肺转移瘤切除的相关问题专家讲座.pptx

肺转移瘤治疗进展RobertJ.Downey,MD年5月北美胸部外科临床肺转移瘤切除的相关问题第1页l l需要行肺转移瘤切除手术病人，术前评定应考虑以下几个问题：（1）原发肿瘤必须能够得到控制；（2）术前必须排除全身其它部位转移；（3）术前评定尽可能完整切除全部转移瘤；（4）现有资料表明这种肿瘤出现肺转移，其它治疗方法不敏感，手术切除是最正确治疗方案；（5）病人能够耐受手术和麻醉。肺转移瘤切除的相关问题第2页肺转移瘤术前建立和术后检测 区分肺转移瘤和新发肺原发癌是困难。最新诊疗第2原发癌标准是肿瘤必须是孤立而且组织学上与原发癌不一样或者发生于原发肿瘤诊疗最少3年之后。假如是楔型切除，对于转移瘤是适当，不过假如术后诊疗为新原发癌，那么楔型切除很显著是不适当。基因标识物能够可信区分转移瘤和原发孤立结节。肺转移瘤切除的相关问题第3页原发肿瘤已经控制或能够控制？l l普通推荐原发部位CT。CEA和结肠钡灌肠（结直肠癌），血清-HCG（生殖细胞），血激素试验（神经内分泌）。咨询原发肿瘤教授非常关键。肺转移瘤切除的相关问题第4页是否存在胸腔外转移？l l通常检验项目包含腹部CT和盆腔CT，颅脑CT或MRI。不惯用检验包含骨扫描和全身CT或PET。l l结直肠癌病人手术切除原发肿瘤后又转移到肝脏和肺例外。尽管因为病例数较少，对于上述情况对生存率影响依旧存在争议，普通来说上述情况比同时治疗效果好。肺转移瘤切除的相关问题第5页病人能否耐受肺切除？与原发肺癌要求相同。做肺功效测试。有冠心病、瓣膜病史做心脏评定和心脏超声。肺转移瘤切除的相关问题第6页能否完整切除？能否完整切除？尽管尽管CTCT是评定肺转移标准，有许多结节在剖胸之是评定肺转移标准，有许多结节在剖胸之前是无法检测到。以前研究表明螺旋前是无法检测到。以前研究表明螺旋CTCT比常规比常规CTCT能多检测到能多检测到20%20%结节。年结节。年MargritoraMargritora报道报道166166例例肺转移瘤病例，肺转移瘤病例，7878例术前做了例术前做了HRCTHRCT，8888例做了例做了螺旋螺旋CTCT（HCTHCT）。全部病例腋下剖胸切口完成。）。全部病例腋下剖胸切口完成。依据剖胸时检测到依据剖胸时检测到188188个恶性结节，个恶性结节，HRCTHRCT和和HCTHCT敏感性分别是敏感性分别是75%75%和和82.1%82.1%。敏感性伴随病灶大。敏感性伴随病灶大小下降，大于小下降，大于10mm10mm者，两组敏感性都是者，两组敏感性都是100%100%；6-10mm6-10mm者，敏感性分别是者，敏感性分别是66%66%和和68%68%；小于；小于6mm6mm者，敏感性分别是者，敏感性分别是48%48%和和61.5%61.5%。肺转移瘤切除的相关问题第7页 年Parsons AM等报道一个稍小研究中，术中触诊比HCT多检测到20%结节。HCT敏感性是78%。尽管这组样本数非常小（34例病人，41个肺转移瘤切除，88个恶性结节），但结果与Margritora报道非常相同。肺转移瘤切除的相关问题第8页 尽管可能没有可利用PET或价格昂贵，PET比CT检测纵隔淋巴结转移要敏感，不过也不能检测出小于8mm结节。有些人提议PET只用于CT检验淋巴结阴性病人（Dlietlein M，年）。新杂和PET/CT据认为是诊疗肺癌最综合影象学工具，但仍处于发展之中（Groen HJM，年）。肺转移瘤切除的相关问题第9页 全部病人都做纤支镜检验来确保没有支气管管腔内肉眼可见病灶是主要。这种病灶可见于2%-3%病人，这可能造成手术切口改变或者肺切除范围改变，也可能因为病人不能耐受更大切除造成取消手术（Downey RJ，1991年）。这种腔内型病灶已经报道见于结肠，乳腺，生殖细胞，肾细胞和黑色素瘤。肺转移瘤切除的相关问题第10页 手术目标是尽可能切除少有功效肺组织前提下完整切除转移瘤，方便未来复发时有可能再次切除。对于单侧病变后外侧切口是标准切口，而双侧病变，胸骨正中，双侧前外侧，和分期双侧后外侧剖胸都能够。肺转移瘤切除的相关问题第11页 对于巨大中心型肿瘤或做过乳腺碍转移切除术病人，应该考虑行纵隔镜检验。（Todd TR，1997年）。淋巴结受累及普通预示着要放弃肺切除，因为完整切除非常困难。不适合做完整切除病人普通预后差，深入手术仅仅是用来有姑息性缓解症状可能来提升生活质量。这种情况包含支气管梗阻和远端肺化脓。肺转移瘤切除的相关问题第12页不一样肿瘤转移瘤治疗策略不一样肿瘤转移瘤治疗策略 手术切除是转移到肺大多数实体瘤主要治疗伎俩，手术切除是转移到肺大多数实体瘤主要治疗伎俩，因为这类肿瘤最新资料表明对化疗相对不敏感。因为这类肿瘤最新资料表明对化疗相对不敏感。非精原细胞生殖细胞瘤例外，对这种肿瘤，肺转非精原细胞生殖细胞瘤例外，对这种肿瘤，肺转移瘤切除已经由主要治疗模式转变为挽救性手术移瘤切除已经由主要治疗模式转变为挽救性手术（Boffa DJBoffa DJ，年）。以铂类为主化疗对转移性非，年）。以铂类为主化疗对转移性非精原细胞生殖细胞瘤治愈到达精原细胞生殖细胞瘤治愈到达80%80%以上，只有以上，只有5%-10%5%-10%需要肺转移瘤切除术（需要肺转移瘤切除术（Sonneveld DJSonneveld DJ，年；年；Steyerberg EWSteyerberg EW，19971997年）。最近还没有可年）。最近还没有可靠试验预示转移性非精原细胞生殖细胞瘤化疗后靠试验预示转移性非精原细胞生殖细胞瘤化疗后肺内残留病灶组织学资料（肺内残留病灶组织学资料（Stenning SPStenning SP，19981998年）。年）。肺转移瘤切除的相关问题第13页 对于骨肉瘤，尽管辅助化疗能够降低死亡率，不对于骨肉瘤，尽管辅助化疗能够降低死亡率，不过仍有过仍有30%-50%30%-50%病人在化疗后肺部复发病人在化疗后肺部复发（Whelan JSWhelan JS，年）。欧洲癌症研究治疗组织和，年）。欧洲癌症研究治疗组织和国际儿童肿瘤协会做了国际儿童肿瘤协会做了O3O3试验试验，结果是预防，结果是预防性放疗后比辅助化疗后更有可能成功切除。不过，性放疗后比辅助化疗后更有可能成功切除。不过，高危病人转移瘤切除后全肺放疗对复发潜在影响高危病人转移瘤切除后全肺放疗对复发潜在影响依旧不清楚。依旧不清楚。对于不能切除或不能选择全身化疗病人，肺灌注对于不能切除或不能选择全身化疗病人，肺灌注正在研究中。正在研究中。肺转移瘤切除的相关问题第14页复发 肺转移瘤切除后，能够在肺内，远处或原来部位复发。保留肺功效方便重复切除。转移瘤切除后肺内高复发率最可能是手术时微转移存在而不是切除不充分结果。病理学标本切缘阴性支持这个理论。肺转移瘤切除的相关问题第15页手术问题l l手术切口包含VATS，胸骨正中，后外侧，双侧前外侧，或clamshell切口。应该做哪种切口还清楚，因人（医生）而异。作者极少考虑胸腔镜切除因为手触诊能发觉另外30%病灶。螺旋CT也没有降低这种情况。肺转移瘤切除的相关问题第16页l l国际肺转移瘤登记处资料显示：5290例病人，53%复发，中位复发时间是10个月。肉瘤和黑色素瘤（64%）比上皮性（46%）或生殖细胞肿瘤（26%）有较高复发率。多个转移瘤切除不常见（20%）。肉瘤比上皮性肿瘤更可能行再次转移瘤切除（53%vs28%）。第2次转移瘤切除生存率还不错（5年生存率44%，10年生存率29%）。有1例病人总共进行了7次转移瘤切除。肺转移瘤切除的相关问题第17页 年Pfannschmedt报道假如没有常规完全清扫淋巴结25%（80/245）病人将会发觉淋巴结转移。淋巴结没有转移生存是64个月，N1期33个月，N2期21个月。所以应该考虑常规淋巴结取样或切除。肺转移瘤切除的相关问题第18页 在20世纪40-60年代，通常认为行解剖性切除如肺叶切除，不过现在普遍认为有限性切除如楔型切除就足够了。不过多小楔型切除边缘能最低程度降低复发率是最适当还没有界定。假如解剖性段切除，叶切除，甚至是全肺切除能够包含全部转移瘤，那么，在特定选择病人这种较大切除也是合理。肺转移瘤切除的相关问题第19页转移瘤淋巴结切除问题 1950年Abrams报道1000例非肺癌恶性肿瘤病人纵隔淋巴结转移是33%。详细到原发肿瘤纵隔淋巴结转移发生率分别是乳腺癌66%，胃癌30%，结肠癌15%，直肠癌20%，卵巢癌30%，肾癌47%。肺转移瘤切除的相关问题第20页l l对于每一个肺转移瘤病人手术是否应该切除淋巴结争论主对于每一个肺转移瘤病人手术是否应该切除淋巴结争论主要集中在以下几个问题：要集中在以下几个问题：l l1 1、淋巴结转移率是、淋巴结转移率是15%-30%15%-30%。l l2 2、在肺转移瘤切除前，、在肺转移瘤切除前，CTCT评定纵隔淋巴结假阴性率是评定纵隔淋巴结假阴性率是56%56%。l l3 3、影象学没有检测到纵隔淋巴结肿大与淋巴结受累及并、影象学没有检测到纵隔淋巴结肿大与淋巴结受累及并不相关事实。不相关事实。l l4 4、即使是只有单个转移瘤病人也能有纵隔淋巴结转移。、即使是只有单个转移瘤病人也能有纵隔淋巴结转移。l l5 5、纵隔淋巴结切除病死率和死亡率很低是公认和经过验、纵隔淋巴结切除病死率和死亡率很低是公认和经过验证。证。l l作者推荐肺转移瘤切除时完整切除纵隔淋巴结，方便判定作者推荐肺转移瘤切除时完整切除纵隔淋巴结，方便判定预后和指导治疗。预后和指导治疗。肺转移瘤切除的相关问题第21页联合肝脏和肺转移瘤切除治疗结肠癌转移l l肝脏是结肠癌远处转移最常见部位。据预计肝脏是结肠癌远处转移最常见部位。据预计25%25%结肠癌病结肠癌病人在诊疗时就发生肝转移，随即人在诊疗时就发生肝转移，随即5 5年内另有年内另有50%50%也会发生也会发生肝转移。肝转移。l l期结肠癌生存非常差，中位生存时间只有期结肠癌生存非常差，中位生存时间只有6-106-10个月个月（19691969年）。年前，全身化疗提升到年）。年前，全身化疗提升到1212个月。与化疗相个月。与化疗相比，在特定选择病人手术切除转移瘤比化疗显著有价值比，在特定选择病人手术切除转移瘤比化疗显著有价值（19951995年）。过去年）。过去5 5年里，新化疗药品已经将中位生存时年里，新化疗药品已经将中位生存时间提升到间提升到2020个月以上。个月以上。l l过去过去1010年里，肝切除治疗结肠癌转移瘤已经很好被大家接年里，肝切除治疗结肠癌转移瘤已经很好被大家接收为一个治疗模式。报道收为一个治疗模式。报道5 5年生存率年生存率20%-45%20%-45%，围手术期，围手术期病死率可接收，围手术期病死亡率很低（病死率可接收，围手术期病死亡率很低（19971997年）。年）。肺转移瘤切除的相关问题第22页l l肺是结肠癌腹腔外最常见转移部位，诊疗结肠癌病人大约有30%病人有肺转移。Alfred Blalock报道第一例成功结肠癌肺转移瘤切除是1944年。不过建立结肠癌肺转移瘤切除标准花费了20年，1965年Thomfoed，Woolner，Clagett制订了guideline，年由Ivnoue M等进行了更新。结肠癌肺转移瘤切除5年生存率是21%-43%，10年生存率20%。肺转移瘤切除的相关问题第23页l l大约有大约有5%-10%5%-10%结肠癌病人同时发生肝脏和肺转结肠癌病人同时发生肝脏和肺转移。单纯化疗效果差，孤立性肝和肺转移瘤切除移。单纯化疗效果差，孤立性肝和肺转移瘤切除手术结果令人鼓舞，造成对这类病人考虑采取更手术结果令人鼓舞，造成对这类病人考虑采取更激进手术方式。激进手术方式。l l在最新在最新10011001例病人肝切除治疗结肠癌肝转移瘤经例病人肝切除治疗结肠癌肝转移瘤经验，验，5 5年生存率年生存率37%37%，144144例肺切除治疗结肠癌肺例肺切除治疗结肠癌肺转移瘤转移瘤5 5年生存率年生存率40%40%，1010年生存率年生存率30%30%（19921992年）。年）。l l高度选择病人，同时有肝和肺转移，应该手术治高度选择病人，同时有肝和肺转移，应该手术治疗，因为疗，因为5 5年生存率年生存率44%44%。肺转移瘤切除的相关问题第24页VATS问题l l应用VATS治疗肺转移瘤存在争议。l l作者认为作为治疗是远远不够，可仅仅作为诊疗工具，除非病人不能够耐受剖胸手术。l l超出50%病人在肺转移瘤切除之后复发。肺转移瘤切除的相关问题第25页l lVATS病人选择标准同开胸标准相同：l l1、原发肿瘤已经控制或能够控制l l2、螺旋CT（薄扫）l l3、转移瘤数量（2个或更少）l l4、能够耐受切除（心肺功效）l l5、肿瘤结节在外1/3肺野l l6、VATS能够切除全部胸腔转移瘤肺转移瘤切除的相关问题第26页Pulmonary Metastasis肺转移瘤切除的相关问题第27页Rationale of Metastasectomy in Various Primary Toumorsl lPrimary site Aim of Metastasectomy Usual ApplicationPrimary site Aim of Metastasectomy Usual Applicationl lSarcoma Sarcoma Permanent curePermanent cure Whenever possible Whenever possible l lTeratoma Teratoma Confirm complete remisson,residual teratomaConfirm complete remisson,residual teratoma Systemic Systemicl lColon-rectoumColon-rectoum prement cure,+-liver resectionprement cure,+-liver resection selective selective l lKidney Kidney Occasional cureOccasional cure Highly selective Highly selective l lMelanoma Melanoma Occasional cure,new primaryOccasional cure,new primary Only single lesion Only single lesionl lBreast Breast Hormone receptors,new primaryHormone receptors,new primary Only single lesion Only single lesion肺转移瘤切除的相关问题第28页Relevant Questions in Clinical Stagingl lProbability of a false-positive resultProbability of a false-positive resultl lSingle versus multiple lesions Single versus multiple lesions l lUnilateral versus bilateral diseasesUnilateral versus bilateral diseasesl lLung primary or single metastasis Lung primary or single metastasis l lInvolvement of hilar or mediastinal lymph nodesInvolvement of hilar or mediastinal lymph nodesl lTotal required volume of resectionTotal required volume of resection肺转移瘤切除的相关问题第29页Selection of Patients for Pulmonary Resectionl lThe primary tumor is controlled or is controllableThe primary tumor is controlled or is controllablel lNo extrapulmonary rumor existsNo extrapulmonary rumor existsl lNo better method of proven treatment value is availableNo better method of proven treatment value is availablel lAdequate medical status for the planned resection existsAdequate medical status for the planned resection existsl lComplete resection is possible based on CT scan Complete resection is possible based on CT scan evaluationevaluation肺转移瘤切除的相关问题第30页International Registry of Lung Metastases Analysis International Registry of Lung Metastases Analysis of Long-Term Survival Based on Primary Tumorof Long-Term Survival Based on Primary Tumorl l No.5-year(%)10-year(%)Median(months)No.5-year(%)10-year(%)Median(months)l lEpithelial Epithelial OverallOverall 1894 37 21 40 1894 37 21 40l l ColorectalColorectal 653 37 22 41 653 37 22 41l l Breast Breast 411 37 21 37 411 37 21 37l l KidneyKidney 402 41 24 41 402 41 24 41l lSarcoma Sarcoma OverallOverall 1917 31 26 29 1917 31 26 29l l Osteosarcoma Osteosarcoma 734 33 27 40 734 33 27 40l l Soft tissueSoft tissue 938 30 22 27 938 30 22 27l lMelanomaMelanoma 282 21 14 19 282 21 14 19l lGerm cellGerm cell 318 68 63 318 68 63肺转移瘤切除的相关问题第31页International Registry of Lung Metastases Analysis International Registry of Lung Metastases Analysis of Long-Term Survival after Comlete Resectionof Long-Term Survival after Comlete Resectionl l No.5-year(%)10-year(%)Median(months)No.5-year(%)10-year(%)Median(months)l lOverall Overall 4572 36 26 35 4572 36 26 35l lDisease-free intervalDisease-free intervall l 0-11months 0-11months 1384 33 27 291384 33 27 29l l 12-35months 12-35months 1662 31 22 301662 31 22 30l l 36+months 36+months 1416 45 29 49 1416 45 29 49l lNumber Number l l 1 1 2169 43 31 43 2169 43 31 43l l 2-3 2-3 1226 34 24 31 1226 34 24 31l l 4+4+1123 27 19 27 1123 27 19 27l l 10+10+342 26 17 26 342 26 17 26肺转移瘤切除的相关问题第32页l lThe disease-free interval(DFI),defined as the time from the treatment of the primary tumor to the appearance of metastases,correlates differently with survival in various series.肺转移瘤切除的相关问题第33页Probability of New Primary Cancer Versus Metastasis in Probability of New Primary Cancer Versus Metastasis in Patients Presenting with a Soliltary Lung Opacity after Prior Patients Presenting with a Soliltary Lung Opacity after Prior Treatment for Malignant TumorTreatment for Malignant Tumorl lPrior Tumor New Primary(%)Metastasis TotalPrior Tumor New Primary(%)Metastasis Totall lWilms 0 8 8Wilms 0 8 8l lSarcoma 5(8)55 60Sarcoma 5(8)55 60l lMelanoma 7(19)29 36Melanoma 7(19)29 36l lTestis 6(33)12 18Testis 6(33)12 18l lKidney 11(55)9 20Kidney 11(55)9 20l lColon-rectom 30(58)22 52Colon-rectom 30(58)22 52l lBreast 40(63)23 63Breast 40(63)23 63l lOvary 6(66)3 9Ovary 6(66)3 9l lUterus 32(74)11 73 Uterus 32(74)11 73 l lBladder 25(89)3 28Bladder 25(89)3 28l lLung 47(92)4 51Lung 47(92)4 51l lHead and neck 158(94)10 168Head and neck 158(94)10 168l lOthers*140(100)0 140Others*140(100)0 140l lTotal 507(73)189 696Total 507(73)189 696l l*Esophagus,prostrate,stomach,pancreas,skin,lymphoma,leukemia.Modified from*Esophagus,prostrate,stomach,pancreas,skin,lymphoma,leukemia.Modified from Cahan WG,Shan JP,Castro EB:Benign solitary lung lesions in patients with cancer Cahan WG,Shan JP,Castro EB:Benign solitary lung lesions in patients with cancer.Ann Surg 187:241,1978.Ann Surg 187:241,1978肺转移瘤切除的相关问题第34页Pulmonary metastasis of Breast cancer l lBreast cancer metastases to the lungs are rarely Breast cancer metastases to the lungs are rarely amenable to resection with curatiuve intent.In amenable to resection with curatiuve intent.In this disease,pulmonary spread is likely to ocurr this disease,pulmonary spread is likely to ocurr through the internal mammary or mediastinal through the internal mammary or mediastinal lymph nodes,rather than through limited lymph nodes,rather than through limited hematogenous deposits.Bone,pleura,or liver hematogenous deposits.Bone,pleura,or liver metastases are often associated.Solitary or few metastases are often associated.Solitary or few nodules have been resected with good nodules have been resected with good results(Morrow et al,1980),but they represent results(Morrow et al,1980),but they represent less than 1%of all mammary carcinomas.less than 1%of all mammary carcinomas.肺转移瘤切除的相关问题第35页Pulmonary metastasis of Breast cancerl lFor the majority of patients with lung metastases,it is not certain to what extent surgical approach may be better than medical management only.However,almost 50%of solitary pulmonary nodules in patients with prior breast cancer do not represent metastases but secondary primary lung malignancy or benign disease.肺转移瘤切除的相关问题第36页Pulmonary metastasis of Breast cancerl l Often,a clear distinction between primary and Often,a clear distinction between primary and secondary tumors is impossible even after secondary tumors is impossible even after surgery,as pathologic features are surgery,as pathologic features are ambiguous.Therefore,resection is warranted in ambiguous.Therefore,resection is warranted in the case of solitary lesions,and long-term the case of solitary lesions,and long-term survival rates approach 40%.In the IRLM series,survival rates approach 40%.In the IRLM series,based on 411 patients,the overall survival rates based on 411 patients,the overall survival rates of those with solitary and multiple metastases of those with solitary and multiple metastases were 37%at 5 years and 21%at 10 were 37%at 5 years and 21%at 10 years(median 37 months).years(median 37 months).肺转移瘤切除的相关问题第37页