糖尿病肾病诊疗专家讲座.pptx

糖尿病合并肾病诊疗四川省人民医院 肾内科王芳糖尿病肾病诊疗第1页背景（一）糖尿病发病率1-2%北京，天津糖尿病协作组调查，男女糖尿病病人尿蛋白阳性率分别高达54.2%和55.2%。国内报道，NIDDM中DN发病率约为23.48%。USRD1996年统计资料，美国透析病人36.39%为糖尿病肾病。糖尿病肾病诊疗第2页背景（二）糖尿病合并微量蛋白尿，无其它改变者49%为非糖尿病肾病。糖尿病合并肾病综合症，无其它改变者41%为非糖尿病肾病。糖尿病患者肾替换治疗中，20%为与糖尿病肾病无关其它肾小球疾病所致。糖尿病肾病诊疗第3页Mogensen分期（一）1期：肾小球高滤过和肾小球肥大期 GFR增高150ml/min 无显著组织病理损伤2期:正常蛋白尿期 UAE200 ug/min或20-200 ug/min或30-300mg/24h GFR大致正常130ml/min GBM增厚或系膜基质增加显著糖尿病肾病诊疗第5页Mogensen分期（三）4期：临床糖尿病肾病 UAE200 ug/min或500mg/24h GFR大致正常130ml/min GBM增厚或系膜基质增加显著糖尿病肾病诊疗第6页Mogensen分期（四）5期：ESRD期 GFR呈进行性下降，晚期10ml/min 大量蛋白尿 肾小球广泛硬化，荒废糖尿病肾病诊疗第7页糖尿病肾病病理特点基本病理改变：GBM增厚和系膜基质增生分型 弥漫性肾小球硬化 结节性肾小球硬化糖尿病肾病诊疗第8页弥漫性肾小球硬化 DN最多见病理改变，多见于 DM2(约70%）受累GBM普遍增厚，系膜基质大量增加压迫毛细血管使其变窄，最终完全闭锁，开始为部分小球，最终累及全部小球。非特异性。糖尿病肾病诊疗第9页结节性肾小球硬化多见于DM1经典结节病变出现于肾小球周围毛细血管襻，肾小球内有特殊玻璃样物质沉积，小球呈分叶状改变，结节大小不一，可使毛细血管管腔闭塞。GBM增厚与系膜内基质增加平行发生。结节性肾小球硬化病理改变对DN 诊疗是特异性。糖尿病肾病诊疗第10页糖尿病肾病诊疗第11页糖尿病肾病预后微量白蛋白尿 尿蛋白增加速度10-20%/年 10-后显性肾病显性肾病 GFR下降速度2-20 ml/min/y 50%10年后ESRD糖尿病肾病诊疗第12页糖尿病合并肾病判别糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy）非糖尿病肾病（Non-diabetic renal disease)糖尿病肾病+非糖尿病肾病 糖尿病肾病诊疗第13页181 例 2DM伴蛋白尿基本情况 年纪:61.3岁 患糖尿病时间：11.6年 蛋白尿：4.0g/24h Ccr：48ml/min 全部行肾活捡 JAM Soc Nephyrol(sep)10:130A 1999糖尿病肾病诊疗第14页结果 DN 138(76.3%)Non-diabetic RN 43(23.7%)DN+Non-diabetic RN 45(24.8%)糖尿病肾病诊疗第15页JAM Soc Nephyrol(sep)10:130A 1999糖尿病肾病诊疗第16页结果Non-diabetic RN 88例（48.6%）IgA 24%HSP 8%TIN 14%MGN 8%JAM Soc Nephyrol(sep)10:130A 1999糖尿病肾病诊疗第17页结果 2DM伴有视网膜病变 DN 96.8%(结节硬化占83.1%）Non-diabetic RN 32.3%结论：视网膜病变是DN尤其结节性肾小球硬化预测原因，无视网膜病变是DN弥漫性肾小球硬化预测原因。JAM Soc Nephyrol(sep)10:130A 1999糖尿病肾病诊疗第18页27例2DM伴有血尿，无视网膜病变结果DN 22例（81%）Non-Diabetic RN 5例（18.5%）DN+Non-Diabetic RN 2例（7%）Nephyrol Dial Transplant(Jun)13:A110 1998糖尿病肾病诊疗第19页糖尿病肾病临床特征微量白蛋白尿伴肾小球系膜细胞增多高血压难治且对盐敏感非选择性蛋白尿较多蛋白尿但GFR下降相对不显著肾功效减退但肾脏体积相对缩小较少与同等肾功效降低相比贫血出现相对较早合并其它靶器官损害（尤其视网膜病变）合并较显著其它代谢综合症合并经典神经症状，尤其是体位性低血压糖尿病肾病诊疗第20页糖尿病肾病诊疗标准多年糖尿病微量白蛋白尿水平以上蛋白尿伴有其它靶器官损害（尤其眼底病变)除外其它肾脏病不需要肾穿糖尿病肾病诊疗第21页非糖尿病肾病临床特征DM病程短于6年或与肾脏同时起病血尿显著，肾炎性尿沉渣（畸形红细胞，多型细胞管性）急性肾功效衰竭肾脏病与糖尿病其它并发症不平行二十四小时蛋白尿大于5g 提议进行肾穿糖尿病肾病诊疗第22页糖尿病合并单纯血尿肾外原因肾乳头坏死肾肿瘤增生性肾小球肾炎糖尿病肾病诊疗第23页 非糖尿病肾病肾衰特点蛋白尿相对较多GFR检验相对不最低肾体积缩小相对出现较晚贫血出现较早全身心血管并发症较严重糖尿病肾病诊疗第24页小结定时筛查微量白蛋白尿，早期发觉糖尿病肾病。非糖尿病肾病在糖尿病合并肾损害中占一定百分比。疑似非糖尿病肾病者适时进行肾活检，明确诊疗，以利早期治疗。糖尿病肾病诊疗第25页糖尿病肾病诊疗第26页