纤维支气管镜临床应用专家讲座.pptx

纤维支气管镜纤维支气管镜临床应用临床应用纤维支气管镜临床应用第1页 纤维支气管镜纤维支气管镜(可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜,简称纤支镜简称纤支镜)检验是呼吸内科主要诊检验是呼吸内科主要诊疗和治疗技术疗和治疗技术。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第2页一、常规纤支镜检验一、常规纤支镜检验 适应证适应证:1 诊疗方面诊疗方面:不明原因咯血。尤其是不明原因咯血。尤其是40岁以上患者岁以上患者,连连续续1 周以上咯血或痰中带血。纤支镜检验有周以上咯血或痰中带血。纤支镜检验有利于明确出血部位和出血原因。痰中带血时利于明确出血部位和出血原因。痰中带血时检验易获阳性结果。检验易获阳性结果。在大咯血时普通不宜进行检验。在大咯血时普通不宜进行检验。不明原因慢性咳嗽。纤支镜对于诊疗支不明原因慢性咳嗽。纤支镜对于诊疗支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等含有主要价值等含有主要价值,对于支气管扩张等慢性炎性对于支气管扩张等慢性炎性疾病诊疗价值受到限制。疾病诊疗价值受到限制。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第3页 不明原因不足哮鸣音。纤支镜有利不明原因不足哮鸣音。纤支镜有利于查明气道狭窄部位及性质。于查明气道狭窄部位及性质。不明原因声音嘶哑不明原因声音嘶哑,可能因喉返神经可能因喉返神经引发声带麻痹和气道内新生物等所致。引发声带麻痹和气道内新生物等所致。痰中发觉癌细胞或可疑癌细胞。痰中发觉癌细胞或可疑癌细胞。X 线胸片和线胸片和(或或)CT 检验异常者检验异常者,提提醒肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎醒肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明胸腔积液等。因未明胸腔积液等。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第4页 临床已诊疗肺癌临床已诊疗肺癌,决定行手术治疗前检决定行手术治疗前检验验,对指导手术范围及预计预后有参考价值。对指导手术范围及预计预后有参考价值。胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂裂,纤支镜检验常可明确诊疗。纤支镜检验常可明确诊疗。肺或支气管感染性疾病肺或支气管感染性疾病(包含免疫抑制包含免疫抑制患者支气管肺部感染患者支气管肺部感染)病因学诊疗病因学诊疗,如经过气如经过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。获取标本进行培养等。疑有食道气管瘘确实诊。疑有食道气管瘘确实诊。纤支镜引导下选择性支气管造影。纤支镜引导下选择性支气管造影。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第5页2 治疗方面治疗方面:取出支气管异物。取出支气管异物。去除气道内异常分泌物去除气道内异常分泌物,包含痰液、包含痰液、脓栓、血块等。脓栓、血块等。在支气管镜检验中在支气管镜检验中,明确了咯血患者明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释肾上腺素溶液水、注入凝血酶溶液或稀释肾上腺素溶液等。等。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第6页 经纤支镜对肺癌患者作局部放疗经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药品。或局部注射化疗药品。引导气管插管引导气管插管,对插管困难者可经对插管困难者可经过支气管引导进行气管插管。过支气管引导进行气管插管。经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。疗。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第7页右右下下叶叶支支气气管管纤维支气管镜临床应用第8页右上右上叶支叶支气管气管充血、充血、水肿、水肿、管腔管腔狭窄狭窄(炎症炎症)纤维支气管镜临床应用第9页管腔管腔内大内大量脓量脓性分性分泌物泌物纤维支气管镜临床应用第10页 右中右中间支间支气管气管口凹口凹凸不凸不平菜平菜花样花样新生新生物，物，表面表面有少有少许出许出血血纤维支气管镜临床应用第11页 禁忌证禁忌证:纤支镜检验现已积累了丰纤支镜检验现已积累了丰富经验富经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小其使用禁忌证范围亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。或仅属于相对禁忌。但在以下情况下行纤支镜检验发生但在以下情况下行纤支镜检验发生并发症风险显著高于普通人群并发症风险显著高于普通人群,应慎重应慎重权衡利弊权衡利弊,决定是否进行检验。决定是否进行检验。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第12页 1 活动性大咯血。纤支镜检验过程中若麻醉活动性大咯血。纤支镜检验过程中若麻醉不充分不充分,可引发患者咳嗽可引发患者咳嗽,有可能加剧活动性大有可能加剧活动性大咯血咯血;而纤支镜管腔较小而纤支镜管腔较小,难以有效地将气道内难以有效地将气道内大量血液及时吸引出来大量血液及时吸引出来,严重时可致窒息死亡严重时可致窒息死亡;另外另外,在活动性大咯血时在活动性大咯血时,支气管树内大部或全支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液部区域均可见鲜红血液,而难以确定出血部位。而难以确定出血部位。所以所以,当前多不主张在活动性大咯血时行纤支当前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检验。镜检验。2 严重心、肺功效障碍。严重心、肺功效障碍。3 严重心律失常。严重心律失常。4 全身情况极度衰竭。全身情况极度衰竭。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第13页 5 不能纠正出血倾向不能纠正出血倾向,如凝血功效严重障碍。如凝血功效严重障碍。6 严重上腔静脉阻塞综合征严重上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检验易因纤支镜检验易造成喉头水肿和严重出血。造成喉头水肿和严重出血。7 新近发生心肌梗死新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。或有不稳定心绞痛。8 疑有主动脉瘤。疑有主动脉瘤。9 气管部分狭窄气管部分狭窄,预计纤支镜不易经过预计纤支镜不易经过,且可且可造成严重通气受阻造成严重通气受阻,10 尿毒症尿毒症,活检时可能发生严重出血。活检时可能发生严重出血。11 严重肺动脉高压严重肺动脉高压,活检时可能发生严重出活检时可能发生严重出血。血。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第14页二、经支气管肺活检二、经支气管肺活检(TBLB)TBLB 多在多在X 线透视监视下施行线透视监视下施行,经经纤纤支镜活检孔入活检钳纤纤支镜活检孔入活检钳,将活检钳送将活检钳送到预定外周肺病灶进行活检。该技术克到预定外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对服了常规纤支镜只能对34 级支气管内级支气管内组织取材缺点组织取材缺点,可对纤支镜直视范围难可对纤支镜直视范围难以见到外周肺病变进行取材。在没有以见到外周肺病变进行取材。在没有X 线透视条件时线透视条件时,盲目进行盲目进行TBLB 对弥漫性对弥漫性肺部病变也可取得较高阳性率。肺部病变也可取得较高阳性率。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第15页 1 适应证适应证:(1)普通纤支镜检验可见范围以普通纤支镜检验可见范围以外肺组织内孤立结节病变外肺组织内孤立结节病变,经其经其它检验未能定性者。它检验未能定性者。(2)肺部弥漫性病变性质不明者。肺部弥漫性病变性质不明者。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第16页 2 禁忌证禁忌证:除常规纤支镜检验所述禁忌除常规纤支镜检验所述禁忌证以外证以外,在进行经纤支镜肺活检时以下在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌情况禁忌:(1)病变不能除外血管畸形所致者。病变不能除外血管畸形所致者。(2)怀疑病变为肺包虫囊肿者。怀疑病变为肺包虫囊肿者。(3)心肺功效较差心肺功效较差,预计不能耐受可能预计不能耐受可能发生气胸者。发生气胸者。(4)进行机械通气者。进行机械通气者。(5)有出血倾向者。有出血倾向者。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第17页 并发症及其抢救并发症及其抢救:纤支镜检验总说来是十分安全纤支镜检验总说来是十分安全,但但也确有个别病例因发生严重并发症而也确有个别病例因发生严重并发症而死亡。并发症发生率约为死亡。并发症发生率约为0.3%,较严较严重并发症发生率约为重并发症发生率约为0.1%,死亡率约死亡率约为为0.01%。常见并发症及其预防和处理办法常见并发症及其预防和处理办法:纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第18页 (1)纤支镜检验室必须配置有效抢救药品和器纤支镜检验室必须配置有效抢救药品和器械。械。(2)麻醉药品过敏或过量。在正式麻醉之前先麻醉药品过敏或过量。在正式麻醉之前先用少许药品喷喉用少许药品喷喉,如出现显著过敏反应如出现显著过敏反应,不能再不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收吸收至血循环至血循环,利多卡因每次给药量以不超出利多卡因每次给药量以不超出300 mg(2%利多卡因利多卡因15 ml)为宜。对发生严重过为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应马上进行对症处理敏反应或出现毒副作用者应马上进行对症处理,如使用血管活性药品如使用血管活性药品,抗抽搐药品抗抽搐药品,对心跳过缓对心跳过缓者应用阿托品者应用阿托品,心跳停顿者进行人工心肺复苏心跳停顿者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者马上行气管切开喉水肿阻塞气道者马上行气管切开,等等。等等。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第19页 (3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重器质性心脏病者严重器质性心脏病者,或麻醉不充分、强行气或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应马上拔出纤支镜管插入者。一旦发生应马上拔出纤支镜,就地就地施行人工心肺复苏术。施行人工心肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利,或麻醉不充分患者或麻醉不充分患者,大多在拔出纤支镜后病情大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应马上吸氧可缓解。严重者应马上吸氧,给予抗组胺药给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素。或静脉给予糖皮质激素。(5)严重支气管痉挛。多见于哮喘急性发作严重支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检验患者期进行检验患者,应马上拔出纤支镜应马上拔出纤支镜,按哮喘按哮喘严重发作进行处理。严重发作进行处理。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第20页 (6)术后发烧。多见于年纪较大者术后发烧。多见于年纪较大者,除了与组除了与组织损伤等原因相关外织损伤等原因相关外,尚可能有感染原因参加。尚可能有感染原因参加。治疗除适当使用解热镇痛药外治疗除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗应酌情应用抗生素。生素。(7)缺氧。纤支镜检验过程中动脉血氧分压缺氧。纤支镜检验过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见下降十分常见,进行纤支镜检验时进行纤支镜检验时PaO2 普通下降普通下降20 mm Hg(1 mm Hg=01133 kPa)左左右右,故对原来已经有缺氧者应在给氧条件下故对原来已经有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检验。或在高频通气支持条件下施行检验。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第21页 (8)出血。施行组织活检者都有出血。少许出血。施行组织活检者都有出血。少许出血经吸引后可自行止血出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素或用肾上腺素2 mg+生理盐水生理盐水20 ml 局部灌注局部灌注510 ml 止血。出止血。出血量大于血量大于50 ml 出血须高度重视出血须高度重视,要主动采取要主动采取办法。办法。(9)气胸。经支气管肺活检者对于可能发生气胸。经支气管肺活检者对于可能发生气胸、大出血等应准备充分抢救办法。气胸、大出血等应准备充分抢救办法。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第22页对患者方面对患者方面1 在术前在术前 问询药品过敏史，有没有青光眼及纤支问询药品过敏史，有没有青光眼及纤支镜禁忌证等病史，测量血压及进行心、肺体镜禁忌证等病史，测量血压及进行心、肺体检。检。拍摄拍摄X线胸片，必要时拍胸部断层片及线胸片，必要时拍胸部断层片及CT片，以确定病变部位。片，以确定病变部位。对拟行活检者需做出凝血时间和血小对拟行活检者需做出凝血时间和血小板计数等检验。板计数等检验。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第23页 对疑有肺功效不全者行肺功效检验。对疑有肺功效不全者行肺功效检验。做肝功效及乙肝表面抗体检验。做肝功效及乙肝表面抗体检验。对高血压或体检有心律失常者应做心电对高血压或体检有心律失常者应做心电图检验。图检验。术前术前4h禁食、禁水。禁食、禁水。术前半小时口服可侍因术前半小时口服可侍因0.0150.03g、肌、肌注阿托品注阿托品0.5mg。或术前半小时安定肌注。或术前半小时安定肌注5mg。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第24页 术前清洁口腔，取下义齿，如有活动或可术前清洁口腔，取下义齿，如有活动或可能脱落牙齿，应汇报医生。能脱落牙齿，应汇报医生。表面麻醉前，嘱患者咳出气管内分泌物，表面麻醉前，嘱患者咳出气管内分泌物，然后清理鼻腔和咽喉给予表面麻醉。然后清理鼻腔和咽喉给予表面麻醉。向患者详细说明检验目标、意义、大致向患者详细说明检验目标、意义、大致过程、相关并发症和配合检验方法等，同时过程、相关并发症和配合检验方法等，同时应了解患者药品过敏史，应征得家眷与患者应了解患者药品过敏史，应征得家眷与患者同意并在同意书上签字。同意并在同意书上签字。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第25页 2 术后术后半小时降低说话，使声带得到充分休半小时降低说话，使声带得到充分休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。嘱患者术后嘱患者术后24h后才能进食。后才能进食。有异常情况随时汇报医生。有异常情况随时汇报医生。纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜临床应用第26页 谢谢 谢谢纤维支气管镜临床应用第27页