神经外科病情观察.pptx

神经外科病情观察神经外科病情观察神经外科病情观察第1页主要内容一、病情观察主要性和必要性二、重点加强病情观察对象三、病情观察方法四、病情观察内容神经外科病情观察第2页一、病情观察主要性和必要性卫生部号召：要求护士在基础护理中及时发觉病情改变征象。护士条例中明确要求：护士要依法推行职责，及时发觉病情改变并在紧急情况下采取救治办法。神经外科病情观察第3页 二、重点观察对象1、危重患者、危重患者 （病情改变快，如观察不及时将错 失抢救时机）2、新入院患者、新入院患者 （经过观察，了解病情）3、未确诊患者、未确诊患者 （病情复杂，还未掌握其发生发展规律，在未确 诊前就着 进行严密观察，以利于早诊疗、早治疗）4、手术前后患者、手术前后患者 （对术前患者进行观察可有利于医师尽快制订手术方案，并为术中可能 发生情况及预后提供一定参考依据。对术后患者进行观察可有利于早期发觉病情改变，预防术后并发症发生。）神经外科病情观察第4页5、进行特殊检验和治疗患者、进行特殊检验和治疗患者(重点观察治疗或检验后效果及不良反应)6、老年患者及婴幼儿、老年患者及婴幼儿(因其解剖生理上特点，自体抵抗力差，病情改变快)7、保守治疗期间患者、保守治疗期间患者（如：动脉瘤、复查（如：动脉瘤、复查CT出血增加、慢性硬膜出血增加、慢性硬膜下血肿、）下血肿、）二、重点观察对象神经外科病情观察第5页直接观察法直接观察法:利用感觉器官利用感觉器官观察病人方法包含视诊、听观察病人方法包含视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊诊、触诊、叩诊、嗅诊间接观察法间接观察法:医生、家眷医生、家眷交流、交流、交接班交接班阅读病历、检阅读病历、检验汇报借助仪器，如心电监验汇报借助仪器，如心电监护仪护仪,血糖检测仪等血糖检测仪等三、病情观察方法 神经外科病情观察第6页神经外科神经外科病情观察内容病情观察内容意识状态意识状态瞳孔瞳孔普通情况普通情况四、病情观察主要内容生命体征生命体征肢体活动肢体活动颅内压颅内压神经外科病情观察第7页四、1、普通情况观察1面容与表情面容与表情2皮肤与粘膜皮肤与粘膜3姿势与体位姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液神经外科病情观察第8页皮肤粘膜观察内容：皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有没有出血、水肿、皮疹、观察内容：皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有没有出血、水肿、皮疹、完整性等。完整性等。皮肤苍白、四肢湿冷休克建立静脉通路皮肤和口唇甲床紫绀提缺氧皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍 DIC 全身弥漫性血管内凝血患肢肿胀、皮温升高、局部剧痛、压痛、Homans征阳性、浅静脉扩张深静脉血栓红疹出汗、大小便刺激药疹过敏神经外科病情观察第9页腹胀原因：药品抑制肠蠕动 炎症反应：腹内炎症（溃疡、穿孔)代谢障碍：水电解质酸碱失衡护理：1、机械通气患者气囊管理 2、改进胃肠功效（促进胃肠蠕动 肛门排气、变换体位,遵医嘱用药）腹腔加温 3、肠内营养：测定胃残留量神经外科病情观察第10页下丘脑损伤、颞叶、额叶损伤者：注意胃肠功效神经外科病情观察第11页尿液25ml/h(尿少)、5ml/h(无尿)血透血尿 泌尿系统疾病如：炎症、结石、损伤、肿瘤 躁动患者拔尿管尿液混浊尿培养、增加饮水量、拔除尿管神经外科病情观察第12页尿液尿崩症尿崩症补液（以尿量为标准、进出量平衡为标准）补液（以尿量为标准、进出量平衡为标准）表现：表现：口渴、多饮口渴、多饮 5000ml/24h或或200300ml/h持持 续续2小时小时 电解质紊乱电解质紊乱 尿比重尿比重1.005低钠血症低钠血症补钠速度普通补钠速度普通80-100ml/h表现：皮肤干燥、眼窝下陷、软弱、萎靡、厌食、表现：皮肤干燥、眼窝下陷、软弱、萎靡、厌食、无口渴、脉搏细速、血压不稳定或下降无口渴、脉搏细速、血压不稳定或下降神经外科病情观察第13页意识观察1、清楚2、嗜睡（醒后能正确回答）3、朦胧（回答对时间、地点、人物定向力完全或部分障碍）4、浅昏迷5、深昏迷GCS评分利用（睁眼、语言、运动反应）神经外科病情观察第14页意识观察由平静突然转入烦躁颅内高压、呼吸道梗阻由躁动突然转入平静即将发生昏迷昏迷清楚昏迷（硬膜外血肿）如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作病情好转由昏迷状态转为躁动病情好转神经外科病情观察第15页 儿童(4岁)GCS评分运动 同语言 5-微笑，声音定位，注视物体，互动 4-哭闹，但能够抚慰；不正确互动 3-对抚慰异常反应，呻吟 2-无法抚慰 1-无语言反应睁眼 同神经外科病情观察第16页瞳孔怎样观察瞳孔？怎样观察瞳孔？聚光手电筒，先对准双眼中间照射，对比观察双侧瞳孔大小、形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观察瞳孔直接与间接对光反射是否灵敏。观察哪些？观察哪些？对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆直接反应、间接反应要连续连续观察其动态改变神经外科病情观察第17页瞳孔1、小脑幕切迹疝：小脑幕切迹疝：早期：先有短暂时间瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应 迟钝或消失，对侧正常 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态2、中脑损伤：中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替改变，对光反应消失，并 伴有眼球歪斜3、桥脑损伤：桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热4、动眼神经损伤：动眼神经损伤：间接和直接对光反应消失5、视神经损伤：视神经损伤：间接对光反应存在，直接对光反应消失。6、脑疝晚期：、脑疝晚期：当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直神经外科病情观察第18页危重病人15-30分钟观察意识、瞳孔一次神经外科病情观察第19页生命体征体温体温升高：升高颅内压和加重脑水肿1、中枢性体温升高：见于脑干伤、肿瘤、手术所致体温内调整中枢受损，同时伴有意识障碍等。以物理降温为主2、周围性体温升高：多见于感染引发炎症药品或物理降温出现高热，应马上使用冰毯机及早采取冬眠疗法，能降低高热对脑组织损害，减轻脑水肿。神经外科病情观察第20页生命体征体温体温降低：心律失常、室颤多见于全麻后早期、下丘脑损伤、濒临死亡者办法：加温输液、保暖神经外科病情观察第21页生命体征脉搏 反应心脏功效主要指标脉搏增快：1、生理性：运动、焦虑、情绪激动引发 2、病理性：发烧、血容量不足、贫血、甲亢、呼吸功效不全、低氧血症、低钾血症、心衰等其它心脏疾患时极易发生 脉搏减慢：1、生理性：运动员、老年人和睡眠 2、病理性：颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄等药品神经外科病情观察第22页生命体征呼吸呼吸过快呼吸过快：呼吸30次/分。常见于高热、低氧血症、脑疝脑疝、肺部感染等，颅脑术后患者呼吸过快，颅脑术后患者呼吸过快，大多因为氧分压低刺激呼吸中枢，反射性引发呼大多因为氧分压低刺激呼吸中枢，反射性引发呼吸加紧吸加紧。呼吸过慢呼吸过慢：呼吸10次/分。多见于麻醉未醒、病变或手术累及呼吸中枢、颈髓部位手术、颅内高颅内高压压、颅内肿瘤、胸膜炎等。脑桥损伤：脑桥损伤：呼吸节律改变延髓损伤：延髓损伤：呼吸频率改变神经外科病情观察第23页生命体征呼吸最危急呼吸困难喉头梗阻（最常见原因痰液阻塞）处理：气管插管、气管切开神经外科病情观察第24页生命体征血压血压过高血压过高：原发性高血压(降血压）颅内高压造成高血压（降颅压）脑血管疾病患者因血管痉挛（解除痉挛）血压过低血压过低：多见于容量不足、脱水过分，感染或过敏性休克所致有效循环血容量不足以及心血管调整中枢受损造成。神经外科病情观察第25页 BP与CVPCVP与补液关系cvp血压血压原因原因处理标准低低低低血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低正常正常血容量不足，心功效正常 适当补适当补 液液高高低低血容量相对较多，心功效下降 强心强心 纠正酸中毒纠正酸中毒 给减慢输给减慢输液速度；液速度；高高正常正常容量血管过分收缩，肺循环阻力增加 舒张血管药舒张血管药 正常正常低低容量不足，心功效不全 补液试验补液试验 补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提醒血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提醒心功效不全。神经外科病情观察第26页生命体征1、颅内血肿或脑疝早期颅内血肿或脑疝早期两慢一高2、枕骨大孔疝枕骨大孔疝未经显著意识障碍和瞳孔 改变而突然发生呼吸停顿3、脑干功效衰竭脑干功效衰竭血压下降，脉搏增快、细弱，呼吸减慢而不规则4、丘脑下部受损丘脑下部受损高热、昏迷5、继发感染继发感染体温逐步升高且连续不退神经外科病情观察第27页颅内压正常颅内压范围及颅内压增高划分正常ICP：5-15mmHg(70-200mmH2O)轻度ICP增高：15-20mmHg（180-260mmH2O）中度ICP增高：20-40mmHg（270-530mmH2O）重度ICP增高：40mmHg （530mmH2O）CPP（脑灌注压）=MAP（平均动脉压）-ICPICP CPP神经外科病情观察第28页颅内压引发颅内压增高相关护理原因：翻身、吸痰、躁动、尿潴留、用力排便、猛烈咳嗽神经外科病情观察第29页第五大生命体征疼痛高颅压性头痛诱因：用力、激动。起病急骤处理：卧位休息、降低头部运动、防止声光刺激低颅压性头痛表现：体位性头痛，直立时加重，平卧减轻。处理：卧床休息、头低脚高、饮水，补液3000-4000ml术后疼痛：止痛泵应用神经外科病情观察第30页肢体活动观察肌力检验：“0”级：完全瘫痪“”级：可见肌肉收缩，但无肢体运动“”级：在去除地心引力影响后，肢体可做主动运动“”级：可克服地心引力而做有限主动运动“”级：能做抵抗阻力运动，但力量不足“”级：正常肌力如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大肌力 级以下：翻身、康复神经外科病情观察第31页思索题：1.1.当观察到一名病人，其监护仪上显示，当观察到一名病人，其监护仪上显示，S SP PO2O2为为55%55%，HR 120 HR 120 次次/分，分，RR 32RR 32次次/分。分。此时你会怎么处理？此时你会怎么处理？是否应该马上通知医生？是否应该马上通知医生？神经外科病情观察第32页答案：快速观察患者快速观察患者面色、唇色、面色、唇色、指甲末端颜色，指甲末端颜色，判断是否紫绀判断是否紫绀检验指套是否处于检验指套是否处于正确位置，正确位置，判断判断SPO2波形、波形、信号强弱、信号强弱、SPO2提醒脉率提醒脉率是否与心率相一致，是否与心率相一致，排出干扰原因。排出干扰原因。马上检验引发缺氧原因：马上检验引发缺氧原因：是否给氧管路脱落是否给氧管路脱落连接氧管，连接氧管，调高氧流量，调高氧流量，快速纠正缺氧快速纠正缺氧快速检验气道快速检验气道是否通畅，是否通畅，有没有被痰堵情况有没有被痰堵情况否否是是否否是是神经外科病情观察第33页眼观六路，耳听八方神经外科病情观察第34页病情观察“六勤”勤巡视勤巡视 勤观察勤观察 勤问询勤问询 勤思索勤思索 勤汇报勤汇报 勤统计勤统计神经外科病情观察第35页课后思索题1、引发颅内压增高原因有哪些？2、神经外科常见瞳孔改变及意义？3、肌力怎样分级？神经外科病情观察第36页 新春高新春高兴！神经外科病情观察第37页