糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人.pptx

糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人课件课件糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第1页内容v糖尿病酮症酸中毒治疗v心脏病心衰补液v急性肾衰少尿期补液糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第2页糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病较为严重急性并发症之一，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第3页酮 体 生 成v正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生游离脂肪酸，分两路行进:一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第4页v酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体含量为0.35mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为-羟丁酸，丙酮极少许。肝外组织对酮体氧化供能利用率有一定程度，当肝外组织利用酮体到达饱和，假如肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第5页酸 中 毒v糖尿病酮症时酸中毒是因为乙酰乙酸和-羟丁酸过量产生造成。这些酸性物质释放大量H离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱贮备，使得碳酸氢根浓度降低和碱贮备降低糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第6页脱 水v因为高血糖造成高血浆渗透压使细胞内水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分排出；高血糖超出肾糖阈而造成大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失水约为75150ml/Kg。v酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出水分。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第7页v糖尿病酮症酸中毒时血容量不足造成肾前性氮质血症，普通是可逆。个别病例会发展成急性肾小管坏死。经典表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反应出细胞外液体积降低，但伴随水和电解质补充可快速降至正常。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第8页低 血 钾v糖尿病酮症酸中毒发病过程中几乎都有不一样程度血钾丢失，其原因主要为大量尿钾排出、摄入降低和频繁呕吐。但极少病人在入院时血钾是低，普通为正常或偏高，偶然可见极高血钾。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第9页v主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，经过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。在治疗以后伴随胰岛素和液体补充，酸中毒纠正，血钾会快速下降，所以，治疗后尿量恢复即应主动补钾。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第10页治 疗v糖尿病酮症酸中毒治疗成功关键在于有效胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第11页胰 岛 素 治 疗v采取小剂量连续胰岛素静脉滴注法，开始剂量为 0.1U/kg/h（每小时给予胰岛素5-10 U），血糖下降速度2.8-4.2mmol/L,直到血糖降至13.9 mmol/L,然后降低胰岛素剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%葡萄糖输入。酮体消失所需胰岛素远大于降低血糖所需胰岛素。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第12页v静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒纠正是不够，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。普通来说血糖降至13.9-16.7 mmol/L需要4-5h，而酮体消失大约需要12-24h。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第13页补 液v低血容量是无并发症糖尿病酮症酸中毒最主要死亡原因，因而主动有效补液十分主要。补液标准是先快后慢、先盐后糖。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第14页v补液总量按体重10%预计，补液量和补液速度应视临床情况而定。v在开始2h内输入1000-ml等渗盐水，如有低血压、严重高血糖和少尿，补液量还应该增加。v在第3-6h输入1000-ml，v第一个24h 输液总量 4000-5000ml,严重者可达6000-8000ml。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第15页纠 正 低血钾 开始胰岛素和补液治疗后，伴随血容量扩张以及血液中钾回到细胞内，血钾水平会显著下降。所以病人入院时血钾正常或偏低，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高，治疗3-4h后开始补钾。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第16页v补钾标准之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，不然会引发血钾快速升高，甚至造成致命高血钾。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第17页补钾量依据血钾情况参考以下v血钾3-5mmol/L,补充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L,补充kcl 1.0-1.5g/h 低于3mmol/L,补充kcl 1.5-2.0g/hv氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每2 h复查血钾一次，以调整钾盐入量。24h总量3-6g。vDKA纠正后，需口服补钾一周左右。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第18页碱 性 药 物v酸中毒问题伴随胰岛素和补液治疗可自行纠正，无须给予碱性药品。除非是严重酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L，方可少许给予5%碳酸氢钠。vv当血PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停顿补碱。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第19页v过多和过快补碱可使血pH值快速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，深入加重组织缺氧，甚至造成乳酸性酸中毒和脑水肿。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第20页抗 感 染v消除诱因是很主要，感染是最常见诱因，酮症酸中毒又经常并发感染。所以即使未发觉明确感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应给予抗生素治疗。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第21页监 测v严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智改变v每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素入量v每小时测定电解质，依据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐组成百分比以及补钾量糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第22页v尿酮测定多采取亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，此法测定是尿中乙酰乙酸，对-羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由-羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加结果，轻易被误解为病情加重。应监测血浆-羟丁酸，正常值是0.3mmol/L糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第23页治疗中可能出现问题 时间 治疗错误 结果开始4h 不适当补钾 高血钾性心肌损害 过快纠正高血糖 脑水肿 盐溶液补充不足 低血压 胰岛素过多而液体不足 细胞外液转入细胞内 使血压下降6-12h 补钾不足 低钾性心肌损害以后 补糖不足 低血糖及酮症重复出现糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第24页注意事项v对老年或伴有心脏病、心力衰竭者，注意调整输液速度及输液量v病人清醒者，能够勉励饮水糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第25页惯用液体渗透压v5%GS 278mmol/L 糖浓度为正常血糖50倍；v5%GNS 586mmol/LvNS 308mmol/L糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第26页心脏病心衰补液v出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿显著者应严格限制饮水量和静脉输液速度。v无显著低血容量原因(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，天天摄入液体量普通宜在1 500 ml以内，不要超出2 000 ml。v保持天天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 0002 000 mld，甚至可达3 0005 000 mld，以降低水钠潴留，缓解症状。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第27页心脏病心衰补液v35 d后，如肺淤血、水肿显著消退，应降低水负平衡量，逐步过渡到出入量大致平衡。v在负平衡下应注意预防发生低血容量、低血钾和低血钠等。v同时限制钠摄人2 g日。糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第28页急性肾功效衰竭少尿期v“量出为入，宁少勿多”补液标准。v患者应严格计算24h出入水量。天天体重不增加，若超出0.5kg或以上，提醒体液过多；24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量v显性失液量系指前一天24h内尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量总和;v不显性失液量系指天天从呼气失去水分(为400500ml)和从皮肤蒸发失去水分(为300400ml)。亦可按天天12ml/kg计算。普通认为体温每升高1，水分丧失增加100mld；;室温超出30，每升高1，不显性失液量增加13%;糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第29页水平衡正常成人24h摄入量和排出量糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第30页谢谢！糖尿病酮症酸中毒补液治疗本人第31页