癌痛处理的最佳策略-典型病例.ppt

癌痛处理的最佳策略癌痛处理的最佳策略-典型病例(bngl)分享第一页，共二十一页。病例(bngl)介绍李某某 女 55岁2010年3月10日在安徽当地医院诊断胰头癌行保留幽门胰十二指肠切除术+部分门静脉、肠系膜上静脉切除。术后未做任何治疗。2010年6月初开始出现上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用过芬必得止痛，因症状加重，晚上影响睡眠，在镇上卫生所给予吗啡10mg镇痛，用法为随时。6月22日腹CT示肝门处原胰头部、胰腺后方，腹主动脉根部见多发肿大淋巴结，融合成团，肝左叶多发占位。因疼痛控制不满意，再次到手术医院就诊，门诊改用美施康定40mg Q12h，疼痛稍有缓解，但夜间时有反复，甚至加重，转诊我院。诊断：胰头癌术后腹腔淋巴结、肝脏(gnzng)转移第二页，共二十一页。第一步治疗第一步治疗(zhlio)(zhlio)策略？策略？a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗f.局部放疗g.停药，疼痛(tngtng)评估第三页，共二十一页。无法回避的临床无法回避的临床(ln chun)现实现实疼疼痛痛(tngtng)的的困困扰扰我我们们(w men)的的思思考考第四页，共二十一页。第一步治疗第一步治疗(zhlio)(zhlio)策略：策略：a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗(hu lio)f.局部放疗g.g.停药，疼痛评估停药，疼痛评估第五页，共二十一页。全面疼痛全面疼痛(tngtng)(tngtng)评估评估l 病因病因l 疼痛疼痛(tngtng)部位部位和性质和性质与肿瘤急症无与肿瘤急症无关的疼痛关的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛：的疼痛：l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆l l 脑转移脑转移脑转移脑转移l l 硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移l l 软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛l l 内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔 (急腹症急腹症急腹症急腹症)未使用未使用阿片类药阿片类药物的患者物的患者使用使用阿片类药阿片类药物的患者物的患者见未使用阿片类药物见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗患者的疼痛治疗疼痛评分疼痛评分13或或疼痛评分疼痛评分410根据上述步骤根据上述步骤进行进行止痛止痛止痛止痛，进，进行行肿瘤急症的肿瘤急症的肿瘤急症的肿瘤急症的针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗 (例如：手术、例如：手术、激素、放疗、激素、放疗、抗生素抗生素)预期会出现疼预期会出现疼痛的事件或操痛的事件或操作作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑第六页，共二十一页。疼痛强度疼痛强度(qingd)(qingd)评分评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(0(无痛无痛)到到10(10(痛到极点痛到极点)书写：书写：“在描述在描述(mio sh)(mio sh)你疼痛程度的数字上画圈。你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：“你有多痛？你有多痛？”无无(0)(0)轻度轻度(13)(13)中度中度(46)(46)重度重度(710)(710)第七页，共二十一页。疼痛强度疼痛强度(qingd)(qingd)评分评分无语言交流能力患者无语言交流能力患者(hunzh)(hunzh)的疼痛评估的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出表示非常痛，请指出(zh ch)(zh ch)能反映你疼痛程度的那张脸（立即）能反映你疼痛程度的那张脸（立即）面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表第八页，共二十一页。评估评估(pn)(pn)结果：结果：病因：胰头癌术后腹腔淋巴结 转移；部位：上中腹，放射到肩背部；性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛；程度：数字评分7-8分（重度）；既往治疗：肌注吗啡10mg有效，但持续时间只有3-4个小时；美施康定40mg/12h，能减轻症状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法(wf)应对。第九页，共二十一页。第二步治疗第二步治疗(zhlio)(zhlio)策略？策略？a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时(jsh)吗啡片，重新滴定；f.换吗啡泵，持续滴注。www.cancer-www.cancer- 中国肿瘤中国肿瘤(zhngli)(zhngli)医学论坛医学论坛 大量肿瘤学资料免费下载大量肿瘤学资料免费下载第十页，共二十一页。短效阿片类药物治疗中重度或持续加重短效阿片类药物治疗中重度或持续加重(jizhng)(jizhng)的疼痛的策略的疼痛的策略-1 1疼痛疼痛(tngtng)评分评分4或或出现疼痛急症的出现疼痛急症的临床征象临床征象由医护人员进由医护人员进由医护人员进由医护人员进行静脉注射行静脉注射行静脉注射行静脉注射（1515分钟达分钟达分钟达分钟达峰作用）或峰作用）或峰作用）或峰作用）或患者患者患者患者(hunzh(hunzh)自控镇自控镇自控镇自控镇痛痛痛痛剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加50-50-100%100%给药给药15分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面考虑改变策略或全面疼痛评估疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l l 计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时所需总量，转换所需总量，转换所需总量，转换所需总量，转换为等效的静脉用为等效的静脉用为等效的静脉用为等效的静脉用总剂量，给予总总剂量，给予总总剂量，给予总总剂量，给予总量的量的量的量的10-20%10-20%静脉给予静脉给予25 mg硫酸硫酸吗啡或等效药物吗啡或等效药物给药给药1515分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分未变疼痛评分未变疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加或增加或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分降疼痛评分降至至03疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗第十一页，共二十一页。短效阿片类药物短效阿片类药物(yow)(yow)治疗中重度或持续加重的疼痛的策略治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-2-2疼痛疼痛(tngtng)评分评分4或或出现疼痛急症出现疼痛急症的临床征象的临床征象口服口服口服口服(kuf)(kuf)(60(60分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰)剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加50-50-100%100%给药给药60分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后疗个剂量周期后疗效不佳效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评考虑静脉滴定或全面疼痛评估估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24小时小时 总量的总量的10%20%未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l l 计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时所需口服总量给所需口服总量给所需口服总量给所需口服总量给予总量的予总量的予总量的予总量的10-20%10-20%口服口服515 mg即释即释硫酸吗啡或等效药硫酸吗啡或等效药物物给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分未变疼痛评分未变疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加或增加或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分降疼痛评分降至至03疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗第十二页，共二十一页。第二步治疗第二步治疗(zhlio)(zhlio)策略：策略：a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时吗啡片，重新评估(pn)；f.换吗啡泵，持续滴注。www.cancer-www.cancer- 中国肿瘤医学论坛中国肿瘤医学论坛 大量大量(dling)(dling)肿瘤学资料免费下载肿瘤学资料免费下载第十三页，共二十一页。计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片类计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片类计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片类计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片类药物的药物的药物的药物的24242424小时总量。小时总量。小时总量。小时总量。20mg6=120mg (420mg6=120mg (420mg6=120mg (420mg6=120mg (4个小时评估一次）个小时评估一次）个小时评估一次）个小时评估一次）当当当当24242424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。制慢性持续性疼痛。制慢性持续性疼痛。制慢性持续性疼痛。将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分，如用吗啡控释制剂数平分，如用吗啡控释制剂数平分，如用吗啡控释制剂数平分，如用吗啡控释制剂(zhj)(zhj)(zhj)(zhj)每每每每12121212小时用药小时用药小时用药小时用药一次，即分为一次，即分为一次，即分为一次，即分为2 2 2 2份份份份 60mg60mg60mg60mg，每，每，每，每12121212小时一次小时一次小时一次小时一次 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗类药物进行治疗类药物进行治疗类药物进行治疗 5mg prn5mg prn5mg prn5mg prn第十四页，共二十一页。第三步治疗第三步治疗(zhlio)(zhlio)策略？策略？a.美施康定60mg/12h；b.奥施康定60mg/12h；c.吗啡(ma fi)片20mg/6h；d.多瑞吉8.4mg/72h；www.cancer-www.cancer- 中国肿瘤医学论坛中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料大量肿瘤学资料(zlio)(zlio)免费下载免费下载第十五页，共二十一页。关于关于(guny)(guny)受体的研究受体的研究药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-纳洛酮AntAntAnt第十六页，共二十一页。关于关于(guny)(guny)受体的研究受体的研究 关于关于受体的研究受体的研究 受体受体,尤其尤其(yuq)(yuq)是外周是外周受体与内脏痛关系受体与内脏痛关系密切密切 外周外周受体激动剂可有效止痛，特别是内脏受体激动剂可有效止痛，特别是内脏 痛痛 受体激动剂不抑制肠蠕动，受体激动剂不抑制肠蠕动，不引起便秘不引起便秘第十七页，共二十一页。结果(ji gu)：奥施康定（羟考酮控释片）-60mg/12h38%62%第十八页，共二十一页。治疗过程治疗过程(guchng)(guchng)与时间：与时间：2010年7月16日（第一周期）Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D8 2010年8月 10日（第二周期）Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D82010年年8月月18日日 奥施康定改为奥施康定改为40mg/12h2010年8月25日复查(fch)CT 好转好转2010年8月30日-10月07日 Gemox方案维持二个周期2010年9月30日奥施康定改为奥施康定改为20mg/12h2010年10月29日复查CT好转好转第十九页，共二十一页。NCCNNCCN成人成人(chng rn)(chng rn)癌痛临床实践指南癌痛临床实践指南关键点关键点全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的判断疼痛的判断疼痛的病因病因和和病理生理病理生理机制机制（躯体性、内脏性或神经病理性）（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛而定；尽快镇痛(zhn tn)(zhn tn)是短效阿片药物滴定的目的，是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径疗的首选途径注重癌痛的注重癌痛的综合治疗综合治疗重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结癌痛处理的最佳策略-典型病例分享。根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)。临床常用的量表为数字评分(png fn)量表和分类量表。从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸。短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-1。给药15分钟后再评估疗效和副作用。计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%。给药60 分钟后再评估疗效和副作用第二十一页，共二十一页。