神经系统细菌感染专家讲座.pptx

神经系统细菌感染神经系统细菌感染第1页概述定义：各种细菌侵害神经系统所致炎各种细菌侵害神经系统所致炎症性疾病，症性疾病，临床上较为常见。主要累临床上较为常见。主要累及部位及部位:脑和脊髓实质:脑炎、脑脓肿、脑脊髓脑脓肿、脑脊髓炎、脊髓脓肿炎、脊髓脓肿脑和脊髓软膜:脑膜炎、脑脊髓膜炎、脑脊髓膜炎、硬膜外脓肿硬膜外脓肿脑实质和脑膜同时受累:脑膜脑炎脑膜脑炎其它组织受损：炎性静脉窦血栓、肌炎性静脉窦血栓、肌肉脓肿、周围神经炎肉脓肿、周围神经炎神经系统细菌感染第2页概述入侵路径：血行播散：细菌性栓子栓塞、感细菌性栓子栓塞、感染性血栓形成、局部静脉逆行感染染性血栓形成、局部静脉逆行感染直接播散：中耳炎、乳突炎、头中耳炎、乳突炎、头皮或颅骨化脓性感染等直接蔓延或皮或颅骨化脓性感染等直接蔓延或扩散至颅内。扩散至颅内。神经系统细菌感染第3页 化脓性脑膜炎神经系统细菌感染第4页 化脓性脑膜炎是一个严重颅内感染之一，化脓性脑膜炎是一个严重颅内感染之一，常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。常见致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎双常见致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎双球菌及流感杆菌。球菌及流感杆菌。脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也有发脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也有发病，流感杆菌脑膜炎好发于病，流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下儿童，岁以下儿童，肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见致病菌，金葡肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见致病菌，金葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或神球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或神外手术后。外手术后。神经系统细菌感染第5页入侵路径：入侵路径：脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖菌血症菌血症肺炎双球菌肺炎双球菌呼吸道感染呼吸道感染化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎中耳炎中耳炎乳突炎乳突炎脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏直接蔓延直接蔓延蛛网膜下腔蛛网膜下腔神经系统细菌感染第6页病理病理 各种致病菌引发化脓性脑膜炎病各种致病菌引发化脓性脑膜炎病理改变基本相同，早期软脑膜及大脑理改变基本相同，早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，充满大量脓性表潜血管充血、扩张，充满大量脓性渗出物，覆盖于脑表面，造成脑脊液渗出物，覆盖于脑表面，造成脑脊液循环障碍。病程后期则因脑膜粘连造循环障碍。病程后期则因脑膜粘连造成交道性脑积水（脑脊液吸收循环障成交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。包巢形成脑脓肿。神经系统细菌感染第7页病理病理 镜检可见脑膜有炎性细胞侵润，镜检可见脑膜有炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，后期则早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，常可以淋巴细胞、浆细胞为主，常可发觉病原菌，脑实质充血、水肿，发觉病原菌，脑实质充血、水肿，血管周围炎性细胞侵润，胶质细血管周围炎性细胞侵润，胶质细胞增生，神经元变形坏死。脑内胞增生，神经元变形坏死。脑内有小脓肿形成。有小脓肿形成。神经系统细菌感染第8页临床表现临床表现症状症状多数为暴发性或急性起病，多数为暴发性或急性起病，急性期全身症状急性期全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：脑部症状：头痛、呕吐、颈强直，精神症状、意识障碍，昏迷，代谢性酸肿毒 癫痫发作：癫痫发作：婴幼儿发生率可高达50%，在流感杆菌性脑膜炎中发生率更高，常为不足发作伴偏瘫，脑膜炎双球菌性脑膜炎中脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%病人皮肤粘膜病人皮肤粘膜有瘀点或瘀斑。有瘀点或瘀斑。神经系统细菌感染第9页临床表现临床表现体征体征脑膜刺激征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼神经、外展神经、颅神经麻痹（动眼神经、外展神经、面神经、听神经等）面神经、听神经等）偏瘫、失语、病理征（）偏瘫、失语、病理征（）颅外感染灶颅外感染灶神经系统细菌感染第10页临床表现临床表现并发症并发症硬膜：硬膜：积液、脓肿脑内：脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成脑积水脑积水全身性：全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC神经系统细菌感染第11页辅助检验辅助检验脑脊液检验：脑脊液检验：急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达100010000/mm3，中性粒细胞占8090%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质显著增高，糖显著下降，氯化物稍低，50%脑脊液中找到病原菌，此时细菌培养及涂片阳性率均较高，在2090之间。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均显著增高。神经系统细菌感染第12页表表1 各种各种脑脑膜炎判膜炎判别别表表 病毒性脑膜炎 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎霉菌性脑膜炎 起病形式 急性 暴发性、急性急性、亚急性亚急性、慢性 侵犯部位 软脑膜 脑表面、顶部 颅底 视神经 颅神经损害 无 无、少见 面神经、动眼神经 视神经眼球运动神经脑脊液检查外观清亮混浊 清、微混 清、微混压力 轻度升高 显著升高 中度升高 显著升高 达4.0Kpa 白细胞 0200单核、淋巴细胞为主100010000中性粒细胞为主 50500淋巴细胞为主轻中度升高淋巴细胞为主蛋白 正常或轻度升高 显著升高 轻度升高 轻中度升高 糖 正常 显著降低 显著降低 显著降低至0 氯化物 正常 轻度降低 显著降低 显著降低 免疫 球蛋白IgG轻度升高IgA、IgM正常 IgG、IgM 升高为主 IgG、IgA 升高为主 TBPCR （）（）（+）（）病原学 （）细菌检验阳性抗酸染色阳性墨汁染色阳性神经系统细菌感染第13页 辅助检验辅助检验周围血相：周围血相：WBC升高，中性细胞显著升高，占8090。CT：早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。MRI：MRI对诊疗帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。神经系统细菌感染第14页 辅助检验辅助检验细菌培养：细菌培养：增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。可做药品敏感试验。脑电图：脑电图：弥漫性慢波，无特异性。神经系统细菌感染第15页 诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗依据发烧、头痛、呕吐、脑膜刺激症，以及脑脊液化脓性改变可诊疗，但应与病毒性，结核性，真菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血相判别。神经系统细菌感染第16页 治疗标准治疗标准早期诊疗、早期治疗与预后亲密相关早期诊疗、早期治疗与预后亲密相关 选择通透性好，敏感性高抗生素足量治疗选择通透性好，敏感性高抗生素足量治疗针对病原菌治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选取广谱抗生素不能明确病原菌时，应选取广谱抗生素首选静脉给药首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗降颅压、对症和全身支持治疗 脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科 神经系统细菌感染第17页 抗生素选择抗生素选择选择透过血脑屏障好抗生素选择透过血脑屏障好抗生素选取抗菌力强抗生素选取抗菌力强抗生素选取毒副作用小抗生素等选取毒副作用小抗生素等 总治疗标准是抗生素要足量，疗总治疗标准是抗生素要足量，疗程要充分程要充分 神经系统细菌感染第18页 普通低分子量、低离子化、普通低分子量、低离子化、脂溶性抗生素可很好透过血脑屏脂溶性抗生素可很好透过血脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏障受障。当脑膜炎症时，血脑屏障受到破坏，抗菌药品进入脑脊液浓到破坏，抗菌药品进入脑脊液浓度显著升高，所以普通静脉给药，度显著升高，所以普通静脉给药，使血和脑脊液中抗菌药品在短期使血和脑脊液中抗菌药品在短期内显著升高，以到达治疗目标。内显著升高，以到达治疗目标。神经系统细菌感染第19页 抗生素用量抗生素用量脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：首选磺胺嘧啶（SD）：成人首剂50100mg/kg，以后每日80160mg/kg，分4次口服或静脉注射。小儿每日20100mg/kg。同时给碳酸氢钠和足够水分。疗程5日，重症者可适当延长，症状和体征消失后停药。青霉素和氯霉素：青霉素和氯霉素：成人剂量8001200万iu/d，小儿20万iu/kg静点氯霉素：氯霉素：成人50mg/kg，小儿3050mg/kg静点，57为一疗程，应注意血相改变。头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，静点710天一疗程。神经系统细菌感染第20页 抗生素用量抗生素用量 肺炎双球菌：肺炎双球菌：首选青霉素：首选青霉素：成人1600万iu/d，分46次静点，小儿2040万iu/kg。待症状好转或脑脊液靠近正常可改为800万iu/d，直至体温正常、症状体征消失、脑脊液正常为止。普通2周为一疗程。重症患者治疗要维持在脑脊液正常后2周。头孢三嗪或头孢噻肟：头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，1014天一疗程。神经系统细菌感染第21页抗生素用量抗生素用量葡萄球菌：葡萄球菌：首选氨苄青霉素：首选氨苄青霉素：成人12g/d，小儿肌注50100mg/kg，静点100200mg/kg每日12次，4周为一疗程。去甲万古霉素：去甲万古霉素：用于耐药菌珠。头孢噻吩或头孢噻啶：头孢噻吩或头孢噻啶：用于耐药菌珠，成人46g/d，小儿80100mg/kg静点，1421天为一疗程。神经系统细菌感染第22页 抗生素用量抗生素用量流感杆菌：流感杆菌：首选氨苄青霉素：首选氨苄青霉素：首剂100mg/kg，以后300mg/kg，每日4次静点，1014天为一疗程。对耐药菌珠选取头孢三嗪、头孢噻肟对耐药菌珠选取头孢三嗪、头孢噻肟或氯霉素：或氯霉素：1014天为一疗程。神经系统细菌感染第23页 抗生素用量抗生素用量大肠杆菌：大肠杆菌：首选氨苄青霉素，也可选取头孢三嗪或头孢噻肟，并联合应用庆大霉素或卡那霉素，待脑脊液培养转阴后继续用1014天。神经系统细菌感染第24页表表2 惯惯用抗菌用抗菌药药品种品种类类、剂剂量及使用方法量及使用方法 抗生素种类 脑脊液中浓度 惯用剂量（/d）正常脑膜 脑膜炎时 青霉素 66%11.5g 环丙沙星 5%537%200400mg 异烟肼 90100%300600mg 庆大霉素 0 1030%48万U 头孢他啶（复达欣）1%2040%26g 头孢三嗪 49%26g 利福平 25%300600mg 神经系统细菌感染第25页 对症支持治疗对症支持治疗全部细菌性脑膜炎均需住院治疗，全部细菌性脑膜炎均需住院治疗，对于流脑要及时隔离，对于流脑要及时隔离，对于昏迷病人要确保呼吸道通畅，必要时做气对于昏迷病人要确保呼吸道通畅，必要时做气管切开。管切开。维持静脉通路，确保水、电解质及酸碱平衡，维持静脉通路，确保水、电解质及酸碱平衡，监测生命体征，监测生命体征，降颅压以预防脑疝。降颅压以预防脑疝。抗癫痫治疗；抗癫痫治疗；对躁动不安、有精神症状者可适当给予镇静剂。对躁动不安、有精神症状者可适当给予镇静剂。加强护理，加强护理，预防褥疮、尿路感染及肺部感染。预防褥疮、尿路感染及肺部感染。神经系统细菌感染第26页 预后预后自从大量抗生素广喾应用于自从大量抗生素广喾应用于临床以来，化脓性脑膜炎预临床以来，化脓性脑膜炎预后有显著改观，仅少数病人后有显著改观，仅少数病人遗留一定后遗症。遗留一定后遗症。神经系统细菌感染第27页 结核性脑膜炎结核性脑膜炎神经系统细菌感染第28页概述概述结脑是由结核分枝杆菌感染所致脑膜结脑是由结核分枝杆菌感染所致脑膜非化脓性炎症，为细菌性脑膜炎中最非化脓性炎症，为细菌性脑膜炎中最常见类型之一常见类型之一常伴发于肺结核或全身其它部位结核。常伴发于肺结核或全身其它部位结核。好发于幼儿，其次为青年人，老年人好发于幼儿，其次为青年人，老年人发病较少，女性多于男性，死亡率为发病较少，女性多于男性，死亡率为1536%神经系统细菌感染第29页 病因病因结核杆菌：结核杆菌：为细长略弯曲杆菌，抗酸染色阳性，属为细长略弯曲杆菌，抗酸染色阳性，属G菌。菌。细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞膜外形成致密坚固网状结构。与结核菌细胞膜外形成致密坚固网状结构。与结核菌染色性、生长特征、抵抗力和致病性有亲密染色性、生长特征、抵抗力和致病性有亲密关系。关系。寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被去除，寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被去除，与结核胞壁结构组成及所分泌代谢产物相关。与结核胞壁结构组成及所分泌代谢产物相关。有利于细菌抵抗吞噬细胞胞内杀菌机制作用，有利于细菌抵抗吞噬细胞胞内杀菌机制作用，诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。神经系统细菌感染第30页 病因病因结脑感染形式：结脑感染形式：原发感染期：原发感染期：晚期结核病：脑外结核扩散到脑膜，老年人晚期结核病：脑外结核扩散到脑膜，老年人多见多见结脑与其它结核并存：结脑作为全身性结核结脑与其它结核并存：结脑作为全身性结核一部分，多见于青少年和成年人一部分，多见于青少年和成年人单纯结脑：单纯结脑：结核杆菌结核杆菌淋巴系统、血液循环淋巴系统、血液循环脑膜炎脑膜炎婴幼儿、儿童婴幼儿、儿童原发性结核原发性结核颅内颅内Rich病灶病灶结脑（结脑（20）抵抗力下降抵抗力下降神经系统细菌感染第31页 病因病因结核杆菌作用机制：结核杆菌作用机制：结合杆菌不产生毒素结合杆菌不产生毒素原发性病灶通常是自限性原发性病灶通常是自限性结核杆菌结核杆菌细胞免疫细胞免疫诱发诱发炎性反应炎性反应迟发性超敏反应迟发性超敏反应结核病结核病28周周免疫力下降免疫力下降隐藏隐藏复发（复发（10）无症状（无症状（90）神经系统细菌感染第32页 病理病理特点：特点：脑积水脑积水脑梗塞脑梗塞脑水肿脑水肿脑神经损伤脑神经损伤神经系统细菌感染第33页 病理病理肉眼：肉眼：脑膜略成灰绿色脑膜略成灰绿色渗出物较厚，充满基底池、桥池、渗出物较厚，充满基底池、桥池、外侧裂、小脑延髓池外侧裂、小脑延髓池部分区域可见渗出物形成结核球部分区域可见渗出物形成结核球可有交通性和梗阻性脑积水可有交通性和梗阻性脑积水大脑中动脉区脑梗塞大脑中动脉区脑梗塞神经系统细菌感染第34页 病理病理显微镜下：显微镜下：渗出物：由淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞渗出物：由淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞和大量纤维素和大量纤维素结核结节：为肉芽肿，周围由多核巨细胞结核结节：为肉芽肿，周围由多核巨细胞（朗汉斯细胞）、巨噬细胞、淋巴细胞组（朗汉斯细胞）、巨噬细胞、淋巴细胞组成，中间是干酪样坏死组织，并可形成空成，中间是干酪样坏死组织，并可形成空洞。洞。Rich结节：释放结核蛋白引发超敏反应，结节：释放结核蛋白引发超敏反应，诱发渗出形成诱发渗出形成神经系统细菌感染第35页 病理病理炎症渗出期：炎症渗出期：卒中：渗出物引发脑动脉炎造成梗塞卒中：渗出物引发脑动脉炎造成梗塞（大脑中、前动脉）（大脑中、前动脉）脉络膜充血、脉络膜充血、室管膜炎、室管膜炎、脑脊液分泌增加脑脊液分泌增加脑积水脑积水高颅压高颅压神经系统细菌感染第36页 病理病理总之早期以渗出性病变为主，总之早期以渗出性病变为主，晚期则以增殖性病变为主。渗晚期则以增殖性病变为主。渗出性病变早期为浆液性渗出，出性病变早期为浆液性渗出，以后为纤维素性渗出。主要病以后为纤维素性渗出。主要病变在颅底变在颅底 神经系统细菌感染第37页 临床表现临床表现（一）全身结核中毒症状（一）全身结核中毒症状低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳差、消瘦、情绪冷淡、烦躁，差、消瘦、情绪冷淡、烦躁，12周后周后症状加重，头痛猛烈，频繁呕吐，体温症状加重，头痛猛烈，频繁呕吐，体温也可由低热发展为中高热，未经治疗病也可由低热发展为中高热，未经治疗病情可深入发展为不一样程度意识障碍，情可深入发展为不一样程度意识障碍，昏迷，少数病人程急性起病，症状及体昏迷，少数病人程急性起病，症状及体征在几日内达高峰。征在几日内达高峰。神经系统细菌感染第38页 临床表现临床表现（二）神经系统损害及颅内压增高（二）神经系统损害及颅内压增高早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，此期末（此期末（28周），可出现脑膜刺激征。周），可出现脑膜刺激征。中期：显著脑膜炎症状和体征，轻度意识障中期：显著脑膜炎症状和体征，轻度意识障碍，无昏迷，可有脑积水及高颅压，有轻度碍，无昏迷，可有脑积水及高颅压，有轻度神经系统定位体征。神经系统定位体征。晚期：有显著意识障碍，昏迷、癫痫、去脑晚期：有显著意识障碍，昏迷、癫痫、去脑强直及去皮层状态，有显著神经系统体征强直及去皮层状态，有显著神经系统体征神经系统细菌感染第39页 临床表现临床表现病理分型：病理分型：浆液型：病理改变主要为颅底浆液性浆液型：病理改变主要为颅底浆液性渗出，病程早期或较轻者，主要表现渗出，病程早期或较轻者，主要表现为脑膜刺激征及脑脊液轻度改变，颅为脑膜刺激征及脑脊液轻度改变，颅神经损害不显著，及时治疗预后良好，神经损害不显著，及时治疗预后良好，无后遗症。无后遗症。神经系统细菌感染第40页 临床表现临床表现病理分型：病理分型：颅底脑膜炎型：主要为纤维素性渗出及结颅底脑膜炎型：主要为纤维素性渗出及结核肉芽肿形成，以致颅底蛛网膜增厚、粘核肉芽肿形成，以致颅底蛛网膜增厚、粘连脑脊液循环道路受阻。有显著脑膜刺激连脑脊液循环道路受阻。有显著脑膜刺激征，有不一样程度颅神经改变，及高颅压，征，有不一样程度颅神经改变，及高颅压，脑积水，无其它神经系统局灶体征，无意脑积水，无其它神经系统局灶体征，无意识障碍，脑脊液有经典结核改变，识障碍，脑脊液有经典结核改变，CT显示显示梗阻性脑积水，及时治疗预后很好。但不梗阻性脑积水，及时治疗预后很好。但不如前者。如前者。神经系统细菌感染第41页 临床表现临床表现病理分型：病理分型：脑膜脑炎型：此型较重，除有脑膜刺激脑膜脑炎型：此型较重，除有脑膜刺激征，颅神经损害外，留有脑实质损害症征，颅神经损害外，留有脑实质损害症状及体征，颅压增高及脑积水症状显著，状及体征，颅压增高及脑积水症状显著，迁延不愈，易复发，脑脊液改变显著，迁延不愈，易复发，脑脊液改变显著，其主要病理改变除颅底炎性渗出外，脑其主要病理改变除颅底炎性渗出外，脑实质内结核瘤形成及结核性动脉炎，常实质内结核瘤形成及结核性动脉炎，常有严重后遗症。有严重后遗症。神经系统细菌感染第42页 临床表现临床表现病理分型：病理分型：脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊髓及神经根症状及体征，病变累及脊膜、髓及神经根症状及体征，病变累及脊膜、脊髓神经根，主要病理改变为脊髓及其脊髓神经根，主要病理改变为脊髓及其血管受到炎性渗出物及结核性肉芽肿压血管受到炎性渗出物及结核性肉芽肿压迫，造成脊髓蛛网膜粘连及脊髓供血降迫，造成脊髓蛛网膜粘连及脊髓供血降碍，脑脊液改变显著，蛋白显著升高，碍，脑脊液改变显著，蛋白显著升高，并可出现蛋白细胞分离现象，预后不良，并可出现蛋白细胞分离现象，预后不良，常留有截瘫。常留有截瘫。神经系统细菌感染第43页 辅助检验辅助检验 脑脊液检验脑脊液检验 颅内压：脑脊液压力增高，普通在2.13.7kpa（200380mmH2O），个别病人可更高，但当晚期出现梗阻性脑积水时，腰穿压力可偏低，而脑室压力增高。外观：早期浆液性渗出时，呈无色诱明，而中、晚期微混浊或毛玻璃样，静置24h有薄膜形成。常规：白细胞轻、中度升高，普通在50500个/mm3之间，7080%病人以淋巴细胞为主 神经系统细菌感染第44页 辅助检验辅助检验 脑脊液检验脑脊液检验生化：脑脊液中蛋白增高多在12g/L之间，当有颅底粘连脑脊液循环受阻时，蛋白含量可高达1020g/L，糖可降至12.5mmol/l（1845mg%），约1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。神经系统细菌感染第45页 辅助检验辅助检验脑脊液检验脑脊液检验细菌学检验：脑脊液涂片，抗酸染色，结核菌检出可达1025%，培养阳性率达3040%，但实际工作中阳性率极低，如脑脊液静置24h，薄膜涂片或脑脊液离心后涂片，阳性率可达7080%。神经系统细菌感染第46页 辅助检验辅助检验腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）：）：淋巴细胞内含量最高，结脑时活化淋巴细胞增加，ADA释放增加，大于10U/L。敏感性7390、特异性7190。TB-PCR：测定脑脊液中结核杆菌DNA，阳性率达90。TB特异性抗体特异性抗体溴化物分布试验：溴化物分布试验：血清/脑脊液溴化物比小于1.6有利于诊疗。神经系统细菌感染第47页 辅助检验辅助检验影象学检验：影象学检验：1、神经影像：CT或MRI主要表现为脑积水，脑水肿、基底池渗出，结核瘤，脑梗塞，脑膜强化等。脑积水发生率最高可达7687%，约有10%病人可见结核瘤，脑实质内改变在加强扫描后更为显著。2、胸部X光片时必须进行检验，可发觉肺部活动性肺结核病灶。神经系统细菌感染第48页 诊疗诊疗早期诊疗主要为：早期诊疗主要为：对结脑要有高度警觉性；详细了解病史及结核接触史；对临床及辅助检验资料综合判断动态观察；身体其它部位结核；病人表现为高颅压，脑膜炎症状及体征；脑脊液中细胞数，蛋白增高，糖及氯化物低，抗酸染色（+）或其它试验支持；CT MRI有脑积水出现。神经系统细菌感染第49页 治疗治疗治疗标准：治疗标准：早期、联合、规律、全程化疗标准 选择透过血脑屏障好杀菌药组成化疗方案 异烟肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由经过血脑屏障杀菌药；利福平（RFP）和链霉素（SM）是部分经过血脑屏障杀菌药；利福平（RFP）乙胺丁醇（EMB）是部分经过血脑屏障抑菌药，抗菌作用与链霉素相同，副作用比链霉素小，可替换链霉素。神经系统细菌感染第50页 治疗治疗化疗方案：化疗方案：INH+SM+PZA、INH+RFP+PZA。异烟肼剂量成人0.60.8g/d，待症状缓解后减量，同时服维生素B6，以预防周围神经炎；链霉素0.751.0g/d，总量90g；吡嗪酰胺30mg/kg；利福平0.450.6g/d；乙胺丁醇0.60.8g/d左氧氟沙星0.6g/d神经系统细菌感染第51页 治疗治疗疗程疗程强化治疗2个月，总疗程1年。链霉素强化治疗，天天1次、肌注、23月，巩固治疗，每七天23次、肌注、23月总疗程最短4个月，最长六个月。异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主张每日1次顿服。神经系统细菌感染第52页 治疗治疗激素治疗：激素治疗：结核杆菌感染后，可引发机体迟发性免疫反应，激素含有抗非特异性炎症、抗过敏、抑制纤维化、溶解渗出物和降低脑脊液分泌作用。应用标准为早期、小剂量、短疗程、逐步递减及顿服方法，可选取地塞米松510mg静点，或强松4060mg口服，总疗程68周。神经系统细菌感染第53页 治疗治疗鞘内注射：鞘内注射：适合用于常规治疗一个月以上无好转并有恶化，耐药、晚期和复发性结核性脑膜炎患者，脑脊液蛋白显著增高或有梗阻趋势患者，以及有截瘫患者。异烟肼50mg地塞米松2mg，每七天23次，1520次为一疗程。神经系统细菌感染第54页 预后预后治疗越早预后越好不治疗48周死亡生存率708050患者2个月后脑脊液糖恢复正常6个月后25脑脊液白细胞恢复正常，40脑脊液蛋白恢复正常。死亡率：早期9、中期25、晚期7325遗留后遗症神经系统细菌感染第55页表表3 惯惯用抗用抗痨药痨药品透品透过过血血脑脑屏障情况及用量屏障情况及用量 药药 名名 透透过过血血脑脑屏障情况屏障情况每日用量每日用量 (mg)正常正常脑脑膜膜 炎症炎症脑脑膜膜 链链霉素霉素 很差很差 较较易易 1000 异烟异烟肼肼 易易易易(90100%)600900 利福平利福平 较较易易 易（易（25%）600 吡吡嗪酰嗪酰胺胺 易易易（易（75-100%）3000 乙胺丁醇乙胺丁醇 很差很差易易(10-50%)7501500神经系统细菌感染第56页