精神病人的观察与记录.pptx

精神病人观察与精神病人观察与统计统计精神病人的观察与记录第1页一、精神病人观察严密观察病情严密观察病情目标目标是及时掌握动态是及时掌握动态病情改变，了解病人需要，从而有病情改变，了解病人需要，从而有针对性地、及时地对病人提供护理，针对性地、及时地对病人提供护理，同时也能够为诊疗、治疗提供有价同时也能够为诊疗、治疗提供有价值依据值依据。精神病人的观察与记录第2页(一一)观察内容观察内容1 1、普通情况：、普通情况：（1 1）仪容、修饰、衣着与个人卫生情况：衣着是）仪容、修饰、衣着与个人卫生情况：衣着是否得体、整齐还是不修边幅甚至赤身裸体、貌否得体、整齐还是不修边幅甚至赤身裸体、貌龄是否相符、表情是自然大方还是恐惧、担心龄是否相符、表情是自然大方还是恐惧、担心或愤恨敌视或愤恨敌视（2 2）生活自理程度：个人卫生自理情况、睡眠、）生活自理程度：个人卫生自理情况、睡眠、进食、排泄、月经情况进食、排泄、月经情况（3 3）与周围人接触、交往态度：主动或被动，热）与周围人接触、交往态度：主动或被动，热情或冷淡，合群或孤僻等。情或冷淡，合群或孤僻等。精神病人的观察与记录第3页（4 4）参加工、娱、体疗与学习等活动时情况，）参加工、娱、体疗与学习等活动时情况，如有没有兴趣、主动性、持久性，注意力是否如有没有兴趣、主动性、持久性，注意力是否集中，完成效果等。集中，完成效果等。（5 5）对住院治疗护理态度）对住院治疗护理态度（6 6）意识是否清楚：自我、周围定向是否正确。）意识是否清楚：自我、周围定向是否正确。（个人姓名、年纪、职业、时间、地点、人物（个人姓名、年纪、职业、时间、地点、人物等）等）精神病人的观察与记录第4页2 2、精神精神状态状态：（1 1）患者有没有意识障碍，如对时间、地点、）患者有没有意识障碍，如对时间、地点、人物是否正确认知人物是否正确认知（2 2）有没有幻觉、妄想、病理性情感、病态行）有没有幻觉、妄想、病理性情感、病态行为，如自杀自伤、伤人毁物、强迫、刻板、模仿为，如自杀自伤、伤人毁物、强迫、刻板、模仿行为等行为等（3 3）症状有没有周期性改变）症状有没有周期性改变（4 4）自知力情况：对本身精神症状能否定识与）自知力情况：对本身精神症状能否定识与分析分析,有没有求治要求等有没有求治要求等 精神病人的观察与记录第5页(5)(5)语言语言情况：语言是思维反应。观察病人有没有情况：语言是思维反应。观察病人有没有自语、答话是否切题、语量增多还是降低、是否连自语、答话是否切题、语量增多还是降低、是否连贯、有没有中止、语速加紧或迟缓、是滔滔不绝或贯、有没有中止、语速加紧或迟缓、是滔滔不绝或是多问才于一答。言语逻辑性是否正确是多问才于一答。言语逻辑性是否正确有没有语有没有语词新做、象征性思维等。语言内容是否有坚持某种词新做、象征性思维等。语言内容是否有坚持某种不正确观念不正确观念如夸大、自责、被害、钟情等如夸大、自责、被害、钟情等,是系是系统还是一过性。统还是一过性。（6 6）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低落还是冷淡，有没有情感倒错、表情倒错等。情低落还是冷淡，有没有情感倒错、表情倒错等。情感与其它精神活动关系怎样。感与其它精神活动关系怎样。（7 7）有没有感知觉障碍）有没有感知觉障碍如幻觉、错觉、感知综如幻觉、错觉、感知综合障碍等。合障碍等。（8 8）其它方面：智能、记忆、意志活动情况怎样。）其它方面：智能、记忆、意志活动情况怎样。注意力能否集中注意力能否集中精神病人的观察与记录第6页（6 6）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低落还是冷淡，有没有情感倒错、表情倒错等。情感与落还是冷淡，有没有情感倒错、表情倒错等。情感与其它精神活动关系怎样。其它精神活动关系怎样。（7 7）有没有感知觉障碍）有没有感知觉障碍如幻觉、错觉、感知综合如幻觉、错觉、感知综合障碍等。障碍等。（8 8）其它方面：智能、记忆、意志活动情况怎样。）其它方面：智能、记忆、意志活动情况怎样。注意力能否集中。注意力能否集中。精神病人的观察与记录第7页3 3、躯体情况、躯体情况 患者普通健康情况患者普通健康情况，有没有营养不，有没有营养不良、脱水、外伤、皮疹等。主要脏器心、肝、脾、良、脱水、外伤、皮疹等。主要脏器心、肝、脾、肺、肾功效怎样。神经系统有没有阳性体征，试验肺、肾功效怎样。神经系统有没有阳性体征，试验室及辅助检验结果有没有异常。室及辅助检验结果有没有异常。4 4、治疗情况：、治疗情况：应用何种精神药品治疗，病人对治应用何种精神药品治疗，病人对治疗合作态度怎样，有没有不良反应，治疗效果怎样。疗合作态度怎样，有没有不良反应，治疗效果怎样。5 5、心理社会情况、心理社会情况：病人个性特征怎样；近期有病人个性特征怎样；近期有没有应激性事件，病人对应激性事件态度怎样；病没有应激性事件，病人对应激性事件态度怎样；病人与家庭组员关系怎样；学习、工作、社会交往情人与家庭组员关系怎样；学习、工作、社会交往情况怎样；对住院有何心理需求况怎样；对住院有何心理需求。精神病人的观察与记录第8页（二）观察方法：1.直接观察法：是指护士直接与病人接触，问询、听取病人诉说，观察病人行为举止或采取量表测评。这是最惯用观察法，用这种方法获取资料真实、可靠，可用于意识清楚、合作病人。2.间接观察法：是指护士从侧面观察病人在独处、自主活动或在与病友及家眷交往过程中态度。也能够经过其随笔、书信日志、绘画等了解病人思维及心理状态。这适合用于不合作或不愿暴露思维内容病人。精神病人的观察与记录第9页观察关键点 在掌握病情观察方法基础上，对病房中全部病人也要做到心中有数，既要掌握普通病人情况，又要熟知重点病人病情改变，才能防患于未然。精神病人的观察与记录第10页二、护理统计护理统计是医疗文件一部分，是病人病情发展改变真实统计，是护士对病人实施护理伎俩统计，是科研、教学宝贵资料，也是含有法律依据文字立案，所以，护士应具备书写完整、真实、可靠、规范护理统计能力。精神病人的观察与记录第11页一、统计内容：一、统计内容：1.病情统计：（1）新入院病人:要统计入院时间、入院方式：门诊病历主要内容，包含病程、诊疗、主要精神症状，尤其要注意病史中有没有自杀、自伤、伤人、毁物事件发生，此次入院原因，躯体健康情况；入院后表现、健康情况、疾病诊疗、治疗、有没有特殊医嘱、试验室检验和辅助检验阳性所见等。（2）其它住院病人：病情动态改变，治疗、心理状态、日常生活、康复治疗情况。精神病人的观察与记录第12页 2.护理问题（护理诊疗）：经过对病人精神症状、躯体情况、心理社会情况以及治疗全方面评定以后，确定病人存在需要经过护理伎俩处理问题。3.护理计划：依据护理问题制订切实可行护理计划，以及护理计划实施效果怎样。4.出院前指导：出院前护士要向病人及其家眷进行卫生宣传教育，包含坚持维持治疗意义，怎样坚持为此治疗、怎样预防病情复发、怎样帮助病人深入恢复生活和社会功效知识等。5.其它：差错、事故、意外事件发生经过及处理结果等。精神病人的观察与记录第13页二、统计要求二、统计要求护士书写护理统计是应本着实事求是，科学态度，做到统计全方面、及时、真实可靠。文字简明扼要，语句通顺，防止单纯使用医学术语。字迹清楚、无涂改，书写格式规范，并签全名。精神病人的观察与记录第14页谢谢 谢谢精神病人的观察与记录第15页