糖尿病高危人群健康管理工作规范解读.pptx

浙江省高血压、浙江省高血压、2型糖尿病型糖尿病高危人群健康管理工作规范高危人群健康管理工作规范（年版）解读年版）解读 糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第1页 高危人群健康管理是高危人群健康管理是针对个体与群体、与高血针对个体与群体、与高血压糖尿病相关压糖尿病相关危险行为及危险行为及其影响原因其影响原因，采取一系列，采取一系列促使高危对象改变、降低促使高危对象改变、降低和防止危险行为，保持低和防止危险行为，保持低危或健康行为办法和行动。危或健康行为办法和行动。管理目标是干预，采管理目标是干预，采取办法以取办法以行为干预和指导行为干预和指导为主，需要连续不停地采为主，需要连续不停地采取各种方法进行。取各种方法进行。概概 念念 患者患者桥梁人群桥梁人群普通人群普通人群高危人群高危人群高危人群健康管理高危人群健康管理糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第2页高危人群健康管理高危人群健康管理增强增强健康信念健康信念和和高危行为高危行为意识意识，提升行为知识知晓率，提升行为知识知晓率掌握掌握行为改变技能行为改变技能，促进，促进高危人群改变危险行为，采高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为取或保持健康行为降低或预防高危人群患病降低或预防高危人群患病危险。危险。目目 危险原因水平l 危险原因水平lI 危险原因水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第3页在悬崖边上搭建坚在悬崖边上搭建坚固护栏，远比在悬固护栏，远比在悬崖下准备救护车主崖下准备救护车主要要 预防为主，预防为主，防患未然防患未然高危人群健康管理高危人群健康管理糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第4页高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群为中心标准以高危人群为中心标准等同社会市场营销：区分不一样高危人群；设计服务产品、等同社会市场营销：区分不一样高危人群；设计服务产品、吸引力、易取得和可接收，促进原因吸引力、易取得和可接收，促进原因 小区参加标准小区参加标准小区能建立、维持和强化人与人之间行为准则作用小区能建立、维持和强化人与人之间行为准则作用 高危人群参加标准高危人群参加标准高危人群参加管理计划地制订、实施和评定是确保工作质高危人群参加管理计划地制订、实施和评定是确保工作质量和效率主要条件量和效率主要条件 行为科学理论指导标准行为科学理论指导标准行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可连续性可连续性标准标准 性别平等标准性别平等标准遵照标准遵照标准糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第5页高危人群健康管理高危人群健康管理 开展开展健康教育和健康促进健康教育和健康促进主要性：提升高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护主要性：提升高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力能力主要内容：危险原因、防治知识、疾病症状、预防办法等主要内容：危险原因、防治知识、疾病症状、预防办法等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等录像等 开展开展行为干预行为干预，促进健康行为形成和维持，促进健康行为形成和维持主要性：预防或降低高血压、糖尿病发生主要性：预防或降低高血压、糖尿病发生内容：需求评定、干预计划制订、技能培训、应用不一样内容：需求评定、干预计划制订、技能培训、应用不一样行为模型行为模型 进行进行个体危险原因评定个体危险原因评定，提供咨询和检测服务，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和情况，促使针对性开展干预必要性：确定个体危险水平和情况，促使针对性开展干预 内容：个体危险原因评价、咨询、定时检测内容：个体危险原因评价、咨询、定时检测内内 容容糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第6页浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作现实状况工作现实状况糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第7页浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作现实状况工作现实状况年度全省小区高血压年度全省小区高血压、糖尿病、糖尿病高危人群高危人群管理管理情况情况糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第8页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范主要内容主要内容 管理对象管理对象 管理内容管理内容 高危人群筛查高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评定随访评定 健康体检健康体检 转归管理转归管理 管理要求管理要求 工作指标工作指标 职责分工职责分工 附件附件 高危人群随访服务统计表高危人群随访服务统计表 高危人群指导干预内容高危人群指导干预内容 高危人群健康管理等级评定指标高危人群健康管理等级评定指标糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第9页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范管理对象管理对象 辖区内辖区内常住常住高血压、高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 常住是指在常住是指在本小区本小区（乡镇或街道）连续居住（乡镇或街道）连续居住6个月个月以上以上居民，包含户籍居民和非户籍居民居民，包含户籍居民和非户籍居民糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第10页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范高危人群筛查高危人群筛查被动筛查：被动筛查：被动筛查：被动筛查：以以35周岁及以上周岁及以上常住居民为重点常住居民为重点，提议其提议其最最少每少每2年测年测1次血压和空腹血糖次血压和空腹血糖，提升血压血糖知晓率，提升血压血糖知晓率主动筛查：主动筛查：主动筛查：主动筛查：利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、小区诊疗、首诊测血压等路径开展筛查小区诊疗、首诊测血压等路径开展筛查PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常亲密（父母、亲人、朋友、熟人、医生)与目标人群有一定联络，有可能支持工作（居委会、小区、辖区民警、小区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作搭档（民政、公安、街道、诊所)糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第11页高血压高危人群判定高血压高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第12页2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第13页2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第14页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访评定随访评定 建档管理：建档管理：建档管理：建档管理：对检出高血压、对检出高血压、2型糖尿病高危人群进型糖尿病高危人群进行行登记造册登记造册，建立高危人群信息库，建立高危人群信息库随访管理：随访管理：随访管理：随访管理：每六个月最少进行每六个月最少进行1次次随访管理，给予随访管理，给予个体化生活方式指导，开展危险原因干预与评定个体化生活方式指导，开展危险原因干预与评定定时监测：定时监测：定时监测：定时监测：高血压高危人群高血压高危人群每六个月测量每六个月测量1次血压次血压，2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群每年测量每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后血糖后血糖（或搜集血糖检测信息），有条件每（或搜集血糖检测信息），有条件每3年做年做1次口服葡萄糖耐量试验次口服葡萄糖耐量试验糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第15页问问询询上上次次随随访访到到此此次次随随访访期期间间危危险险原原因因和和症症状状测测量量血血压压/血血糖糖、体体重重和和腰腰围围，计计算算体体质质指指数数(B BM MI I)，提提议议糖糖尿尿病病高高危危人人群群每每年年检检验验1 1次次血血脂脂了了解解生生活活方方式式包包含含吸吸烟烟、饮饮酒酒、运运动动、饮饮食食、心心理理调调整整等等，给给予予针针对对性性指指导导干干预预判判断断统统计计转转归归情情况况每每次次随随访访均均应应包包含含以以上上全全部部内内容容，在在随随访访统统计计表表中中详详细细填填写写，不不要要随随意意删删减减！浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访管理内容随访管理内容糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第16页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第17页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第18页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第19页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第20页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第21页对对全部管理全部管理高血压、高血压、2 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群每两年进行每两年进行1 1次次较全方面较全方面健康体检健康体检基本体检项目基本体检项目(必需检验项目必需检验项目)常规体格检验常规体格检验：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、部、腹部检验等腹部检验等提议有条件地域增加辅助检验，包含血糖、血脂四项、提议有条件地域增加辅助检验，包含血糖、血脂四项、心电图等心电图等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范健康体检健康体检糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第22页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范转归管理转归管理标准上标准上每年开展每年开展1 1次危险原因评定次危险原因评定，依据评定结果对管，依据评定结果对管理高危人群进行重新判定理高危人群进行重新判定糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第23页本表为高血压、本表为高血压、2 2型糖尿病高危人群在接收随访服务型糖尿病高危人群在接收随访服务时由医生填写，主要用于动态统计症状体征、生活方时由医生填写，主要用于动态统计症状体征、生活方式、指导提议、转归等随访信息式、指导提议、转归等随访信息填写注意事项：填写注意事项：依据高危个体情况依据高危个体情况如实统计如实统计指导提议有指导提议有针对性针对性，防止千篇一律，防止千篇一律详细统计、详细统计、完整填写完整填写，无缺漏项，无缺漏项及时统计转归情况及时统计转归情况，按要求纳入对应人群管理，按要求纳入对应人群管理及时更新，如联络电话等及时更新，如联络电话等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务统计表随访服务统计表糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第24页危危危危险险险险原原原原因因因因：无无危危险险原原因因时时填填0 0，有有相相关关危危险险原原因因时时依依据据实实际际情情况况填填写写对对应应1 1个个或或多多个个选选项项编编号号体体体体征征征征：斜斜线线前前填填写写当当前前情情况况，斜斜线线后后填填写写下下次次随随访访目目标标。如如有有其其它它阳阳性性体体征征请请填填写写在在“其其它它”一一栏栏 体体质质指指数数=体体重重（k kg g）/身身高高2 2（m m）浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务统计表填写说明随访服务统计表填写说明糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第25页生生生生活活活活方方方方式式式式指指指指导导导导：斜斜线线前前填填写写当当前前情情况况，斜斜线线后后填填写写下下次次随随访访目目标标日日吸吸烟烟量量：不不吸吸烟烟填填0 0，吸吸烟烟者者填填天天天天吸吸烟烟量量“支支”日日饮饮酒酒量量：不不饮饮酒酒填填0 0，饮饮酒酒者者填填天天天天饮饮酒酒量量相相当当于于白白酒酒“两两”，白白酒酒1 1两两相相当当于于葡葡萄萄酒酒4 4两两，黄黄酒酒半半斤斤，啤啤酒酒1 1瓶瓶，果果酒酒4 4两两运运动动：填填写写每每七七天天几几次次，每每次次多多少少分分钟钟主主食食情情况况：依依据据患患者者实实际际情情况况估估算算天天天天各各餐餐主主食食（米米饭饭、面面食食、饼饼干干等等淀淀粉粉类类食食物物）累累计计摄摄入入量量摄摄盐盐/食食用用油油摄摄入入情情况况：依依据据家家庭庭消消耗耗量量法法预预计计 心心理理调调整整/遵遵医医行行为为：依依据据医医生生印印象象选选择择对对应应选选项项浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务统计表填写说明随访服务统计表填写说明糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第26页辅助检验：辅助检验：辅助检验：辅助检验：统计在上次到这次随访间各医疗机构辅助统计在上次到这次随访间各医疗机构辅助检验结果，如血脂检测检验结果，如血脂检测接收管理程度：接收管理程度：接收管理程度：接收管理程度：是否按照要求完成监测、干预和随访是否按照要求完成监测、干预和随访工作，由责任医生选择工作，由责任医生选择对应选项对应选项此次随访分类此次随访分类此次随访分类此次随访分类：高血压高危高血压高危“控制满意控制满意”为为血压血压130/85mmHg130/85mmHg，糖尿病高危糖尿病高危“控制满意控制满意”为为空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L转归情况：转归情况：转归情况：转归情况：高危管理对象是否向普通人群和患者进项高危管理对象是否向普通人群和患者进项转归，依据实际情况进行登记并转归，依据实际情况进行登记并注明原因注明原因浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务统计表填写说明随访服务统计表填写说明糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第27页提升健康管理率和规范管理率：提升健康管理率和规范管理率：提升健康管理率和规范管理率：提升健康管理率和规范管理率：经过多路径筛查发觉高危人群，经过多路径筛查发觉高危人群，加强宣传，通知服务内容，使更多居民加强宣传，通知服务内容，使更多居民 愿意接收服务；愿意接收服务；发挥健发挥健康教育和健康促进作用，尤其是康教育和健康促进作用，尤其是首诊医生门诊健康教育首诊医生门诊健康教育和组织和组织自我管理小组自我管理小组，对高危人群进行有针对性行为干预，改进危险，对高危人群进行有针对性行为干预，改进危险原因水平原因水平确保管理连续性：确保管理连续性：确保管理连续性：确保管理连续性：高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相结合，相结合，随访和指标检测可采取各种方式随访和指标检测可采取各种方式。规范档案管理：规范档案管理：规范档案管理：规范档案管理：随访评定信息及时记入健康档案，随访评定信息及时记入健康档案，有条件可开有条件可开展高危人群信息化管理展高危人群信息化管理 现阶段高血压、现阶段高血压、2 2型糖尿病高危人群健康管理应到达高血型糖尿病高危人群健康管理应到达高血压、压、2 2型糖尿病高危人群健康管理等级评定型糖尿病高危人群健康管理等级评定基本管理级要求基本管理级要求，勉励有条件参考标准管理级、综合管理级开展管理勉励有条件参考标准管理级、综合管理级开展管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范服务要求服务要求糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第28页高危人群发觉率高危人群发觉率高危人群发觉率高危人群发觉率指标涵义：考查高危人群筛查发觉工作情况指标涵义：考查高危人群筛查发觉工作情况计算方法：计算方法：年末登记高危人群数年末登记高危人群数 辖区常住人口数辖区常住人口数 100%100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标高危人群健康管理率高危人群健康管理率高危人群健康管理率高危人群健康管理率指标涵义：考查高危人群实际管理数量指标涵义：考查高危人群实际管理数量计算方法：计算方法：当年管理高危人群数当年管理高危人群数 辖区估算高危人群总人数辖区估算高危人群总人数100%健康健康管理含义：建档、每年实施最少管理含义：建档、每年实施最少1次随访管理次随访管理辖区估算高危人群数辖区估算高危人群数：常住成年人口数常住成年人口数 成年人高危人群患病率（经成年人高危人群患病率（经过当地流行病学调查、小区诊疗取得或是选取本省、全国近期患病率指标）过当地流行病学调查、小区诊疗取得或是选取本省、全国近期患病率指标）依据依据年全省调查数据，成年人高血压高危患病率年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高危，糖尿病高危 患病率患病率83.39%糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第29页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标高危人群规范管理率高危人群规范管理率高危人群规范管理率高危人群规范管理率指标涵义：考查高危人群管理质量指标涵义：考查高危人群管理质量计算方法：计算方法：当年当年规范规范管理高危人群数管理高危人群数 当年管理当年管理高危人群数高危人群数100%规范管理含义：规范管理含义：建档、定时随访管理建档、定时随访管理（每六个月最少进行（每六个月最少进行1次随访管次随访管理，高血压高危人群每六个月测量理，高血压高危人群每六个月测量1次血压，次血压，2型糖尿病高危人群每年测量型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖，提议每两年次餐后血糖，提议每两年1次较全方面健康体检）次较全方面健康体检）和档案和档案填写规范填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）普通人群普通人群普通人群普通人群/患者转归率患者转归率患者转归率患者转归率指标涵义：考查高危人群管理效果指标涵义：考查高危人群管理效果计算方法：计算方法：当年转为普通人群当年转为普通人群/患者数患者数当年管理当年管理高危人群数高危人群数100%100%糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第30页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范小区等级评定小区等级评定糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第31页浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范小区等级评定小区等级评定糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第32页有有了了您您关关怀怀，他他们们生生活活充充满满阳阳光光糖尿病高危人群健康管理工作规范解读第33页