痛风的治疗和护理专家讲座.pptx

痛痛 风风Shantou Univ.Med.Coll.痛风的治疗和护理第1页定定 义义痛风（痛风（gout）为嘌呤代谢紊乱和（或）为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高一组异质尿酸排泄障碍所致血尿酸增高一组异质性疾病。其临床特点是高尿酸血症性疾病。其临床特点是高尿酸血症（hyperuricemia）、痛风性急性关节炎）、痛风性急性关节炎重复发作、痛风石沉积、特征性慢性关重复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引发慢性间节炎和关节畸形，常累及肾引发慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。痛风可分质性肾炎和肾尿酸结石形成。痛风可分为原发性和继发性两大类。前者常与肥为原发性和继发性两大类。前者常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生。和冠心病等聚集发生。痛风的治疗和护理第2页病因病因尿酸是嘌呤代谢终产物，主要由细胞代谢分解核尿酸是嘌呤代谢终产物，主要由细胞代谢分解核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中嘌呤经酶作用酸和其它嘌呤类化合物以及食物中嘌呤经酶作用分解而来。次黄嘌呤和黄嘌呤是尿酸直接前体，分解而来。次黄嘌呤和黄嘌呤是尿酸直接前体，在黄嘌呤氧化酶作用下，次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，在黄嘌呤氧化酶作用下，次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，黄嘌呤氧化为尿酸。在人体，尿酸主要起源为内黄嘌呤氧化为尿酸。在人体，尿酸主要起源为内源性，大约占总尿酸源性，大约占总尿酸80，从富含嘌呤或核酸蛋，从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来仅占白食物而来仅占20。高尿酸血症发生，内源性。高尿酸血症发生，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更主要。嘌呤代谢紊乱较外源性更主要。痛风的治疗和护理第3页嘌呤代谢和调整机制嘌呤代谢和调整机制瞟瞟呤呤代代谢谢速速度度受受1一一焦焦磷磷酸酸5一一磷磷酸酸核核糖糖（PRPP）和和谷谷氨氨酰酰胺胺量量、以以及及鸟鸟嘌嘌呤呤核核苷苷酸酸、腺腺嘌嘌呤呤核核苷苷酸酸和和次次黄黄嘌嘌呤呤核核苷苷酸酸对对酶酶负负反反馈馈控控制制来来调调整整。5一一磷磷酸酸核核糖糖和和三三磷磷酸酸腺腺苷苷在在PRPP合合成成酶酶催催化化下下生生成成PRPP。后后者者和和谷谷氨氨酰酰胺胺受受磷磷酸酸核核糖糖焦焦磷磷酸酸酰酰胺胺移移换换酶酶催催化化生生成成1一一氨氨基基5一一磷磷酸酸核核糖糖，是是嘌嘌呤呤代代谢谢首首步步反反应应，上上述述3种种嘌嘌岭岭核核苷苷酸酸对对它它有有负负反反馈馈抑抑制制作作用用。人人尿尿酸酸生生成成速速度度主主要要决决定定于于细细胞胞内内PRPP浓浓度度，而而PRPP合合成成酶酶、磷磷酸酸核核糖糖焦焦磷磷酸酸酰酰胺胺移移换换酶酶、次次黄黄嘌嘌呤呤一一鸟鸟螵螵呤呤磷磷酸酸核核糖糖转转移移酶酶和和黄黄嘌嘌呤呤氧氧化酶对尿酸生成又起主要作用。化酶对尿酸生成又起主要作用。痛风的治疗和护理第4页嘌呤合成和代谢路径及其反馈调整机制嘌呤合成和代谢路径及其反馈调整机制 丨丨 E1：磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶；：磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶；E2:次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶；次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶；E3：PRPP合成酶；合成酶；E4：次黄：次黄 嚓呤核苷嚓呤核苷b5仁磷酸脱氲酶；仁磷酸脱氲酶；E5:腺苷酸代琥珀酸合成酶；腺苷酸代琥珀酸合成酶；E6，黄嘌呤氧化酶；表示负反馈控制，黄嘌呤氧化酶；表示负反馈控制痛风的治疗和护理第5页痛风可分为痛风可分为1.原发性痛风原发性痛风2.继发性痛风继发性痛风痛风的治疗和护理第6页原发性痛风原发性痛风 发病相关原因主要有发病相关原因主要有以下两个方面：以下两个方面：（一）尿酸排泄降低（一）尿酸排泄降低:包含肾小球尿酸滤过降低、肾小包含肾小球尿酸滤过降低、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌降低以及尿酸盐结晶在管重吸收增多、肾小管尿酸分泌降低以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。以肾小管尿酸分泌降低最为主要；泌尿系统沉积。以肾小管尿酸分泌降低最为主要；（二）尿酸生成增多（二）尿酸生成增多 若限制嘌呤饮食若限制嘌呤饮食5天后，如每日尿天后，如每日尿酸排出超出酸排出超出3.57mmo1L（600mg），可认为是尿酸生），可认为是尿酸生成过多。占不足成过多。占不足10。酶缺点是造成尿酸生成增多原因。酶缺点是造成尿酸生成增多原因。酶缺点部位可能有：酶缺点部位可能有：PRPP合成酶活性增高或量增多；合成酶活性增高或量增多；磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶浓度或活性增高磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶浓度或活性增高;次黄次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏；嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏；黄嘌呤氧化黄嘌呤氧化酶活性增加。上述酶缺点前酶活性增加。上述酶缺点前3项已证实可引发临床痛风，项已证实可引发临床痛风，经家系调查表明为性连锁遗传。经家系调查表明为性连锁遗传。痛风的治疗和护理第7页继发性痛风继发性痛风 因为肾疾病致尿酸排泄降低；骨髓增生性因为肾疾病致尿酸排泄降低；骨髓增生性疾病致尿酸生成增多；一些药品抑制尿酸疾病致尿酸生成增多；一些药品抑制尿酸排泄等各种原因造成高尿酸血症所致，在排泄等各种原因造成高尿酸血症所致，在一些原发性痛风中也存在继发性原因。另一些原发性痛风中也存在继发性原因。另外，还有一个原因不明高尿酸血症，称为外，还有一个原因不明高尿酸血症，称为特发性高尿酸血症。特发性高尿酸血症。痛风的治疗和护理第8页 本章重点讨论原发性痛风。本章重点讨论原发性痛风。痛风的治疗和护理第9页临床表现临床表现原原发发性性痛痛风风多多见见于于中中、老老年年人人，大大多多在在4O岁岁以以上上发发病病，男男性性占占95以以上上，女女性性多多见见于于更更年年期期后后发发病病，常常有有家家族族遗遗传传史史。近近年年来来，痛痛风风发发病病率率有有逐逐年年递递增增趋趋势势，全全部部年年纪纪段段痛痛风患病率为风患病率为0.84。痛风的治疗和护理第10页 临床表现临床表现无无症症状状期期 仅仅有有血血尿尿酸酸连连续续性性或或波波动动性性增增高高，即即男男性性和和绝绝经经后后女女性性血血尿尿酸酸大大于于420molL（7.0mgdl）、绝绝经经前前女女性性血血尿尿酸酸大大于于350molL（5.8mgdl）称称为为高高尿尿酸酸血血症症。从从血血尿尿酸酸增增高高至至症症状状出出现现时时间间可可长长达达多多年年至至数数十十年年，有有些些可可终终生生不不出出现现症症状状。但但随随年年纪纪增增加加出出现现痛痛风风比比率率增增加加，其其症症状状出出现现与与高高尿尿酸血症水平和连续时间相关。酸血症水平和连续时间相关。痛风的治疗和护理第11页临床表现临床表现急性关节炎期急性关节炎期 是痛风首发症状。是痛风首发症状。常午常午夜起病，因疼痛而惊醒，关节红、肿、夜起病，因疼痛而惊醒，关节红、肿、热、痛和功效障碍，最常见为拇趾及第热、痛和功效障碍，最常见为拇趾及第一跖趾关节，一跖趾关节，患者有发烧，血白细胞患者有发烧，血白细胞增高，血沉增快；增高，血沉增快；首次发作常呈自限首次发作常呈自限性，普通经性，普通经12天或多至几周后可自行天或多至几周后可自行缓解，缓解，伴高尿酸血症；伴高尿酸血症；关节液白细关节液白细胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病依据。急性有尿酸盐结晶，是确诊本病依据。急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。期。痛风的治疗和护理第12页痛风的治疗和护理第13页临床表现临床表现痛风石及慢性关节炎期痛风石及慢性关节炎期 痛风石（痛风石（tophi）是痛风一个特征性损害。严重时痛风石是痛风一个特征性损害。严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、轻易向皮肤表面破处皮肤发亮、菲薄、轻易向皮肤表面破溃，并有豆渣样白色物质排出，瘘管周溃，并有豆渣样白色物质排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但极少围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但极少继发感染。有效治疗可改变本病自然发继发感染。有效治疗可改变本病自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，患展规律，早期如能防治高尿酸血症，患者能够没有本期表现。者能够没有本期表现。痛风的治疗和护理第14页痛风的治疗和护理第15页痛风的治疗和护理第16页 临床表现临床表现肾病变肾病变（一）痛风肾病（一）痛风肾病 痛风肾病是痛风特征性痛风肾病是痛风特征性病理改变之一。尸检证实，病理改变之一。尸检证实，90100痛风患者有肾损害，晚期则可发生肾功痛风患者有肾损害，晚期则可发生肾功效不全最终可因肾衰竭或合并心血管病效不全最终可因肾衰竭或合并心血管病而死亡。而死亡。痛风的治疗和护理第17页 临床表现临床表现尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石 约约1025痛风患者痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样结石，常无症肾有尿酸结石，呈泥沙样结石，常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。当结石重状，较大者有肾绞痛、血尿。当结石重复引发梗阻和局部损伤时，轻易合并感复引发梗阻和局部损伤时，轻易合并感染，如肾孟肾炎、肾积脓或肾周围炎，染，如肾孟肾炎、肾积脓或肾周围炎，可加速结石增加和肾实质损害可加速结石增加和肾实质损害 痛风的治疗和护理第18页 临床表现临床表现高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症与代谢综合征 高尿酸血症患高尿酸血症患者常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、高者常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、高脂血症、糖耐量减低（脂血症、糖耐量减低（IGT）及）及2型糖尿型糖尿病，统称代谢综合征。当前认为，原发病，统称代谢综合征。当前认为，原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化发展，性痛风可显著加重动脉粥样硬化发展，使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗死发生率显著增高。管梗死发生率显著增高。痛风的治疗和护理第19页试验室及实他检验试验室及实他检验、血尿酸测定、血尿酸测定 血清标本、尿酸酶法，正常血清标本、尿酸酶法，正常男性为男性为150380molL（2.46.4mgdl），女性为），女性为100300molL（1.65.0mgdl），普通男性），普通男性420molL（7mgdl）、女性）、女性350molL，（6mgd1）可确定为高尿酸血症。因为存）可确定为高尿酸血症。因为存在波动性，应重复监测。在波动性，应重复监测。痛风的治疗和护理第20页 试验室及实他检验试验室及实他检验尿尿酸测定尿尿酸测定 限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5天后，每日尿天后，每日尿酸排出量仍超出酸排出量仍超出3.57mmolL（600mg），），可认为尿酸住成增多。可认为尿酸住成增多。痛风的治疗和护理第21页 试验室及实他检验试验室及实他检验滑囊液或痛风石内容物检验滑囊液或痛风石内容物检验 行关节腔穿行关节腔穿刺或结节自行破溃物及穿刺结节内容物，刺或结节自行破溃物及穿刺结节内容物，在旋光显微镜下，见白细胞内有双折光在旋光显微镜下，见白细胞内有双折光现象针形尿酸盐结晶。现象针形尿酸盐结晶。痛风的治疗和护理第22页 试验室及实他检验试验室及实他检验x线检验线检验 受累关节受累关节x线摄片，急性关节炎线摄片，急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀。慢性期或期可见非特征性软组织肿胀。慢性期或重复发作后，可见软骨缘破坏，夹节面重复发作后，可见软骨缘破坏，夹节面不规则；经典者因为尿酸盐侵蚀骨质，不规则；经典者因为尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐穿凿样、凿孔样、使之呈圆形或不整齐穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风痛风x线特征。线特征。痛风的治疗和护理第23页痛风的治疗和护理第24页 试验室及实他检验试验室及实他检验电电子子计计算算机机x线线体体层层显显像像（CT）与与磁磁共共振振显显像像（MRI）检检验验 沉沉积积在在关关节节内内痛痛风风石石，CT扫扫描描表表现现为为灰灰度度不不等等斑斑点点状状影影像像。痛痛风风石石在在MRA检检验验彤彤像像中中呈呈低低到到中中等等密密度块状阴影。度块状阴影。痛风的治疗和护理第25页诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗痛风的治疗和护理第26页 诊诊 断断血尿酸增高；关节腔穿刺取滑囊液进行旋光显微镜检验，可发觉白细胞内有双折光现象针型尿酸盐结晶；痛风石活检或穿刺取内容物检验，证实为尿酸盐结晶；受累关节线检验、关节腔镜检验等可帮助确诊；有困难者用秋水仙碱诊疗性治疗快速显效，含有特征性诊疗价值。痛风的治疗和护理第27页 判别诊疗判别诊疗急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风温关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎判别。慢性关节炎期需与类风湿关节炎、银屑病性关节炎、假性痛风、骨肿瘤判别。痛风的治疗和护理第28页预防预防原发性痛风当前不能根治，本病防治目标原发性痛风当前不能根治，本病防治目标为：为：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；积；快速终止急性关节炎发作；快速终止急性关节炎发作；预预防尿酸结石形成和肾功效损害。依据疾防尿酸结石形成和肾功效损害。依据疾病阶段不一样采取不一样治疔病阶段不一样采取不一样治疔 痛风的治疗和护理第29页治疗治疗一:普通治疗 调整饮食，控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等），禁止饮酒（包插含有大量嘌呤啤酒）；适当运动可减轻胰岛素抵抗、预防超重和肥胖；增加尿酸排泄，多饮水，天天在2 000ml以上；不使用抑制尿酸排泄药品，如噻嗪类利尿药等；避兔诱发原因和主动治疔相关疾病等。痛风的治疗和护理第30页二二:急性期治疗急性期治疗急性痛风性关节炎期治疗急性痛风性关节炎期治疗 绝对卧床休息，抬高患肢，绝对卧床休息，抬高患肢，避兔受累关节负重。快速避兔受累关节负重。快速给秋水仙碱，越早用药疗给秋水仙碱，越早用药疗效越好，如延迟用药，疗效越好，如延迟用药，疗效可随时间推移而下降。效可随时间推移而下降。痛风的治疗和护理第31页二二:急性期治疗急性期治疗秋秋水水仙仙碱碱（co1chicine）是是治治疗疗急急性性痛痛风风性性关关节节炎炎特特效效药药品品，惯惯用用口口服服法法：初初始始口口服服剂剂量量为为1rng，随随即即每每小小时时0.5mg或或每每2小小时时1mg，直直到到症症状状缓缓解解，或或出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、水水样样腹腹泻泻等等胃胃肠肠道道不不良良反反应应。第第一一日日最最大大剂剂量量68mg.考考虑虑静静脉脉用用药药。将将静静脉脉专专用用秋秋水水仙仙碱碱12mg溶溶于于20ml生生理理盐盐水水中中，510分分钟钟内内迟迟缓缓静静脉脉注注射射；如如病病情情需需要要，可可在在45小小时时后后重重复复注注射射l次次，24小时总剂量不超出小时总剂量不超出4mg。痛风的治疗和护理第32页二二:急性期治疗急性期治疗非非甾甾体体抗抗炎炎药药（NSAID）NSAID共共同同作作用用机机制制为为抑抑制制花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢中中环环氧氧化化酶酶活活性性，进进而而抑抑制制前前列列腺腺素素合合成成而而到到达达消消炎炎镇镇痛痛作作用用。应应用用NSAID时时注注意意活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡、消消化化道道出出血血、等等禁禁忌忌证证。最最广广泛泛应应用用药药品品有有吲吲哚哚美美辛辛，初初始始剂剂量量75100mg，随随即即每每次次5Omg，68小小时时1次次。其其它它如如双双氯氯芬芬酸酸每每次次口口服服50mg，天天天天23次次；布布洛洛芬芬每次每次0.30.6g，天天，天天2次；罗非昔布次；罗非昔布25mg，每日，每日1次；次；痛风的治疗和护理第33页二二:急性期治疗急性期治疗糖皮质激素糖皮质激素 上述药品常规治疗无效或因严上述药品常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，时，可考虑使用糖皮质激素或可考虑使用糖皮质激素或ACH短程治疗。短程治疗。该类药品特点是起效快、缓解率高，但轻该类药品特点是起效快、缓解率高，但轻易出现症状易出现症状“反跳反跳”现象。如泼尼松，起现象。如泼尼松，起始剂量为始剂量为0.51mg（kgd），），37天后天后快速减量或停用，疗程不超出快速减量或停用，疗程不超出2周。或周。或ACTH 50U溶于葡萄糖溶液中迟缓静滴。溶于葡萄糖溶液中迟缓静滴。可同时口服秋水仙碱可同时口服秋水仙碱12mgd，以预防，以预防症状症状“反跳反跳”痛风的治疗和护理第34页三三:发作间歇期和慢性期处理发作间歇期和慢性期处理治疗目标是使血尿酸维持正常水平。治疗目标是使血尿酸维持正常水平。排尿酸药排尿酸药 适合肾功效尚好患者，适合肾功效尚好患者，1苯溴马隆（苯溴马隆（benzbromarone，），）惯用量惯用量25100mg，每日，每日1次。该药不良反应轻，次。该药不良反应轻，般不影响肝肾功效。般不影响肝肾功效。少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发烧少见。少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发烧少见。2。丙磺舒（。丙磺舒（probenecid，羧苯磺胺），羧苯磺胺）初始剂量为初始剂量为0.25g，每日，每日2次。两周后可逐步增加剂量，每日最大剂次。两周后可逐步增加剂量，每日最大剂量不超出量不超出2g。约。约5患者可出现皮疹、发烧、胃肠道刺患者可出现皮疹、发烧、胃肠道刺激等不良反应。激等不良反应。3，磺砒酮（，磺砒酮（sulfinpyrazone，苯磺唑酮），苯磺唑酮）为保泰松衍为保泰松衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强。生物，排尿酸作用较丙磺舒强。般初始剂量般初始剂量50mg，每日两次；渐增至每日两次；渐增至100mg，每日，每日3次，最大剂量每日次，最大剂量每日600mg。该药对胃粘膜有刺激作用，溃疡病患者慎用。该药对胃粘膜有刺激作用，溃疡病患者慎用。痛风的治疗和护理第35页三三:发作间歇期和慢性期处理发作间歇期和慢性期处理抑抑 制制 尿尿 酸酸 生生 成成 药药 品品 主主 要要 有有 别别 嘌嘌 醇醇（a11opurinol），其其作作用用机机制制是是经经过过抑抑制制黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶，使使尿尿酸酸生生成成降降低低，适适适适用用于于尿尿酸酸生生成成过过多多者者或或不不适适合合使使用用排排尿尿酸酸药药品品者者，每每次次100mg，每每日日24次次，最最大大剂剂量量每每日日可可至至600mg。待待血血尿尿酸酸降降至至360molL以以下下，则则可可减减量量至至能能维维持持此此水水平平最最适适宜宜剂剂量量。可可与与排排尿尿酸酸药药适适用用效效果果更更加加好好。不不良良反反应应有有胃胃肠肠道道刺刺激激，皮皮疹疹、发发烧烧、肝肝损损害害、骨骨髓髓抑抑制制等等。多多发发生生在在肾肾功功效效不不全全患患者者，所所以以，若若患患者者有有肾肾功功效效不不全全，别嘌醇剂量应减半。别嘌醇剂量应减半。痛风的治疗和护理第36页三三:发作间歇期和慢性期处理发作间歇期和慢性期处理其其它它 关关节节活活动动障障碍碍者者可可进进行行理理疗疗和和体体疗疗。痛痛风风石石较较大大或或经经皮皮溃溃破破，可可用用手手术术将将痛痛风石剔除。风石剔除。痛风的治疗和护理第37页四四:处埋伴发疾病处埋伴发疾病 痛风常与代谢综痛风常与代谢综合征伴发，主动合征伴发，主动降压降压、降脂、减肥、降脂、减肥、提升胰岛素敏感性，处理肾功效衰提升胰岛素敏感性，处理肾功效衰竭竭 痛风的治疗和护理第38页五五:无症状性高尿酸血症治疗无症状性高尿酸血症治疗 大部分高尿大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症和痛风之间并无本质区分，并不代表其关和痛风之间并无本质区分，并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积影响，只节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积影响，只不过这种尿酸沉积引发组织损害较轻，还不过这种尿酸沉积引发组织损害较轻，还未造成显著临床症状。对高尿酸血症者应未造成显著临床症状。对高尿酸血症者应寻找高尿酸血症病因和相关原因，如利尿寻找高尿酸血症病因和相关原因，如利尿药应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂药应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。异常等。痛风的治疗和护理第39页 预后预后 痛痛风风是是一一个个终终生生性性疾疾病病，无无肾肾功功效效损损害害及及关关节节畸畸形形者者，经经有有效效治治疗疗可可维维持持正正常常生生活活和和工工作作。急急性性关关节节炎炎发发作作可可引引发发较较大大痛痛苦苦。相相关关节节畸畸形形则则生生活活质质量量受受到到一一定影响。肾功效损害者预后差定影响。肾功效损害者预后差 痛风的治疗和护理第40页痛风病人(83岁)痛风的治疗和护理第41页痛风结节痛风的治疗和护理第42页痛风结节痛风的治疗和护理第43页痛风结节痛风的治疗和护理第44页痛风结节痛风的治疗和护理第45页痛风结节痛风的治疗和护理第46页痛风结节痛风的治疗和护理第47页痛风结节痛风的治疗和护理第48页痛风结节痛风的治疗和护理第49页