病历书写专题知识讲座.pptx

病历书写专题知识讲座第1页病历书写专题知识讲座第2页什么叫病案？什么叫病案？系病历及医疗护理文件（包含各种辅助检验）总称什么叫病历？什么叫病历？系由病史、体检、辅助检验等综合、加工整理 而成病人资料病历包含哪些？病历包含哪些？入院统计、入院病历、病程统计、手术统计 转科统计、出院统计和门诊统计等病历书写专题知识讲座第3页病历书写专题知识讲座第4页是诊治疾病主要论据是临床医师必须掌握基本功是病人健康档案是临床教学、科研宝贵资料是衡量医院医护质量客观指标是处理医疗纠纷、伤残判定法律依据病历书写专题知识讲座第5页病历书写专题知识讲座第6页具备三性具备三性 真实性：如实反应，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规搜集，注意阴性体征 完整性：各资料按序搜集病历书写专题知识讲座第7页按时按质完成按时按质完成 新 入 伤 病 员：24h内完成“入院统计”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院统计”大 批 伤 病 员：由科主任酌情要求完成时间 病历书写专题知识讲座第8页统一规格统一规格 入院病历、入院统计文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确字迹整齐字迹整齐 标点正确标点正确 简 化 字国家要求 外 文 缩写世界通例红笔审阅并署名红笔审阅并署名（住院医师、主治、高职）（住院医师、主治、高职）48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多重写病历书写专题知识讲座第9页病历书写专题知识讲座第10页 入入 院院 记记 录录住院医师、进修医师 入入 院院 病病 历历实习医师、无处方权医师 入院病历入院病历入院统计入院统计 入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院统计死亡讨论等 入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院统计 各类症状、体征：各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 病历书写专题知识讲座第11页他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述表表 格格 病病 历：历：逐项填写，不留空格兰兰 黑黑 墨墨 水水禁禁 忌：忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 红红 墨墨 水：水：过敏药品、检验阳性结果 禁禁 忌：忌：含糊笼统、主观臆断病历书写专题知识讲座第12页病历书写专题知识讲座第13页系统、完整病历系统、完整病历病历书写专题知识讲座第14页 强强 调调 主主 诉：诉：不宜用诊疗或检验结果代替症状 特殊查体发觉 现病史：现病史：时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统问询：发觉伴同症状、免漏 阴性体征：判别诊疗 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：各种疾病（较主要）病历书写专题知识讲座第15页 过去史：过去史：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较主要伤病归现病史 内内 容：容：普通健康 局灶病史 传染病史 药品过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 病历书写专题知识讲座第16页 个人史：个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒癖好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：家族史：健康情况（父母、弟兄、姐妹、儿女）（父母、弟兄、姐妹、儿女）类似疾病 遗传疾病病历书写专题知识讲座第17页 体格检验：体格检验：光线充分 体位舒适 预防受凉 手法轻巧 态度和善 系统全方面 循序进行 重点突出 检验及其它检验：检验及其它检验：入院前主要检验 入院后24h内主要检验 病历书写专题知识讲座第18页 小小 结结（100 300 字）简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验病历书写专题知识讲座第19页 初步诊疗：初步诊疗：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最终诊疗：最终诊疗：确 诊 日 期 主治医师审查署名病历书写专题知识讲座第20页病历书写专题知识讲座第21页普通资料、主诉、现病史入院病历同既 往 史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家 族 史：可靠性体格检验：写成一段专科检验：另写一段试验室及其它检验诊疗以及署名诊疗计划：依据初步诊疗、订出检验项目、完 成 日 期、治 疗 方 案 *主治医师亲自审定、监督实施病历书写专题知识讲座第22页病历书写专题知识讲座第23页首次病程统计要求：首次病程统计要求：入院入院2h2h内完成内完成 摘要记述普通资料摘要记述普通资料 姓名、性别、年纪、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊疗提出初步诊疗 诊疗依据诊疗依据 诊治计划诊治计划病历书写专题知识讲座第24页 注注 意：意：诊疗依据：诊疗依据：重点突出、简明扼要 诊疗讨论：诊疗讨论：疑难疾病 实习医师不得书写实习医师不得书写病历书写专题知识讲座第25页 普通病程统计要求：普通病程统计要求：时时 间间 危重随时 普通天天 慢性、病情稳定每七天不少1次 人人 员员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、署名病历书写专题知识讲座第26页 内内 容：容：主 诉 病情改变 体检及检验主要发觉 诊治进行情况 病情分析 增新诊疗 修改原诊疗依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家眷及单位责任人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结）病历书写专题知识讲座第27页常规工作常规工作 B P B P：正 常 1次/天 2 血血Rt Rt：入 院 1次 急 性 发 热 1次/1-3天 慢 性 发 热 1次/周 化 疗 2次/周 术 后 2次/周 尿尿 Rt Rt：入 院 1次 发烧、肾损 2次/周 粪粪 Rt Rt：入 院 1次病历书写专题知识讲座第28页病历书写专题知识讲座第29页类似病历摘要类似病历摘要内内 容：容：入院情况 检验结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊疗 出院医嘱 医师署名病历书写专题知识讲座第30页病历书写专题知识讲座第31页书写要求书写要求高危妊娠写入院统计高危妊娠写入院统计病历书写专题知识讲座第32页病病 史史末次月经开始时期、预产期、孕次、产次临产症状、开始时间及性状早孕反应、胎动开始日期孕早期：病毒感染？服用药品？有害物质？先兆流产、先兆早产、诊治经过即往疾病月经史、婚姻史：近亲结婚？孕产史：详细情况家庭遗传病史病历书写专题知识讲座第33页 体格检验体格检验（注意：注意：注意：注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心骨盆：外测量肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 病历书写专题知识讲座第34页检检 验：验：转抄孕期检验：转抄孕期检验：血型、尿pr、乙肝系列入入 院院 诊诊 断：断：妊娠周数（周数后加天数：如妊娠周数（周数后加天数：如3939+1+1W W）孕次、产次、胎方位、临产否孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况产科异常情况 其它科共存病其它科共存病病历书写专题知识讲座第35页我国当前将以下情况列为我国当前将以下情况列为高危妊娠高危妊娠病历书写专题知识讲座第36页 孕妇年纪小于孕妇年纪小于1818岁或大于岁或大于3535岁岁 有异常妊娠病史者：有异常妊娠病史者：如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包含剖宫产史）如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包含剖宫产史）新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 性或遗传性疾病等性或遗传性疾病等 孕期出血：孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥胎盘早剥 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征病历书写专题知识讲座第37页 妊娠合并内科疾病：如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖 尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包含贫血）、传尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包含贫血）、传 染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等 妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响药品等 母儿血型不合 胎盘功效不全 过期妊娠病历书写专题知识讲座第38页 骨盆异常骨盆异常 软产道异常软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常胎位异常 多胎妊娠多胎妊娠 羊水过多羊水过多 其其 它它病历书写专题知识讲座第39页 统计日期年统计日期年8 8月月1 1日日 病史陈说者病史陈说者 患者本人患者本人病历书写专题知识讲座第40页 患者张患者张XXXX，女，女，2626岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第9999中学教师。因停经中学教师。因停经3838+2+2周，头痛，头晕周，头痛，头晕3 3天，加重天，加重4 4小时，于年小时，于年8 8月月1 1日日1111：2020急诊入院。急诊入院。患者末次月经患者末次月经19991999年年1111月月6 6日，停经日，停经5050天在我院验尿天在我院验尿HCGHCG阳性、阳性、B B超诊疗为早孕。停经超诊疗为早孕。停经2222周来院产前检验，血压周来院产前检验，血压110/70mmHg110/70mmHg，尿蛋，尿蛋白阴性，停经白阴性，停经2626周后产前检验，发觉血压高，最高达周后产前检验，发觉血压高，最高达140/90 mmHg140/90 mmHg，平时波动在，平时波动在120-140/70-90mmHg120-140/70-90mmHg，下肢浮肿，下肢浮肿+，经口服降压药，经口服降压药（佩尔地平（佩尔地平40mg40mg，3 3次次/日）血压可降至正常日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。下肢浮肿时消时现。7 7月月2828日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药品，卧日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药品，卧床休息后，稍有好转。今早晨床休息后，稍有好转。今早晨7 7时头痛、头晕加重，急诊查血压时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg160/110mmHg，下肢水肿（，下肢水肿（+），尿蛋白（），尿蛋白（+），即收入院。患者），即收入院。患者平素月经规律，停经平素月经规律，停经4545天时有恶心、呕吐等早孕反应，天时有恶心、呕吐等早孕反应，病历书写专题知识讲座第41页 停经停经2 2月反应自然消失，停经月反应自然消失，停经4 4月左右感有胎动。停经后无阴月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。平平素素身身体体健健康康，5 5岁岁时时患患“麻麻诊诊”，1010天天痊痊愈愈，否否定定其其它它急急、慢慢性性传传染染病病史史。生生于于西西安安，7 7岁岁上上学学，19961996年年大大学学毕毕业业任任教教，曾曾到到过过北北京京、上上海海、武武汉汉、成成都都等等地地，无无血血吸吸史史疫疫水水接接触触史史。无无烟烟酒酒癖好。癖好。月月月月经经经经史史史史：12 12 3-53-528-3028-30，经经量量中中，色色暗暗红红，无无血血块块，无无头头痛。痛。2323岁结婚，无流产、早产史。丈夫岁结婚，无流产、早产史。丈夫2828岁，体健。岁，体健。父父 5858岁岁，体体 健健。母母 5757岁岁，有有 高高 血血 压压 史史 5 5年年，最最 高高 达达180/120mmHg180/120mmHg。一一兄兄身身体体健健康康，否否定定家家族族中中有有双双胎胎、畸畸形形及及遗遗传传病病史。史。病历书写专题知识讲座第42页 体格检验体格检验体格检验体格检验 体温体温36.536.5，脉搏，脉搏8686次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压力分，血压力70/110 70/110 mmHgmmHg，身高，身高160cm160cm，体重，体重70kg70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，心界正常，正常，乳头突出。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，心界正常，心率心率8686次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。理反射存在，病理反射未引出。产科情况：产科情况：宫高宫高33cm33cm，腹围，腹围105cm105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOALOA，胎心率，胎心率140140次次/分。预分。预计胎儿体重计胎儿体重3500g3500g左右。左右。病历书写专题知识讲座第43页 肛诊：肛诊：宫口未开，宫颈长度为宫口未开，宫颈长度为2cm2cm，硬度中等，先露，硬度中等，先露-2-2，宫颈，宫颈BishopBishop评评3 3分。分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I I0 0，坐骨切迹容，坐骨切迹容3 3横指。骨盆外测量横指。骨盆外测量24cm 24cm ，27cm27cm，20cm20cm，9cm9cm，耻骨弓，耻骨弓90900 0。检验：检验：血像无特殊。尿蛋白（血像无特殊。尿蛋白（+）。）。B B超超：胎胎方方位位LOALOA，双双顶顶经经9.4cm9.4cm，股股骨骨长长7.5cm7.5cm，胎胎心心率率140140次次/分分，胎胎盘盘功效功效级，羊水适量。级，羊水适量。初步诊疗初步诊疗 1.11.1胎胎0 0产产3838+2+2周孕周孕LOALOA待产待产 2 2、妊娠期高血压疾病子痫前期、妊娠期高血压疾病子痫前期,重度重度 于于XX/XX/李李XXXX病历书写专题知识讲座第44页 81 12：00 病历书写专题知识讲座第45页 患者张患者张，女，女，2626岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第第9999中学教师，因妊娠中学教师，因妊娠38382 2周，血压高周，血压高1212周，头痛、头晕周，头痛、头晕3 3天，天，加重加重4 4小时于小时于8 81 111 11：2020急诊入院。入院查血压急诊入院。入院查血压170170110mmHg,110mmHg,下肢水肿（），胎位下肢水肿（），胎位LOALOA，胎心率，胎心率140140次分，有次分，有不规律宫缩，肛查先露不规律宫缩，肛查先露2 2，宫颈长度约，宫颈长度约2Cm2Cm，宫口未开。，宫口未开。Hb11gHb11g，血球压积，血球压积32.5%32.5%，尿蛋白，尿蛋白(+)(+)。初步诊疗。初步诊疗:1.1:1.1胎胎0 0产产3838+2+2周孕周孕LOALOA待产；待产；2 2妊娠期高血压疾病子痫前期妊娠期高血压疾病子痫前期,重度。重度。入院后处理：入院后处理：1 1、子、子痫前期常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监；痫前期常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监；2 2、解痉：、解痉：2525硫酸镁硫酸镁20ml20ml，肌注，肌注，2525硫硫酸酸镁镁，40ml40ml5 5葡葡萄萄糖糖液液500ml500ml，静静滴滴，2g/h2g/h；病历书写专题知识讲座第46页3 3、降压：佩尔地平、降压：佩尔地平40mg40mg，3 3次日口服；次日口服；4 4、眼科会诊，查眼底；、眼科会诊，查眼底；5 5、急查肝、肾功、心电图；、急查肝、肾功、心电图；6 6、找家眷谈话交待病情，讲明子痫前期重度，、找家眷谈话交待病情，讲明子痫前期重度，随时可能发生子痫可能；胎盘易老化，随时可能发生子痫可能；胎盘易老化，功效不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心改变，对功效不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心改变，对 胎儿有危险。当前主动控制病情发展，注意血压，胎儿有危险。当前主动控制病情发展，注意血压，胎心等改变，有情况及时处理，择期终止妊娠。胎心等改变，有情况及时处理，择期终止妊娠。于于李李病历书写专题知识讲座第47页