞阳性细胞3电镜下电镜下MPO阳性阳性CD33或或CD13等髓系标志等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴常为阴性，血小板抗原阴性性白血病医学资料第11页vM1（急性粒细胞白血病未（急性粒细胞白血病未分化型）分化型）原粒细胞（原粒细胞（型型型，型，原粒细胞浆中无颗粒为原粒细胞浆中无颗粒为型，出现少数颗粒为型，出现少数颗粒为型）型）占骨髓非红系有核细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包含浆细胞、，指不包含浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及全部红系有核巨噬细胞及全部红系有核细胞骨髓有核细胞计数）细胞骨髓有核细胞计数）90以上以上其中最少其中最少3以上细胞为以上细胞为MPO阳性阳性白血病医学资料第12页vM2（急性粒细胞白血病部（急性粒细胞白血病部分分化型）分分化型）原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓NEC3089其它细胞其它细胞10单核细胞单核细胞20（我国将（我国将M2分为分为M2a和和M2b，M2a即即M2，M2b特点：骨髓特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，中原始及早幼粒细胞增多，但以异常中性中幼粒细胞但以异常中性中幼粒细胞为主，有显著核浆发育不为主，有显著核浆发育不平衡，核仁常见，这类细平衡，核仁常见，这类细胞胞30）白血病医学资料第13页vM3（急性早幼粒细胞（急性早幼粒细胞白血病）白血病）骨髓中以颗粒增多骨髓中以颗粒增多早幼粒细胞为主，这类早幼粒细胞为主，这类细胞在细胞在NEC中中30白血病医学资料第14页vM4（急性粒（急性粒-单核细胞白单核细胞白血病）血病）骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NEC30以上以上各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞各阶段单核细胞20vM4Eo除上述特点外，嗜酸性粒除上述特点外，嗜酸性粒细胞在细胞在NEC中中5白血病医学资料第15页vM5（急性单核细胞白（急性单核细胞白血病）血病）骨髓骨髓NEC中原单核、中原单核、幼单核及单核细胞幼单核及单核细胞80原单核细胞原单核细胞80为为M5a原单核细胞原单核细胞80为为M5b白血病医学资料第16页vM6（红白血病）（红白血病）骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50NEC中原始细胞（中原始细胞（型型型）型）30白血病医学资料第17页vM7（急性巨核细胞白（急性巨核细胞白血病）血病）骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原阳性血小板抗原阳性血小板过氧化物酶阳性血小板过氧化物酶阳性白血病医学资料第18页vL1原始和幼淋巴细胞以小原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径细胞（直径12m）为）为主主白血病医学资料第19页vL2原始和幼淋巴细胞以大原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径细胞（直径12m）为）为主主白血病医学资料第20页vL3（Burkitt型）型）原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一大细胞为主，大小较一致，细胞内有显著空泡，致，细胞内有显著空泡，胞浆嗜碱性，染色深。胞浆嗜碱性，染色深。白血病医学资料第21页MICM分型分型形态学（形态学（morphology）免疫学（免疫学（immunology）细胞遗传学（细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（分子生物学（molecular biology）FAB分类，是当代白血病分类基础，以形分类，是当代白血病分类基础，以形态观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察不一样观察者及同一观察者在不一态观察不一样观察者及同一观察者在不一样时间观察重复性仅为样时间观察重复性仅为6070，结，结合组化染色其重复性也只能提升至多合组化染色其重复性也只能提升至多89%。所以，还有相当部分白血病细胞难。所以，还有相当部分白血病细胞难以区分或未能分类。对细胞识别能力有限，以区分或未能分类。对细胞识别能力有限，而且主观性较强。而且主观性较强。用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征方法称用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征方法称为免疫分型。不一样造血细胞，在不一样分化成为免疫分型。不一样造血细胞，在不一样分化成熟阶段，其免疫学标志有所不一样。免疫学分型熟阶段，其免疫学标志有所不一样。免疫学分型大大提升了白血病分类准确性。大大提升了白血病分类准确性。细胞膜表面分化抗体国际统一用细胞膜表面分化抗体国际统一用CD表示表示髓系单抗：髓系单抗：CD33、CD13、CD14、HLADRB淋巴单抗：淋巴单抗：CD19（全（全B）、）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴单抗：淋巴单抗：CD2、CD7、TDT（末端脱氧核苷（末端脱氧核苷酸转移酶）酸转移酶）经过染色体高分辨技术或分子生物学技术进行染经过染色体高分辨技术或分子生物学技术进行染色体核型分析诊疗白血病方法色体核型分析诊疗白血病方法利用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于利用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案白血病医学资料第22页【临床表现】【临床表现】起病急缓不一，临床征象：贫血、发烧、起病急缓不一，临床征象：贫血、发烧、出血（均为正常骨髓造血功效受抑制表现）出血（均为正常骨髓造血功效受抑制表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）白血病医学资料第23页正常骨髓造血功效受抑制表现v贫血贫血部分患者因病程短，可无贫血部分患者因病程短，可无贫血半数患者就诊时已经有重度贫血，尤其是继发半数患者就诊时已经有重度贫血，尤其是继发于于MDS者者贫血原因：红细胞生成受抑、出血贫血原因：红细胞生成受抑、出血白血病医学资料第24页正常骨髓造血功效受抑制表现v发烧发烧半数患者以发烧为早期表现半数患者以发烧为早期表现可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗高热往往提醒继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常高热往往提醒继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见最常见致病菌为革兰阴性杆菌最常见致病菌为革兰阴性杆菌长久应用抗生素者可出现真菌感染长久应用抗生素者可出现真菌感染可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发烧原因：瘤性发烧、功效性粒细胞降低（主要为中性粒发烧原因：瘤性发烧、功效性粒细胞降低（主要为中性粒 细胞降低）细胞降低）白血病医学资料第25页白血病医学资料第26页正常骨髓造血功效受抑制表现v出血出血以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近40出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；碍；APL呈全身广泛性出血呈全身广泛性出血多数多数AL死于出血，其中多数为颅内出血死于出血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血 小板降低、凝血异常、感染小板降低、凝血异常、感染白血病医学资料第27页白血病医学资料第28页白血病细胞增殖浸润表现v淋巴结、肝、脾肿大淋巴结、肝、脾肿大 淋巴结肿大以淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞细胞ALLv骨骼和关节骨骼和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛骨骼剧痛v眼部眼部 绿色瘤绿色瘤粒细胞白血病粒细胞白血病v口腔和皮肤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 M4和和M5v中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见常发生在治疗后缓解期，儿童常见 白血病髓外复发最常见部位白血病髓外复发最常见部位 ALL最常见，其次为最常见，其次为M4、M5和和M2v睾丸睾丸 白血病髓外复发第二常见部位，多见于白血病髓外复发第二常见部位，多见于ALLv其它其它白血病医学资料第29页【试验室检验】【试验室检验】v血象血象v骨髓象骨髓象v细胞化学细胞化学v免疫学检验免疫学检验v染色体和基因改变染色体和基因改变v血液生化改变血液生化改变白血病医学资料第30页v血象血象WBC：多数：多数，也有正常或，也有正常或WBC10109/L白细胞增多性白血病白细胞增多性白血病WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病多数可见数量不等原始和多数可见数量不等原始和/或幼稚细胞或幼稚细胞RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞幼红细胞PLT：，约，约5060109/L，晚期极度降低，晚期极度降低（2109/L）白血病医学资料第31页v骨髓象骨髓象诊疗诊疗AL主要依据和必做检验主要依据和必做检验参见参见FAB分类法分类法需要特殊注意几个问题：需要特殊注意几个问题：原始细胞原始细胞/全部骨髓有核细胞（全部骨髓有核细胞（ANC）30为为AL诊疗标准诊疗标准“裂孔裂孔”现象现象低增生性白血病低增生性白血病Auer小体仅见于小体仅见于ANLL，有独立诊疗意义，有独立诊疗意义白血病医学资料第32页Auer小体白血病医学资料第33页急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶（过氧化物酶（POX）（）（）v分化差原始细胞（）（）v分化好原始细胞（）（）（）（）（）（）糖原染色（糖原染色（PAS）（）（）成块或颗粒状成块或颗粒状（）或（），（）或（），弥漫性淡红色弥漫性淡红色（）或（），弥（）或（），弥漫性淡红色或颗粒状漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶（）（）（）或（），（）或（），NaF抑制抑制50（），（），NaF抑制抑制50中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加增加v降低或（）正常或增加正常或增加v细胞化学白血病医学资料第34页AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制白血病医学资料第35页v免疫学检验分值分值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统（白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）白血病医学资料第36页急性白血病免疫学分型急性白血病免疫学分型分型分型条件条件急性未分化性白血病（急性未分化性白血病（AUL）髓系和髓系和T或或B系抗原积分均系抗原积分均2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病急性双系列白血病髓系和髓系和B或或T系抗原积分均系抗原积分均2v伴有髓系抗原表示ALL（MyALL）v伴有淋巴系抗原表示AML（LyAML）vT或B系积分2，同时粒-单系抗原表示，但积分2v髓系积分2，同时淋巴系抗原表示，但积分2单表型单表型ALv表示淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表示髓系者淋巴系积分为0白血病医学资料第37页急性淋巴细胞白血病亚型和分布急性淋巴细胞白血病亚型和分布急性淋巴细胞白血病亚型和分布急性淋巴细胞白血病亚型和分布免疫表型免疫表型儿童（）儿童（）成人（）成人（）FAB分型分型B系系CD19+,HLA-DR+8876早前早前B-ALLCD10-511L1,L2普通普通B-ALLCD10+6551L1,L2前前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系系CyCD3+,CD7+1224前前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5,CD8,CD4 1117L1,L2白血病医学资料第38页v尤其提醒：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+，HLA-DR白血病医学资料第39页v染色体和基因改变染色体异常染色体异常受累基因受累基因常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLvM4/M5或其它型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常见染色体异常和受累基因白血病常见染色体异常和受累基因白血病常见染色体异常和受累基因白血病常见染色体异常和受累基因白血病医学资料第40页APL患者染色体异常患者染色体异常t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)白血病医学资料第41页PML-RARPML-RAR 形成示意图形成示意图形成示意图形成示意图白血病医学资料第42页v血液生化改变血液生化改变血清尿酸血清尿酸（尤其在化疗期间）（尤其在化疗期间）尿酸排泄量尿酸排泄量尿酸结晶尿酸结晶凝血机制障碍凝血机制障碍DIC血清、尿溶菌酶活性血清、尿溶菌酶活性M4、M5脑脊液检验：压力脑脊液检验：压力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病细胞，涂片可找到白血病细胞CNSL白血病医学资料第43页【诊疗诊疗】1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润临床表现：贫血、感染、出血、浸润2、血象：、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；可有原始或幼稚细胞；Hb；PLT3、骨髓象：骨髓增生显著或极度活跃，原始、骨髓象：骨髓增生显著或极度活跃，原始细胞细胞30%；详细参考；详细参考FAB分类法分类法4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检验、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检验白血病医学资料第44页【判别诊疗判别诊疗】一、一、MDS主要判别点：骨髓象原始细胞主要判别点：骨髓象原始细胞30，病态造血；，病态造血；二、一些感染引发白细胞异常二、一些感染引发白细胞异常主要判别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多主要判别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多三、巨幼细胞贫血三、巨幼细胞贫血主要判别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞主要判别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应阴性反应阴性四、急性粒细胞缺乏症恢复期四、急性粒细胞缺乏症恢复期主要判别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无主要判别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无 Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常恢复正常白血病医学资料第45页【治疗治疗】目标：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量目标：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量患者知情患者知情患方同意治疗患方同意治疗患方不同意治疗患方不同意治疗经济条件、疾病特点经济条件、疾病特点设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）留置深静脉导管留置深静脉导管适合适合HSCT者抽血做者抽血做HLA配型配型白血病医学资料第46页v普通治疗（一）紧急处理高白细胞血症（一）紧急处理高白细胞血症WBC100109/L白细胞单采白细胞单采化疗药品化疗药品水化水化预防高尿酸血症、酸中毒、预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症电解质紊乱、凝血异常等并发症按诊疗分类实施对应方案按诊疗分类实施对应方案化疗前短期预处理化疗前短期预处理ALL地塞米松，地塞米松，10mg/m2，ivAML羟基脲，羟基脲，1.52.5g/6h，po约约36hWBC200109/L症状：呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，症状：呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起病理：白血病血栓梗死与出血并存病理：白血病血栓梗死与出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的发病率和复发率增加早期死亡率，增加髓外白血病的发病率和复发率白血病医学资料第47页（二）防治感染（二）防治感染入住层流病房或消毒隔离病房入住层流病房或消毒隔离病房应用应用G-CSF或或GM-CSF适用：适用：ALL；老年、强化疗或伴感染；老年、强化疗或伴感染AML微生物培养，快速进行经验型抗生素治疗微生物培养，快速进行经验型抗生素治疗（三）成份输血支持（三）成份输血支持严重贫血严重贫血吸氧、输浓缩红细胞吸氧、输浓缩红细胞Hb80g/L注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞PLT输注单采血小板悬液输注单采血小板悬液出血出血直至止血直至止血预防严重出血预防严重出血PLT10109/L合并感染合并感染PLT 20109/L去除白细胞；灭活淋巴细胞去除白细胞；灭活淋巴细胞白血病医学资料第48页（四）防治尿酸性肾病（四）防治尿酸性肾病多饮水，多饮水，24h连续静脉补液连续静脉补液每小时尿量每小时尿量150ml/m2碱化尿液，保持碱性尿碱化尿液，保持碱性尿别嘌醇，别嘌醇，100mg，tid，po少尿和无尿少尿和无尿按急性肾衰竭处理按急性肾衰竭处理（五）维持营养（五）维持营养维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡高蛋白、高热量、易消化食物高蛋白、高热量、易消化食物必要时静脉补充营养必要时静脉补充营养白血病医学资料第49页v抗白血病治疗抗白血病治疗（一）治疗策略（一）治疗策略1、诱导缓解治疗、诱导缓解治疗 目标：快速取得目标：快速取得CR 方法：化学治疗（化疗）方法：化学治疗（化疗）CR：白血病症状和体征消失，外周血中性粒细胞：白血病症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值绝对值1.5 109/L，血小板，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞；，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴 细胞）细胞）5，M3型除了原粒早幼粒细胞型除了原粒早幼粒细胞5，还应无，还应无Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想理想CR：白血病免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志：白血病免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失。均应消失。2、缓解后治疗、缓解后治疗 目标：争取无病生存（目标：争取无病生存（DFS）和痊愈）和痊愈 方法：化疗和方法：化疗和HSCT白血病医学资料第50页细胞周期白血病医学资料第51页（二）（二）ALL治疗治疗初治初治ALL预后较差的年轻患者预后较差的年轻患者预后较佳的患者或高龄患者预后较佳的患者或高龄患者强烈的多药联合方案进行诱导缓解强烈的多药联合方案进行诱导缓解在传统方案中加入非常规的药物在传统方案中加入非常规的药物CR后早期进行异基因后早期进行异基因HSCT减少联合化疗的药物剂量减少联合化疗的药物剂量白血病医学资料第52页 诱导缓解治疗诱导缓解治疗方案方案v药品组成v用量使用方法不良反应不良反应备注备注VP长春新碱长春新碱泼尼松泼尼松VCR 2mg，iv，qw；Pred 1mg/kg，po，qd；连续应用连续应用23周周VCR末梢神经末梢神经炎、便秘炎、便秘v基本方案v能使50成人ALL获CR，但易复发，CR期为38个月DVPVP柔红霉柔红霉素素DVLPDVP左旋左旋门冬酰胺酶门冬酰胺酶DNR 30mg/m2，ivdrip，qd，d13，1517；VCR 2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP 10000u，ivdrip，qd，d1928；Pred 1mg/kg，po，qd，d128v蒽环类药品心脏毒性作用，且含有累积性；vL-ASP 肝功效损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成降低、过敏反应v推荐ALL诱导方案vCR率提升至7592DVLP+CTX或或Ara-C环磷酰胺环磷酰胺阿糖胞苷阿糖胞苷CTX 出血性膀出血性膀胱炎、脱发，偶胱炎、脱发，偶有心肌损害有心肌损害v可提升T-ALLCR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPvL3型ALLCR率可达7080，DFS为50；化疗前用小剂量CVP方案预处理；预防CNSL白血病医学资料第53页 缓解后治疗缓解后治疗ALL获得获得CR化疗化疗异基因异基因HSCTHD-Ara-C和和HD-MTX6-MP+MTX预防预防CNSL适应征：适应征：复发难治性复发难治性ALL;CR2的的ALL；CR1的高危的高危ALL：伴有染色体畸变、伴有染色体畸变、WBC30109/L的前的前B-ALL和和100109/L的的T-ALL；达达CR时期时期46周；周；诱导诱导CR后白血病残留较多，在巩固后白血病残留较多，在巩固维持期持续存在或不断增加维持期持续存在或不断增加白血病医学资料第54页复发v复发：复发：CR后在身体任何部位出现可检出白血病细胞后在身体任何部位出现可检出白血病细胞v时间：多在时间：多在CR后后2年内年内v部位：骨髓复发最常见部位：骨髓复发最常见v治疗：治疗：原方案诱导；原方案诱导；HDAra-c HDAra-c 联合米托蒽醌联合米托蒽醌/氟达拉宾氟达拉宾v治疗效果：治疗效果：2 2次缓解期短，长生存率低。次缓解期短，长生存率低。髓外复发髓外复发v多见于多见于CNSCNS、睾丸，常有骨髓、睾丸，常有骨髓MRDMRDv治疗：局部治疗治疗：局部治疗+全身化疗全身化疗CNSLCNSL未接收过放疗者未接收过放疗者 HDMTX/Ara-c HDMTX/Ara-c 联合联合CNSCNS照射照射/鞘内给药，鞘内给药，接收放疗者鞘内给药效果差。接收放疗者鞘内给药效果差。白血病医学资料第55页（三）（三）AML治疗治疗 诱导缓解治疗诱导缓解治疗初治初治AML标准标准DA方案，适用全部方案，适用全部AML可用可用NVT替代替代DNR，可用可用IDA替代替代DNR，IDA+Ara-CVP-16HA（国内）国内）ATRA治疗，适用治疗，适用APL或合并化疗或合并化疗2个标准疗程仍未获个标准疗程仍未获CR，提示原发耐药，提示原发耐药，需换方案或异基因需换方案或异基因HSCT高白细胞者，可应用砷剂高白细胞者，可应用砷剂白血病医学资料第56页维甲酸综合征 多见于多见于APL单用维甲酸诱导过程中，单用维甲酸诱导过程中，3%-30%发生率。发生率。易患原因：初诊时白细胞高及治疗后快速上升者易患原因：初诊时白细胞高及治疗后快速上升者表现：发烧，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘表现：发烧，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚至死亡。低血压、急性肾衰甚至死亡。机制：细胞因子大量释放（机制：细胞因子大量释放（IL-1，TNF、IL-6）粘附分子表示增多粘附分子表示增多 治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗白血病医学资料第57页AML与与ALL不一样点：不一样点：AML CNSL发生率低发生率低 2%初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、M4/M5、CD7+和和CD56+应预防性鞘内给药应预防性鞘内给药 国内多数单位在国内多数单位在CR后常规预防性鞘内给药，次数少于后常规预防性鞘内给药，次数少于ALLAML比比ALL治疗时间显著缩短治疗时间显著缩短 缓解后治疗缓解后治疗白血病医学资料第58页 复发和难治性复发和难治性复发和难治性复发和难治性AMLAML治疗治疗治疗治疗 HD Ara-C HD Ara-C联合化疗联合化疗 新药联合化疗：如氟达拉宾新药联合化疗：如氟达拉宾+IDA+G-CSF+IDA+G-CSF 年纪大或继发性：预激方案年纪大或继发性：预激方案 HSCT：HLA相合、部分相合、半相合相合、部分相合、半相合 免疫治疗：免疫治疗：NST（非清髓性干细胞移植）、（非清髓性干细胞移植）、DLI（供体（供体淋巴细胞输注）、髓系单抗淋巴细胞输注）、髓系单抗白血病医学资料第59页（四）老年（四）老年AL治疗治疗疾病特点：由疾病特点：由MDS转化而来、继发于一些理化原因、耐药、主要器官功效转化而来、继发于一些理化原因、耐药、主要器官功效不全、不良核型者多见。不全、不良核型者多见。治疗特点：强调治疗特点：强调个体化治疗个体化治疗，多数需，多数需减量化疗减量化疗对于少数体质好、支持条件好患者，可采取中年患者方案治疗对于少数体质好、支持条件好患者，可采取中年患者方案治疗，有，有HLA相协议胞供体者可行相协议胞供体者可行NST白血病医学资料第60页急性白血病急性白血病平均生存期平均生存期3个月个月不经特殊治疗不经特殊治疗ALL，19岁，岁，WBC50109/L5070长久生存长久生存至治愈（最好）至治愈（最好）CR，巩固，巩固与维持治疗与维持治疗女性女性ALL预后好于男性预后好于男性APL预后良好预后良好多可治愈多可治愈年纪较大年纪较大白细胞高白细胞高预后不良预后不良染色体改变染色体改变继发于放、化疗或继发于放、化疗或MDS，复发，多药耐药，较长时间复发，多药耐药，较长时间化疗到达缓解，髓外白血病化疗到达缓解，髓外白血病预后差预后差ANLL，伴，伴-5、-7和复杂染色体异常和复杂染色体异常预后差预后差ANLL，伴，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）预后好预后好ALL，伴，伴t(9;22)、WBC25109/L预后差预后差白血病医学资料第61页第三节慢性粒细胞白血病第三节慢性粒细胞白血病白血病医学资料第62页CML是一个发生在早期多能造血干细胞上恶性骨髓增生性疾病（取得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较迟缓，主要包括髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期为35年。分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。概述概述白血病医学资料第63页中年多见，男中年多见，男女；起病迟缓女；起病迟缓慢性期慢性期 （1-41-4年）年）无症状：偶然发觉血象异常、脾大无症状：偶然发觉血象异常、脾大 代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、体重体重 腹胀、巨脾腹胀、巨脾脾梗死脾梗死 白细胞白细胞淤滞症淤滞症 胸骨压痛阳性胸骨压痛阳性【临床表现和病程演变】【临床表现和病程演变】白血病医学资料第64页加速期 （数月-多年）发烧、体重、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药品无效急性变期 （数月）临床表现与AL相同，多为急粒变，少数急淋变、急单变预后极差 白血病医学资料第65页CML病程演变可能分子机制病程演变可能分子机制vp53丢失丢失vRAS改变改变vMYC异常异常vp190BCR-ABL出现出现vBCR-ABL位点位点DNA甲基化甲基化vIL-1白血病医学资料第66页（一）血象（一）血象:1 1、WBCWBC：计数显著升高，常超出：计数显著升高，常超出2020 10109 9 L L，早期常，早期常在在5050 10109 9 L L以下，晚期可达以下，晚期可达100100 10109 9 L L以上以上 分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞状核粒细胞增多为主；原始细胞 1010；嗜酸粒细；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多胞和嗜碱粒细胞增多2 2、血小板计数，早期正常或、血小板计数，早期正常或，晚期，晚期 3、RBCRBC计数，早期正常，晚期计数，早期正常，晚期【试验室检验】【试验室检验】一、慢性期一、慢性期白血病医学资料第67页（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAPNAP）活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降（三）骨髓（三）骨髓 增生显著至极度活跃，以粒系为主，粒增生显著至极度活跃，以粒系为主，粒/红百分比显著红百分比显著增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞显著增多，原粒增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞显著增多，原粒 1010 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 红系相对降低红系相对降低 巨核细胞正常或增多，晚期降低巨核细胞正常或增多，晚期降低 白血病医学资料第68页CML骨髓象白血病医学资料第69页（四）细胞遗传学及分子生物学检验（四）细胞遗传学及分子生物学检验 90 90以上病人有以上病人有PhPh染色体：染色体：(9;22)(q34(9;22)(q34；q11)q11)9 9号染色体长臂号染色体长臂C-ABLC-ABL原癌基因易位至原癌基因易位至2222号号 染色体长臂染色体长臂断裂点簇集区断裂点簇集区BCRBCR，形成，形成BCR-ABL融合基因，编码融合基因，编码p210蛋蛋白，含有酪氨酸激酶活性，引发白，含有酪氨酸激酶活性，引发CML。Ph Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、淋巴细胞。淋巴细胞。5 5病人病人BCRBCR ABLABL融合基因阳性，融合基因阳性，PhPh染色体阴性。染色体阴性。（五）血液生化（五）血液生化 尿酸尿酸 LDH LDH 白血病医学资料第70页Ph染色体形成示意图白血病医学资料第71页血或骨髓原粒细胞血或骨髓原粒细胞10%10%外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞20%不明原因血小板进行性降低或增加不明原因血小板进行性降低或增加除除Ph染色体以外又出现其它染色体异常染色体以外又出现其它染色体异常粒粒-单系祖细胞（单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇）培养，集簇增加，集落降低增加，集落降低骨髓活检示胶原纤维显著增生骨髓活检示胶原纤维显著增生二、加速期二、加速期白血病医学资料第72页骨髓中原粒细胞或原淋骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单幼淋细胞或原单+幼单细幼单细胞胞20%外周血原粒外周血原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞30%骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50%出现髓外原始细胞浸润出现髓外原始细胞浸润三、急性变三、急性变白血病医学资料第73页1 1、不明原因连续性白细胞数增高、不明原因连续性白细胞数增高2 2、脾大、脾大3 3、血液学改变、血液学改变4 4、骨髓象改变、骨髓象改变5 5、PhPh染色体染色体6、BCR-ABL融合基因融合基因【诊疗】【诊疗】白血病医学资料第74页一、一、PhPh染色体阳性疾病染色体阳性疾病2%AML2%AML、5%5%儿童儿童ALLALL、2525成人成人ALLALL判别点：骨髓象判别点：骨髓象二、其它原因引发脾大二、其它原因引发脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢判别点：原发病特点、血象、骨髓象、判别点：原发病特点、血象、骨髓象、PhPh染色体染色体【判别诊疗】【判别诊疗】白血病医学资料第75页 类白类白 慢粒慢粒原发病原发病 感染、恶性肿瘤等感染、恶性肿瘤等 无无脾脾 不大或轻度肿大不大或轻度肿大 显著（巨脾）显著（巨脾）WBC WBC 极少极少5050 10109 9/L /L 可可100100 10109 9/L L中毒颗粒中毒颗粒 常有常有 常无常无嗜酸嗜碱细胞嗜酸嗜碱细胞 正常正常 增多增多NAP NAP 强阳性强阳性 活性活性Ph Ph （-）（+）治疗治疗 随原发病治愈而消失随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解需特殊治疗而缓解三、类白血病反应三、类白血病反应白血病医学资料第76页相同处：脾大、血象中WBC，出现幼粒细胞判别点：多数WBC30109/L NAP阳性 外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见 骨髓穿刺干抽 Ph染色体（-）骨髓活检网状纤维染色阳性四、四、四、四、骨髓纤维化骨髓纤维化白血病医学资料第77页一、白细胞淤滞症紧急处理白细胞单采羟基脲化疗水化碱化尿液【治疗】【治疗】白血病医学资料第78页二、化学治疗 只能到达血液学缓解，不改变生存期 化疗同时水化、碱化尿液，口服别嘌醇，预防尿酸性肾病（一）羟基脲：首选化疗药（一）羟基脲：首选化疗药 DNADNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞 起效快，连续时间短，需小剂量维持。起效快，连续时间短，需小剂量维持。（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞 2 23 3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-42-4周周 在在WBC20WBC20 10109 9 L L 时宜停药，稳定后小量维持或停药时宜停药，稳定后小量维持或停药 副作用：皮肤色素从容、肺纤维化、骨髓抑制副作用：皮肤色素从容、肺纤维化、骨髓抑制（三）其它（三）其它 Ara-C Ara-C、HHTHHT、靛玉红、靛玉红、CTXCTX等等白血病医学资料第79页机制：机制：抑制抑制DNADNA多聚酶活性和干扰素调整