肾上腺疾病知识及护理专家讲座.pptx

l肾上腺疾病肾上腺疾病知识及护理知识及护理肾上腺疾病知识及护理第1页l肾上腺是人体一个主要内分泌腺体，包含皮质和髓质两大部分。肾上腺皮质分泌三大类激素，即盐皮质激素，糖皮质激素和少许性激素。肾上腺髓质主要制造儿茶酚胺，其中多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素是有生物活性物质，对人体含有主要生理作用。肾上腺疾病知识及护理第2页l糖皮质激素能够促进蛋白质分解，抑制其合成，可使分解出来氨基酸转移至肝脏，加强糖异生过程，并拮抗胰岛素，使胰岛素与其受体结合受抑制，使外周葡萄糖利用有所降低，脂肪与肌肉组织也降低，摄取葡萄糖数量下降使血糖升高。糖皮质激素使四肢脂肪组织分解增加，而腹、面、两肩及背部脂肪合成反而增加，这就是人们所说“向心性肥胖”柯兴氏(Cushing)综合征。糖皮质激素还能使肾上腺皮质机能不全人发生排水障碍，出现水中毒。另外还能使红细胞、血小板和中性粒细胞在血液中数目增加，淋巴细胞和嗜酸性细胞降低，对神经、肌肉、血管也有一定影响。肾上腺疾病知识及护理第3页l盐皮质激素主要是醛固酮，能促进水和电解质在体内保留。雄激素则能够促进内外生殖器发育生长，促进男性第二性，促进蛋白质合成，使肌肉发达。肾上腺髓质激素对血压及血管作用显著肾上腺疾病知识及护理第4页病理学l嗜铬细胞瘤起源于交感神经系统嗜铬组织，分为散发型和家族型两大类。散发型嗜铬细胞瘤常为单个，80%85%肿瘤位于肾上腺内，右侧略多于左侧，少部分肿瘤位于肾上腺以外嗜铬组织。家族型嗜铬细胞瘤常为多发性，也多位于肾上腺内，可累及双侧肾上腺，肾上腺外少见。在儿童患者中，肾上腺外和双侧肾上腺嗜铬细胞瘤发病率较高。肾上腺内嗜铬细胞瘤直径常小于10cm。多为35cm，平均重量小结伴随临床技术完善及围手术期血流动力学调控技术提升，当前嗜铬细胞瘤治愈率已经有很大提升，而手术死亡率也降至3%以下。加强围手术期护理对疾病治疗和康复十分主要。术前从病人心理和生理指标两方面都应做好充分准备，重点放在术前控制血压、扩容、纠正心律失常护理上。术后主要应做好观察、统计、护理工作，监测血压及CVP，预防肾上腺危象发生，同时做好基础护理。肾上腺疾病知识及护理第5页l经过以上办法可满足病人手术前后护理要求，使病人安全度过围手术期。10g左右，大肿瘤偶然可超出1000g。肿瘤多为圆形或椭圆形，极少数为哑铃型;瘤体切面为灰色或棕褐色，或杂色相间，常有出血、坏死，囊性变或钙化，光镜下可见肿瘤由较大，多角形嗜铬细胞组成，在电子显微镜下可见细胞核周围有密集富含肾上腺素和去甲肾上腺素嗜铬颗粒。恶性嗜铬细胞瘤直径较良性肿瘤大，在形态学上二者无显著差异，恶性者可有包膜浸润，血管内可有瘤栓形成，但单凭显微镜所见极难判别，主要是观察其有没有局部浸润和远处转移。转移主要部位常为肝脏，骨骼，淋巴结和肺部。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结，多中心性病变，其恶性发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高。肾上腺疾病知识及护理第6页症状l1.心血管系统l(1)高血压：为本症主要和特征性表现，可呈间歇性或连续性发作。经典阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200300/130180mmHg，伴猛烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力含糊、复视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后，可出现面部及全身皮肤潮红、发烧、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增多。阵发性发作可由情绪激动、体位改变、创伤、灌肠、大小便、腹部触诊、术前麻醉或一些药品(如组胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗剂、安非他命、儿茶酚胺再摄取阻断剂和单胺氧化酶抑制剂等)促发。发作连续时间不一，短至数秒或长至数小时以上。发作频率不一，多者1天数次，少者数月1次。随病程进展发作渐频渐长，普通对惯用降压药效果不佳，但对-肾上腺能受体拮抗剂、钙通道阻滞剂有效。若高血压同时伴上述交感神经过分兴奋、高代谢、头痛、焦虑、烦躁、直立性低血压或血压波动大，尤其发生于儿童或青年时，应高度怀疑为本病。少数患者(多为儿童或青年)可表现为病情发展快速，呈急进性恶性高血压，舒张压可高于130mmHg，眼底损害严重，短期内可出现视神经萎缩以及失明，可发生氮质血症、心衰或高血压脑病。l(2)低血压、休克：本病也可发生低血压或体位性低血压，甚至休克或高血压和低血压交替出现。l(3)心脏：大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律失常准期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改变等心肌损害，而发生心衰。长久、连续高血压可致左心室肥厚、心脏扩大和心力衰竭。肾上腺疾病知识及护理第7页l2.代谢紊乱高浓度肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发烧、消瘦。肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退，肝糖异生增加。血糖升高及出现尿糖。大量儿茶酚胺又可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致血脂异常。大量儿茶酚胺也可促使血钾进入细胞内及。肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多，少数可出现低钾血症。也可因肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽(PTHrP)而致高钙血症。肾上腺疾病知识及护理第8页l3.其它表现过多儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，故可致便秘、肠扩张、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎，致肠坏死、出血或穿孔;胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增强，可致胆汁潴留、胆结石。病情严重而病程长者可致肾衰竭。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时，可诱发血压升高。在大量肾上腺素作用下血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。另外，本病可为、型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN)一部分，可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生。肾上腺疾病知识及护理第9页肾上腺嗜铬细胞瘤手术期护理l术前护理1.降压扩容，纠正心律失常护理肾上腺嗜铬细胞瘤因含有低血容量、高血压病理生理特点，且儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用，故术前控制血压、纠正心律失常、改进潜在心肌病变对提升手术安全性极为主要。肾上腺疾病知识及护理第10页l1.1控制血压护理术前惯用-肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明，它是一个起效迟缓，作用时间长口服药，控制血压普通从30mg/d开始，依据血压情况调整药量，多数病人80200mg/d，服用24周。对单用-肾上腺素能受体阻滞剂效果不理想者则加用钙通道阻滞剂，如：心痛定，异博定等。使血压控制在48小时，仰卧位血压不超出160/90mmHg，直立位血压不低于80/45mmHg较安全。患者在服用这类药品期间,护士应每4h测血压、心率一次,亲密注意二者改变情况，认真统计。并注意患者精神、体位及末梢循环改变，有高血压危象或血压过低时均应及时汇报大夫，尽快处理。肾上腺疾病知识及护理第11页l1.2扩容护理扩容是一项十分主要办法。嗜铬细胞瘤分泌过量儿茶酚胺使外围血管强烈收缩，血管床容积降低，切除肿瘤后儿茶酚胺降低，血管扩张，血管床开放，血容量相对不足就成为主要矛盾。所以，术前扩容不但有利于预防术中术后低血压，而且可预防术中，术后因血容量不足而大量快速扩容而造成心衰和肺水肿。常规手术前3天开始静脉滴注生理盐水、5%葡萄糖、低分子右旋糖酐，每日补充液量ml左右，术前输全血200400ml，以改进心肌功效。术前完善各项化验检验，查看血细胞比容。当前临床上以血细胞比容下降5%并伴有体重增加作为判断该类病人术前血容量补充满意参考指标。肾上腺疾病知识及护理第12页l1.3纠正心律失常护理儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用，能使病人心率加紧，出现心动过速，甚至心房颤动、心律失常。所以在使用-受体阻滞剂时护士应加强对病人心率、脉搏观察。当心率100次/分可给予-肾上腺素能受体阻滞剂，如心得安10mg/次，3次/日，或氨酰心安25mg，2次/日，普通控制心率在70-80次/分。-肾上腺素能受体阻滞剂对有连续性心律失常或心动过速有效，但无须作为术前常规用药，在使用-肾上腺素能受体阻滞剂时应与-肾上腺素能受体阻滞剂并用，而不主张单独使用，如单独使用-肾上腺素能受体阻滞剂，则因为能够引发-肾上腺素能受体兴奋而造成血管收缩，甚至发生高血压危象。另外，术前禁用阿托品，以免诱发心动过速。对于病史较长者，可给予三磷酸腺苷，维生素B1和、受体阻滞剂，使心肌损伤恢复至很好状态后再实施手术。肾上腺疾病知识及护理第13页l2普通护理2.1心理护理嗜铬细胞瘤因为本身病理生理特点，肿瘤组织分泌大量去甲腺上腺素和肾上腺素，在这些物质作用下，病人经常处于精神担心、烦躁不安、易激动状态，再加上对本身疾病缺乏了解，对手术恐惧，愈加轻易产生担心、易激动等情绪改变，而造成血压升高，病情加重，甚至诱发高血压危象，大大增加了手术危险性。所以必须加强心理护理，为病人提供平静，安全舒适，光线柔和住院环境，请家眷陪同，保持愉悦心情。护士应详细讲解与疾病相关知识，医疗技术力量，使病人对疾病及手术有充分了解，从而消除顾虑和恐惧心理，以最正确心态接收手术。对情绪激动不能入睡者可给予镇静药品治疗。因为认知水平和文化素质不一样，对病情预计不足，重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作，以治愈病人为例，说明手术治疗主要性，争取病人主动配合，以最正确心态接收治疗。肾上腺疾病知识及护理第14页l2.2用药指导护士应含有高度责任心并熟知药理知识，在患者服用各种降压药及纠正心律失常药品前,应通知病人药品作用、副作用、用药主要性及注意事项。应按时发药给病人，并看病人服药到口，服药后嘱病人要卧床休息，不要随意走动，改变体位时动作迟缓，以预防体位性低血压。用药期间亲密观察血压及病情改变，通知病人如有不适应及时反应，以免延误病情。肾上腺疾病知识及护理第15页l2.3生活饮食护理病人因长久代谢紊乱，体质虚弱，应依据病人不一样身体情况，制订合理饮食计划，给予高蛋白，高热量，高维生素营养饮食，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提升手术耐受力。在生活中防止一切可能诱发高血压危象发生原因和不良刺激，如情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等，嘱咐病人勿触及肿瘤部位，以降低血压波动，三餐不宜过饱，要保持大便通畅，必要时使用大便软化剂，并预防坠床跌伤。肾上腺疾病知识及护理第16页术后护理l嗜铬细胞瘤手术时最大风险在于肿瘤切除过程中高血压危象和肿瘤切除后低血压性休克。在术中操作本身可刺激瘤体分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，使血压急剧升高，易出现高血压危象，肿瘤切除后血液中肾上腺素和去甲肾上腺素骤减，血管容积相对增大，回心血量和心输出量降低，轻易造成血压下降，甚至休克。短时间内病情改变快而且凶险，所以病人术后设专员护理，接PM多参数监护仪，严密监测体温、血压、脉搏、心率、呼吸、血氧、心电图、CVP、伤口情况和尿量，方便及时发觉病情改变。肾上腺疾病知识及护理第17页l常规护理气管插管全麻，术后麻醉还未完全清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通常，有呕吐物或呼吸道分泌物多时要及时去除,预防误入气管引发窒息，给予氧气吸入2升/分，备齐抢救用物及药品。术后6h枕枕头，绝对卧床24-48h，血压尚不稳定情况下禁止搬动。体温若低36.0应给予加盖棉被或用热水袋加温，做好保暖。术后严格执行医嘱，准确用药，观察用药后反应，准确纪录24h出入量，及时留取血尿标本，掌握病人病情动态改变。肾上腺疾病知识及护理第18页病情观察及护理l1.生命体征监测术后15-30分钟测血压、脉搏一次，连续心电血氧监测，每4h测体温一次，尤以血压监测最为主要。如术后血压在正常范围内，不需应用降压药品，一旦出现血压波动，应亲密监测。为及时有效控制血压，术后均采取百特6201微量输液泵准确控制液体量及滴数。若术后血压降低至70-90/40-60mmHg,予0.5-1mg去甲肾上腺素加入5%葡萄糖100ml或100mg多巴胺加入5%葡萄糖250ml中用输液泵输入，滴速依据血压调整。若术后血压仍高达180/110mmHg，给予5-10mg硝普纳加入5%葡萄糖100ml中用输液泵输入，使血压控制在160/90mmHg以下。在使用硝普纳时应避光，以免降低疗效，并严密观察血压,随血压改变调整硝普纳剂量和滴数，不能骤然停药，以免发生反跳现象。在使用升降压药期间，护士应严密观察病人血压、脉搏、神志、精神、液路点滴情况，预防药品渗出血管外，有情况应及时与大夫沟通并处理。肾上腺疾病知识及护理第19页l2.CVP监测术后心血管调整功效有一个逐步恢复过程。CVP反应了腔静脉和右心房血压，它高低与心脏射血功效和静脉回心血量相关，监测CVP可作为控制补液速度和补液量观察指标3。术后应连续监测CVP,CVP低于5cmH20时，血压同时下降，表示血容量不足；如CVP已恢复正常而血压仍低，又无心功效不全，应在CVP监测下，不过分增加CVP情况下适当扩容，并依据动脉压加大血管收缩剂量以维持动脉压；心功效不全或心动过速病人，CVP升高，要减慢输液速度，以免引发充血性心衰。肾上腺疾病知识及护理第20页l3.预防肾上腺危象肾上腺危象是因切除分泌激素肿瘤或增生腺体后，体内糖皮质激素水平骤降而引发。主要临床表现有：恶心呕吐、乏力、心率增快、血压下降、休克等症状。术后72h应亲密观察病情改变，及时发觉危象症状，同时应用糖皮质激素替换治疗。肾上腺疾病知识及护理第21页l4.伤口及引流管护理本组病人术后全部留有伤口引流管及尿管，2例术后留有胸腔闭式引流管。为预防伤口感染，术后应常规应用抗生素，严密观察伤口渗出情况，渗出较多，敷料被渗透时应及时更换。如发觉引流管内引流量多，颜色鲜红，应注意有出血可能，严密观察生命体征以及引流量改变，及时汇报医师，可给予止血药，必要时输血补液。引流管要妥善固定，病人术后回房，护士应常规在引流管近端做一标识，并做好交班，以观察引流管有没有脱出现象。术后早期每30-60分钟挤压引流管一次，以防阻塞，扭曲，折叠。指导病人卧位时引流管勿超出病人身体高度，引流袋每日更换，引流量多时随时更换。伤口引流管术后5-7天，无引流液引出即可拔除。肾上腺疾病知识及护理第22页l5观察尿量准确统计每小时尿量，每小时少于17ml，比重增加，可提醒血容量不足。血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已经发生急性肾功效衰竭。尿量稳定在30mL/h以上，生命体征平稳，可先定时开放尿管，23天膀胱充盈良好，可考虑拔除尿管。肾上腺疾病知识及护理第23页l6.疼痛护理病人因为伤口较大，猛烈疼痛可引发机体显著应激反应，使组织分解代谢加速，心率、血压急剧升高，影响病人睡眠及伤口愈合。有些病人在麻醉还未清醒时，给予静脉自控止痛泵，止痛剂均为芬太尼0.6mg和氟哌啶5mg，加入0.9%氯化钠80ml，效果可靠。在用药过程中应亲密观察心率和呼吸，如出现心率减慢和呼吸抑制，应马上停药，及时汇报大夫。有些病人未使用止痛泵，均在术后当晚出现疼痛，给予曲马多100mg肌肉注射或杜冷丁100mg肌肉注射，效果好。凡增加伤口张力动作，如咳嗽翻身等均会增加伤口疼痛，应给予打腹带或指导咳嗽时正确按压伤口，以减轻疼痛。肾上腺疾病知识及护理第24页l7.加强基础护理为预防坠积型肺炎，术后应勉励病人咳痰，讲解其主要性，如呼吸道分泌物较多，痰液粘稠不易咳出时，可给予沐舒坦30mg雾化吸入2次/日,每次20分钟，到达止咳、祛痰效果。禁食时天天进行口腔护理2次。留置尿管期间，做好尿道口护理，女病人予会阴冲洗，以防尿路感染。病人体质虚弱，皮肤弹性差者，给予卧气垫床，骨部突出部位垫软枕，水垫，定时翻身按摩受压部位，保持床单整齐洁净，干燥，防止发生压疮。肾上腺疾病知识及护理第25页l8.心理护理嗜铬细胞瘤术后仪器和监护设备多，医护人员忙碌担心，病人清醒后易产生担心、恐惧、孤独感，护士应细致观察病人态度和情绪，启发病人谈话，做好解释工作，主动帮助病人熟悉环境，安抚病人以稳定情绪，探视时间勉励家眷陪同，满足病人生理心理需要。肾上腺疾病知识及护理第26页小结：伴随临床技术完善及围手术期血流动力学调控技术提升，当前嗜铬细胞瘤治愈率已经有很大提升，而手术死亡率也降至3%以下。加强围手术期护理对疾病治疗和康复十分主要。术前从病人心理和生理指标两方面都应做好充分准备，重点放在术前控制血压、扩容、纠正心律失常护理上。术后主要应做好观察、统计、护理工作，监测血压及CVP，预防肾上腺危象发生，同时做好基础护理。经过以上办法可满足病人手术前后护理要求，使病人安全度过围手术期。肾上腺疾病知识及护理第27页l谢谢谢谢肾上腺疾病知识及护理第28页