维生素D和其类似物临床应用共识.pptx

维生素D及其类似物临床应用共识 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会维生素D和其类似物临床应用共识1/4620世纪初研究发觉维生素D，其与钙磷代谢和骨骼健康主要关联不停发觉。维生素D及其类似物应用从根本上遏制了全球范围内佝偻病/骨软化症广泛流行趋势。维生素D缺乏和营养不良仍普遍存在，全球约超出10亿人血清25羟维生素D水平达不到维持骨骼肌肉健康所推荐30g/L水平。1,25双羟维生素D是体内维生素D主要活性形式并发挥主要生理作用。维生素D在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、本身免疫和炎性反应等中作用也逐步被关注。维生素D和其类似物临床应用共识2/46维生素D概述维生素D缺乏及其危险原因维生素D与佝偻病/骨软化症维生素D与骨质疏松症维生素D骨骼外作用维生素D临床应用维生素D安全性维生素D和其类似物临床应用共识3/46维生素D是什么？维生素D属于脂溶性维生素，又是一个内分泌激素，基本化学结构是胆固醇；维生素D主要由人体皮肤经紫外线照射后合成，少部分从食物(深海鱼、蛋黄等)或补充品中摄入，所以又称“阳光维生素”；维生素D主要形式：1.主要形式是维生素D2（麦角固醇）与维生素D3（胆骨化醇）。2.在体内有25(OH)D（储存形式）和1,25(OH)2D两种形式。维生素D和其类似物临床应用共识4/46维生素D经典生理功效：1.调整钙磷代谢，有利于骨骼矿化；促进肠道对钙、磷吸收促进肾小管内钙重吸收2.直接作用于成骨细胞，并经过其间接作用于破骨细胞，从而影响骨形成和骨吸收，并维持骨组织与血液循环中钙、磷平衡。维生素D和其类似物临床应用共识5/46维生素D非经典生理功效：经过分布在组织细胞中VDR，发挥作用：抑制细胞增殖刺激细胞分化抑制血管生成刺激胰岛素合成抑制肾素合成刺激巨噬细胞内抑菌肽合成抑制PTH合成和促进骨骼肌细胞钙离子内流等。维生素D和其类似物临床应用共识6/46维生素D多系统调整生理功效：维生素D和其类似物临床应用共识7/46维生素D概述维生素D缺乏及其危险原因维生素D与佝偻病/骨软化症维生素D与骨质疏松症维生素D骨骼外作用维生素D临床应用维生素D安全性维生素D和其类似物临床应用共识8/46Vitamin D 参考范围:正常人群参考值020406080总Vitamin D 测定(g/L)100严重不足：10 g/L缺乏:30 g/L更多教授共识认为维持基本健康所需维生素D浓度应30g/L（75nmol/L）！维生素D和其类似物临床应用共识9/46人体维生素D缺乏主要原因日光照射不足（季节、纬度、海拔、着装）膳食摄入不足需要量增高本身合成速度下降患疾病影响其它原因：年纪、肤色、空气污染、肥胖、药品。维生素D受到重视关键原因n维生素D即是维生素，又是内分泌激素；n在全身各组织器官表面发觉维生素D受体；n在健康人群和对应患病人群中都发觉维生素D缺乏现象。维生素D和其类似物临床应用共识10/46维生素D缺乏高危人群（提议25OHD筛查人群）特殊人群：妊娠和哺乳期女性 有跌倒史和/或有非创伤性骨折史老年人 缺乏日照人群（室内工作、夜间工作）肥胖儿童和成人（BMI30kg/m2）接收减重手术人群维生素D和其类似物临床应用共识11/46维生素D缺乏高危人群（提议25OHD筛查人群）疾病状态：佝偻病、骨软化症、骨质疏松 甲状旁腺功效亢进症 慢性肾脏病 肝功效衰竭 小肠吸收不良这种综合症 急慢性腹泻、脂肪泻 炎症反应性肠病 淋巴瘤 形成肉芽肿疾病：结节病、结核病、艾滋病等维生素D和其类似物临床应用共识12/46维生素D缺乏高危人群（提议25OHD筛查人群）一些药品：抗癫痫药品：苯妥英钠、苯巴比妥等。糖皮质激素：泼尼松等 抗结核药：利福平等 唑类抗真菌药：酮康唑等 一些调脂药品：考来烯胺（消胆胺）等。维生素D和其类似物临床应用共识13/46维生素D概述维生素D缺乏及其危险原因维生素D与佝偻病/骨软化症维生素D与骨质疏松症维生素D骨骼外作用维生素D临床应用维生素D安全性维生素D和其类似物临床应用共识14/461.佝偻病/骨软化症生长板软骨和类骨质矿化障碍所致代谢性骨病。儿童期称为佝偻病，表现为：方颅、手脚镯征、肋骨串珠、严重时出现鸡胸、O型腿或X型腿，生长迟缓。成人后称为骨软化症，早期症状不显著，逐步出现乏力、骨痛、行走困难，严重者出现四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱等处病理性骨折，身高变矮，甚至卧床不起。维生素D和其类似物临床应用共识15/462.维生素D缺乏性佝偻病/骨软骨病又称营养性佝偻病，主因是患者缺乏日照造成皮肤维生素D合成不足，其它原因有膳食中维生素D缺乏和消化道疾患致维生素D吸收不良。血25OHD118岁60010006个月1岁15001850岁150013岁25005070岁160038岁300070岁16008岁4000维生素D和其类似物临床应用共识32/46维生素D缺乏防治办法提议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D1500IU/d，而含有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是100000IU/d；提议肥胖儿童和成人及用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药最少需要同年纪段23倍维生素D方能满足需要。提议使用普通维生素D2或D3制剂。不推荐单次超大剂量使用方法。不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。开启维生素D治疗后36个月，再检测血清25OHD水平，以判断疗效和调整剂量。维生素D和其类似物临床应用共识33/46维生素D缺乏治疗剂量维生素D和其类似物临床应用共识34/462.佝偻病/骨软化症维生素D缺乏佝偻病/骨软化症患者给予充分普通维生素D和钙剂干预后，常有显著疗效。将25OHD最少提升到20g/L，最好到达30g/L以上。监测血钙及尿钙排出量，方便调整维生素D剂量。PDDR型或VDDR型治疗常采取阿法骨化醇0.51.0g/d或骨化三醇0.51.0g/d治疗，同时补充钙剂。可使PDDR型佝偻病痊愈，而VDDR型患者因为体内维生素D受体抵抗，需要更大剂量活性维生素D，甚至静脉补充钙剂维持血钙稳定。FGF23相关低血磷性佝偻病/骨软化症治疗需要补充磷和使用活性维生素D。采取中性磷酸盐溶液补充磷，骨化三醇0.50.75g/d，分两次服用，无需补钙。注意监测血钙磷、尿钙磷和血PTH水平。维生素D和其类似物临床应用共识35/463.甲状旁腺功效减退症一个少见内分泌疾病，因PTH产生降低造成钙、磷代谢异常，以低钙血症、高磷血症伴PTH水平降低或在不适当正常范围内为特征，临床可表现为手足搐溺、癫痫发作，可并发颅内钙化及低钙性白内障等慢性并发症。成人甲旁减最常见病因是甲状腺手术。经典治疗为长久口服钙剂和维生素D制剂。每日补充元素钙1.03.0g，分次服用。维生素D及其类似物可促进肠道钙吸收，在甲旁减长久治疗中含有主要地位。钙剂和维生素D剂量应个体化，必须定时监测血钙磷水平及尿钙排量，治疗目标为维持血钙水平轻度低于正常或位于正常低值范围，防止高钙尿症维生素D和其类似物临床应用共识36/463.甲状旁腺功效减退症各种维生素D使用剂量：骨化三醇：0.252.0g/d，半衰期短，超出0.75g/d时提议分次服用，停药后作用消失也较快。阿法骨化醇：0.54.0g/d，升血钙作用弱与前者，但半衰期长，可每日一次服用，停药后作用消失需要一周。普通维生素D：因为PTH作用缺乏，单独使用需要很大剂量，且不一样患者间剂量变异范围较大，在1万20万/d，维生素D3作用或强于维生素D2。普通维生素D半衰期长（23周），剂量较大时可在脂肪组织中蓄积，尤需警觉高钙血症风险。活性维生素D为主治疗患者，推荐每日补充普通维生素D400800IU,以防止维生素D缺乏或不足。维生素D和其类似物临床应用共识37/464.骨质疏松症提议骨质疏松症患者接收充分阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素D。日照不足者可天天补充维生素D6001000IU普通维生素D。提议定时监测患者血清25OHD和甲状旁腺激素水平，以指导调整普通维生素D补充剂量，25OHD浓度最少提升到20g/L，最好在30g/L以上，以预防维生素D缺乏引发继发性甲旁亢和骨密度降低。部分研究显示。天天补充7001000IU普通维生素D，能够降低跌倒风险，不提议常规单次补充超大剂量（500 000IU/年）普通维生素D。血清25OHD浓度超出150g/L则可能出现维生素D中毒。维生素D和其类似物临床应用共识38/464.骨质疏松症活性维生素D及其类似物属于骨质疏松症治疗药品，推荐用于年纪在65岁以上或血清肌酐去除率小于60ml/min者。能够和其它抗骨质疏松药联合使用。骨化三醇剂量0.250.5g/d，阿法骨化醇0.251.0g/d。显著缺乏维生素D骨质疏松症患者，能够和普通维生素D联合使用。使用普通维生素D或/和活性维生素D，都提议定时监测血清钙及24h尿钙浓度，调整药品剂量，以防止药品过量所引发高钙血症或高尿钙发生。艾地骨化醇是新型维生素D类似物，与1,25（OH）2D相比，血清半衰期更长，抑制破骨细胞活性更强，使骨密度增加幅度更显著。维生素D和其类似物临床应用共识39/465.慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）维生素D代谢异常是此病发生机制中关键步骤，可发生于CKD早期，并贯通于肾功效减退全过程，与患者并发症及病死率增加亲密相关，合理使用活性维生素D及类似物治疗，改进患者生存质量。主要用于CKD继发甲旁亢治疗，惯用骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇，使血PTH、钙、磷等维持在目标范围，需动态观察三者改变，并综合分析。提议从小剂量开始，如骨化三醇0.25g/d或阿法骨化醇0.25g/d或帕立骨化醇1.0g/d，需结合CKD分期并依据PTH、钙、磷水平调整剂量。维生素D和其类似物临床应用共识40/466.维生素D类似物在皮肤疾病中应用人工合成维生素D类似物卡泊三醇是一个选择性维生素D受体激动剂，与VDR结合发挥一系列生物学效应。如控制炎症反应、调整免疫应答、抑制角质形成细胞过分增生、诱导表皮正常分化成熟等。外用制剂被广泛应用于银屑病、鱼鳞病、掌跖角化症等皮肤病治疗。治疗银屑病普通2周起效，68周疗效最正确，可使半数以上寻常银屑病患者皮损完全消退或显著改进。安全性：按照规范使用，不会造成高钙血症，一旦发生，停药3d即可缓解。孕妇及哺乳妇女外用应控制在34周，每七天2550g以内。儿童安全性当前还未完全确定。维生素D和其类似物临床应用共识41/46维生素D概述维生素D缺乏及其危险原因维生素D与佝偻病/骨软化症维生素D与骨质疏松症维生素D骨骼外作用维生素D临床应用维生素D安全性维生素D和其类似物临床应用共识42/46维生素D安全性普通维生素D安全范围宽，人群中极少会长久使用超出最大耐受量维生素D，少有普通维生素D摄入过量造成中毒报道。生理剂量补充普通维生素D造成高钙血症风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。尿钙升高可能是监测维生素D过量较为敏感指标。（7.5mmol/24h）经典维生素D中毒通常表现为高血钙及其相关症状，如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等。通常可经过检测血清25OHD浓度判断是否存在维生素D中毒，造成维生素D中毒血25OHD水日常在224g/L以上，其对应维生素D补充剂量多超出天天30 000IU，且应用时间较长。（健康人群150g/L）维生素D和其类似物临床应用共识43/46维生素D安全性过量补充维生素D可能造成尿钙升高，尿钙连续超出10mmol/d可能增加肾结石和肾脏钙盐从容风险。然而，因为普通维生素D安全范围很广，常规剂量补充不增加上述风险，也不增加心血管事件风险，甚至可能有保护作用。活性维生素D及其类似物造成高尿钙风险显著高于普通维生素D，尤其是联合补充钙剂时，剂量越大风险越大。活性维生素D半衰期短，一旦发觉用药期间出现高尿钙或高血钙，应马上减量或停药，尤其需要注意同时降低钙剂和含钙食物摄入，血钙水平多数能很快恢复。维生素D和其类似物临床应用共识44/46维生素D安全性需要长久使用活性维生素D患者，提议开启治疗后1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，今后每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功效，以确定长久治疗方案安全性。慢性肾功不全需连续透析患者，无法测定尿钙磷，使用活性维生素D期间需动态监测血PTH、血钙、血磷是否控制达标，并每年监测异位钙化情况，依据结果及时调整药品剂量。维生素D和其类似物临床应用共识45/46总结维生素D及其类似物当前广泛用于健康促进、疾病预防和治疗。充分日光照射是预防维生素D缺乏最安全、价廉和有效伎俩。维生素D是防治骨质疏松症基本健康补充剂。活性维生素D及其类似物在临床也常被用于佝偻病/骨软化症、骨质疏松症、甲旁减、CKD-MBD和皮肤疾病等。维生素D及其类似物使用需要注意其安全性，监测血、尿钙水平，预防维生素D中毒。维生素D对钙、磷代谢调整和骨骼外作用被不停发觉，但在糖尿病、肿瘤、免疫疾病和感染性疾病防治中所需剂量和效果尚不确定。维生素D和其类似物临床应用共识46/46