肺血栓栓塞症和其预防专家讲座.pptx

肺血栓栓塞症及其预防肺血栓栓塞症及其预防 Pulmonary thromboembolism,PTE肺血栓栓塞症和其预防第1页什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)？什么是肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)？什么是肺梗死肺梗死(PI)(PI)？肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症与肺栓塞及肺梗死肺栓塞及肺梗死关系？肺血栓栓塞症和其预防第2页肺肺栓栓塞塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因一组疾病或临床综合症总称。包含：肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞症和其预防第3页 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 是来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床和病理生理特征。是肺栓塞中最常见最常见类型 占肺栓塞绝大多数 通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 肺肺栓栓塞塞发生后如肺组织产生严重血供障碍，发生坏死，即称为肺梗死肺梗死。肺血栓栓塞症和其预防第4页 引发肺血栓栓塞症血栓主要起源于深静深静脉血栓形成脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT),深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一个疾病过程在不一样部位、不一样阶段表现，二者合称为静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。肺血栓栓塞症和其预防第5页 VTE是包括多学科领域一组疾病症候群，包含血管外科；心内、外科；呼吸科；普外科；骨科；甚至妇产科、儿科等科室，由此看来，VTE是交叉学科疾病，应该引发临床各科室重视与关注。对于它预防需要多学科参加与亲密协作。发病情况：三高 高发病率、高误诊率、高病死率肺血栓栓塞症和其预防第6页本病发病率很高，美国预计每年有6070万新发肺栓塞患者，是第三位常见心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压病；未经治疗肺血栓栓塞症病死率高达2530%，在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第三位。国内尚无确切流行病学资料，临床检出率和漏诊病例较多，影响该病预后。近年来病例数有增多趋势，反应了国内临床医生对该病认识水平及诊疗水平提升。流行病学肺血栓栓塞症和其预防第7页肺血栓栓塞危险原因 血栓形成机制还未说明。Virchow提出:血流停滞、血液高凝状态、血管内皮损伤是影响血栓形成三个主要原因。其病因临床上常分为原发性和继发性两种。原发性指是与家族遗传原因相关病因，如：先天性抗凝血因子缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶(AT)缺乏。继发性指后天取得易发生静脉血栓形成病理生理异常，如骨折、创伤、外科手术；慢性心肺疾病、脑卒中；恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗；长久卧床病人；肺血栓栓塞症和其预防第8页另外，妊娠、产褥期妇女；吸烟、肥胖、长途航空或乘车旅行；各种原因制动等也可成为肺栓塞危险原因。栓子脱落原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增加相关。肺血栓栓塞症和其预防第9页 原发危险原因原发危险原因抗凝血酶缺乏 凝血酶原0A基因变异先天性异常纤维蛋白原血症 因子缺乏血栓调整因子异常 活性蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原不良血症抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏纤溶酶原激活物抑制因子过量 蛋白C缺乏肺血栓栓塞危险原因肺血栓栓塞症和其预防第10页 继发危险原因继发危险原因创伤/骨折（髋部骨折和脊髓损伤)急性心梗外科手术后 恶性肿瘤 脑卒中 肿瘤静脉内化疗肾病综合征 肥胖中心静脉插管 因各种原因制动/长久卧床慢性静脉疾病 长途航空和乘车旅行吸烟 口服避孕药妊娠/产褥期 真性红细胞增多症血液粘滞度增高 巨球蛋白血症血小板异常 植入人工假体充血性心衰 高龄肺血栓栓塞危险原因肺血栓栓塞症和其预防第11页 临床表现 肺血栓栓塞症均不具备特异性，病情表现轻重相差很大，轻能够无显著临床表现，重能够休克，甚至发生猝死。经典表现以下：肺血栓栓塞症和其预防第12页 1.呼吸困难：原因不明呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，为最常见症状；2.胸痛可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；3.咯血常见小量咯血，大咯血少见 4.烦躁不安、恐惧甚至濒死感 5.咳嗽 6.晕厥 可为唯一或首发症状。症状肺血栓栓塞症和其预防第13页临床上所谓“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但含有诊疗意义。肺血栓栓塞症和其预防第14页1、呼吸系统：呼吸急促、发绀2、循环系统：急性肺动脉高压和右心 衰竭体征3、其它：发烧，多为低热。体征肺血栓栓塞症和其预防第15页深静脉血栓形成表现深静脉血栓形成表现1.患肢肿胀、周径变粗、疼痛，行走后易疲劳2.测量双下肢周径肺血栓栓塞症和其预防第16页肺血栓栓塞辅助检验 对疑诊病人应进行以下三方面检验：即疑诊检验、确诊检验及病因检验。肺血栓栓塞症和其预防第17页(一一)疑诊检验疑诊检验1.动脉血气分析：动脉血气分析：常表现为低碳酸血症、低氧血症，肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大2.心电图：心电图：约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。心肌缺血改变，易误诊为冠心病。3.X线胸片：线胸片：胸片异常发生率约84%。4.超声心动图：超声心动图：有提醒诊疗和除外其它心血管疾患有主要价值。5.血浆血浆D-二聚体：（二聚体：（1）对诊疗敏感性高达92100%；但特异性低4043%。（2）如500ug，则可排除急性PTE。肺血栓栓塞症和其预防第18页(二)确诊检验确诊检验有以下4项，其中有1项阳性即可确诊。1.肺通气、灌注扫描（肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE诊疗可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性含有诊疗意义；低、中度可能性应结合临床及其它检验确定。2.胸部胸部CT肺动脉造影（肺动脉造影（CT pulmonary angiography,CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊疗PTE敏感性为72%，特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊疗价值更高，敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊疗敏感性仅为13%。3.肺动脉造影：肺动脉造影：传统肺动脉造影仍为诊疗PTE金标准金标准。4.胸部核磁共振成像胸部核磁共振成像:对段以上肺动脉内血栓敏感性和特异性均较高。适合用于碘造影过敏患者肺血栓栓塞症和其预防第19页（三）病因检验即寻找PTE成因和危险原因。对症治疗。肺血栓栓塞症和其预防第20页肺血栓栓塞诊疗肺血栓栓塞诊疗（一）重视有意义先兆表现如突然呼吸困难，包含胸闷、气憋；突然下肢肿胀；出现胸膜性胸痛；卧床数日后，下地时呼吸困难；晕厥。肺血栓栓塞症和其预防第21页（二）利用症状组合表现因为本症主要累及呼吸系统、循环性虚脱（心悸、晕厥、低血压或休克、意识障碍）、DVT及肺梗死过程。经典“三联征”尽管仅占20%左右，不过前人依靠临床诊疗一个方法。有些人认为DVT几率仅次于呼吸困难和胸痛，所以有以下症状组出现可有助诊疗：呼吸困难、胸痛及DVT；胸膜性胸痛、咯血、发烧，反应肺梗死过程，而症状依次出现。出现循环虚脱症状，说明巨大PTE（无基础心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基础疾病）。肺血栓栓塞症和其预防第22页（三）利用疑诊5项检验血气分析异常率约80%，血气正常不能排除本症，它不是主要诊疗参数；心电图异常率约70%左右，在24小时内出现。主要表现有右心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致心肌缺血。心电图正常不能排除本症，但可与心肌梗死判别。动态观察更有意义；超声心动图是检验右心室负荷增加快速、敏感、实用方法。有右心室负荷增加表现，如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流和肺动脉高压。胸片异常率为近80%，正常不能排除本症，但可排除其它疾病；D-二聚体对诊疗本症敏感性高，特异性仅40%。但如正常，本症可能性极少。综合分析各项检验检验结果，可有助诊疗。肺血栓栓塞症和其预防第23页（四）分型诊疗1.大面积肺栓塞大面积肺栓塞：即肺栓塞栓堵累计2个或2个以上肺叶动脉或肺栓塞所致有休克和（或）低血压患者。表现为体循环收缩压=40mmHg,连续15分钟以上.并除外新发心率失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降.表现有突发呼吸困难（包含胸闷、气憋）、胸痛、晕厥等。2.非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞次大面积肺栓塞即血液动力学大致正常,但超声心动图显示右心室运动功效减弱或临床上出现右心功效不全表现病例,表现有呼吸困难、胸膜样疼痛等。小面积肺栓塞血液动力学正常，无显著症状，可能只有胸闷或劳力后加重呼吸困难。肺血栓栓塞症和其预防第24页肺血栓栓塞判别诊疗肺血栓栓塞判别诊疗 1.冠心病:心肌梗塞2.肺炎:3.原发性肺动脉高压:4.主动脉夹层5.其它原因所致晕厥6.其它原因所致休克肺血栓栓塞症和其预防第25页 肺血栓栓塞治疗肺血栓栓塞治疗（一）普通处理1.严密监护，监测呼吸、心率、血压。静脉压、心电图及 动脉血气改变；绝对卧床休息，保持大便通畅，防止用力。2.氧疗、必要时无创或气管插管正压通气。3.适当使用镇静、止痛、镇咳药品。4.抗休克治疗肺血栓栓塞症和其预防第26页（二）抗凝治疗抗凝治疗是本症基础治疗。首选药品是肝素或低分子肝素（：生物利用度高，半衰期长，出血副作用轻。皮下注射易吸收，使用简便，无需检测），后华法令续惯治疗。需监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）、凝血酶元时间（PT）指标。（三）溶栓治疗溶栓疗法适应于确诊、病程2周无溶栓禁忌证大面积肺血栓栓塞者。肺血栓栓塞症和其预防第27页（四）肺动脉血栓摘除术需要较高技术条件风险大，死亡率高。适合用于经主动治疗无效紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞大面积PTE，或一些不能接收溶栓治疗病情严重患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者。（五）肺动脉碎解和抽吸血栓对于一些不能接收溶栓治疗病情严重患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者，可考虑用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时可进行局部小剂量溶栓。肺血栓栓塞症和其预防第28页（六）放置腔静脉滤器为预防下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。适合用于存在抗凝治疗禁忌症或并发症患者以及尽管充分抗凝治疗血栓依然再发患者。肺血栓栓塞症和其预防第29页肺血栓栓塞预防肺血栓栓塞预防 1普通性预防普通性预防 注意饮食结构及生活习惯、预防过分肥胖；主动治疗原发病如高脂血症、糖尿病；防止长久卧床，提倡对高危人群（如外科大手术、围产期妇女、癌症患者等）进行监测，提议检验血小板计数、心电图、X线胸片、甚至下肢静脉血栓、超声心动图等。2.可对有静脉血栓栓塞病史及有血栓形成倾向人进行预防性治疗。肺血栓栓塞症和其预防第30页 即使肺栓塞栓子可起源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，所以，肺栓塞最主要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。主动医治脚部感染（包含脚癣）和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢降低活动，同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后应降低卧床时间，勉励早日下床活动，如需长久卧床者应定时做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞 对于飞行或乘车旅行6小时人，衣服鞋袜宽松，主动进行下肢运动，多饮水；因为长时间在狭窄空间内静坐、制动，很轻易造成血流瘀滞，血栓形成。肺血栓栓塞症和其预防第31页慢性心肺疾病患者除主动治疗心肺基础疾病外，亦应降低卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，方便及时诊疗，早期治疗。对于“原发性”（遗传性）高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检验和发觉凝血机制缺点，如AT、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝终生抗凝，主动安装下腔静脉滤器等。预防肺栓塞关键在于预防原发病。肺血栓栓塞症和其预防第32页复习题1、何谓肺栓塞？包含哪些类型？2、肺栓塞常见症状有哪些？3、何谓“肺梗死三联征”？4、深静脉血栓形成表现有哪些？5、怎样预防肺血栓栓塞症？肺血栓栓塞症和其预防第33页