肾上腺皮质激素应用专题知识讲座专家讲座.pptx

肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素临床应用及注意事项临床应用及注意事项肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第1页一、概一、概 况况1.肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（adrenal cortical hormone）包含：）包含：糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）盐皮质激素（盐皮质激素（mineralocorticoid）雄激素（雄激素（androgen）2.肾上腺皮质激素活性与结构亲密相关肾上腺皮质激素活性与结构亲密相关基本结构基本结构 为甾核为甾核糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第2页二、二、GCs作用机制作用机制1.受体介导受体介导-蛋白合成依赖路径蛋白合成依赖路径 GCs GR（glucocorticoid receptor）特特异异性性结结合合 胞胞核核内内与与糖糖皮皮质质激激素素反反应应元元件件(glucocorticiod response elements，GRE）DNA受受体体位位点点相相结结合合 调调控控GCs反反应应基基因因转转录录（抗抗炎炎基基因因、促促炎炎基基因因）复复制制出出相相关关特特异异性性 mRNA 进进入入胞胞浆浆 抗抗炎炎因因子子和和含含有有抗抗炎炎活活性性特特殊殊蛋蛋白白质质（1-lipocortin、lipomodulin、macrocortin）表表示示 和和 促促炎炎细细胞胞因因子子合合成成 PLA2 释释放放 AA 炎炎性介质（性介质（LTs、PGs、TXA2）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第3页皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白9090核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X细胞因子细胞因子诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶环氧酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A2NK2-受体受体内皮素内皮素-1脂皮素脂皮素-1-1-受体受体内核酶内核酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGCs作用机制图作用机制图（续（续-1）诱导含有溶解功效溶解基因诱导含有溶解功效溶解基因产物；抑制生长所需基本基产物；抑制生长所需基本基因产物因产物肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第4页GCs作用机制作用机制（续（续-2）GCs主要作用机制是：主要作用机制是：GR介导调控靶基因表示引发细胞功效改变。介导调控靶基因表示引发细胞功效改变。2.非非蛋白合成依赖路径蛋白合成依赖路径 大剂量使用时大剂量使用时 激活细胞内已合成蛋白（激活细胞内已合成蛋白（preformed protein）阻滞细胞膜钙通道阻滞细胞膜钙通道 Ca2+内流内流 PLA2 直接、非受体介导细胞膜离子运动作用直接、非受体介导细胞膜离子运动作用肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第5页三、三、GCs 生理作用生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖摄取和利用，促进糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖摄取和利用，促进 糖异生糖异生 血糖血糖、糖耐量、糖耐量、肝糖原、肝糖原 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度血浆氨基酸浓度、尿氮尿氮 负氮平衡负氮平衡脂肪代谢：两面作用脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电介质代谢：弱盐皮质激素作用（排水和电介质代谢：弱盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、Ca2+重吸收）重吸收）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第6页四、四、GCs 药理作用药理作用 1.1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染原原因因激活激活趋化因子趋化因子刺激刺激 PMN 炎炎 症症 介介 质质 （急性）（急性）血管通透性增强血管通透性增强局部组织充血水肿局部组织充血水肿炎细胞侵润炎细胞侵润单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统（慢性）（慢性）炎炎 症症 介介 质质 胶原物质增多胶原物质增多纤维组织增生纤维组织增生 组胺、组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生长因子、生长因子 阻断趋化阻断趋化因子、阻因子、阻断刺激断刺激降低黏附、降低黏附、稳定溶酶稳定溶酶体膜、阻体膜、阻断释放断释放阻断合成阻断合成抑制释放抑制释放降低活性降低活性抑制扩张、降抑制扩张、降低通透性、抑低通透性、抑制成纤维细胞、制成纤维细胞、降低胶原成份降低胶原成份肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第7页 GCs 药理作用药理作用（续（续-1）2.免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬细胞吞噬活动，降低巨噬细胞反抗原或异物处理抑制吞噬细胞吞噬活动，降低巨噬细胞反抗原或异物处理 能力能力 抑制抑制 T淋巴细胞激活、增殖、分化及其淋巴因子（淋巴细胞激活、增殖、分化及其淋巴因子（MIF、MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）释放）释放 抑制各种介质（抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活 物释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫物释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致损伤变态反应所致损伤 可抑制抗体（主要为可抑制抗体（主要为IgG）合成或促进抗体溶解）合成或促进抗体溶解 可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导免可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导免 疫反应疫反应肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第8页3.抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素攻高浓度时有显著抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素攻 击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 能稳定溶酶体膜、抑制释放各种溶酶体水解酶，后者尤其是组能稳定溶酶体膜、抑制释放各种溶酶体水解酶，后者尤其是组 织溶酶对心肌抑制因子（织溶酶对心肌抑制因子（MDF）形成相关，可预防由）形成相关，可预防由 MDF 所引发心肌收缩减弱，预防心输出量降低和内脏血循环障碍所引发心肌收缩减弱，预防心输出量降低和内脏血循环障碍 降低内源性致热原释放，降低下丘脑体温调整中枢对致热原降低内源性致热原释放，降低下丘脑体温调整中枢对致热原 敏感性敏感性 有些人认为它对痉挛血管有解痉作用，改进微循环，且对心脏有些人认为它对痉挛血管有解痉作用，改进微循环，且对心脏 有直接增加收缩力作用有直接增加收缩力作用4.对一些细胞雕亡作用对一些细胞雕亡作用 GCs 药理作用药理作用（续（续-2）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第9页1.严格掌握适应症严格掌握适应症 在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗利弊，包含治前在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗利弊，包含治前 病情严重性，疾病进展速度，功效受损程度，其它疗病情严重性，疾病进展速度，功效受损程度，其它疗 法效果，以及治后疾病被控制可能性、时间和副作用法效果，以及治后疾病被控制可能性、时间和副作用 危害性等危害性等 普通来说，皮质激素应用仅限于对常规疗法无效快速进展普通来说，皮质激素应用仅限于对常规疗法无效快速进展 或严重致残疾病或严重致残疾病2.防止产生副作用防止产生副作用 皮质激素副作用与剂量和疗程亲密相关皮质激素副作用与剂量和疗程亲密相关 成人强松每日成人强松每日7.5mmg 极少引发副作用，如极少引发副作用，如15mmg 其发其发 生率则增多生率则增多 普通用药普通用药2周产生副作用机会则极少，除非患者含有使用周产生副作用机会则极少，除非患者含有使用 激素危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等激素危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等 五、五、GCs应用普通标准应用普通标准肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第10页OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基强甲基强甲基强甲基强松龙松龙松龙松龙O616HOOHC=OCH2OH强松龙强松龙强松龙强松龙9O269OOHC=OCH2OH强松强松强松强松O9HOOHC=OCH2OH地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松CH3F16OHOOHC=OCH2OH氢化氢化氢化氢化可松可松可松可松O9HOOHC=OCH2OH去炎松去炎松去炎松去炎松OHF16GCs应用普通标准应用普通标准（续（续-1）3.了解临床应用了解临床应用 GCs 药效学和药动学特点药效学和药动学特点 惯用惯用 GCs 结构特点结构特点FFo肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第11页-7-惯用惯用 GCs 药理学和药动学比较药理学和药动学比较GCs应用普通标准应用普通标准（续（续-2）短效短效中效中效长期有效长期有效外用外用肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第12页惯用糖皮质激素对惯用糖皮质激素对 HPA 抑制特征比较抑制特征比较血浆血浆血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分泌正常分泌正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour DayON 24 Hour DayON periodperiod24 Hour DayOFF 24 Hour DayOFF periodperiod中效激素甲泼尼龙中效激素甲泼尼龙中效激素甲泼尼龙中效激素甲泼尼龙肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第13页长期有效激素地塞米长期有效激素地塞米长期有效激素地塞米长期有效激素地塞米松松松松2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour 24 Hour periodperiod24 Hour 24 Hour periodperiod惯用糖皮质激素对惯用糖皮质激素对 HPA 抑制特征比较抑制特征比较肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第14页4.个体化用药个体化用药 个体对个体对GCs代谢率不一样，其药效亦存在着个体差异，如甲状代谢率不一样，其药效亦存在着个体差异，如甲状 腺功效亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需剂腺功效亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需剂 量亦增大；反之，肝肾功效不全者对激素代谢率低，半衰期长，量亦增大；反之，肝肾功效不全者对激素代谢率低，半衰期长，所需剂量则相对较小所需剂量则相对较小 抵抗抵抗GCs效应二种机制效应二种机制GCs应用普通标准应用普通标准（续（续-3）GR 降低或缺乏降低或缺乏 脂皮质素本身抗体产生脂皮质素本身抗体产生肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第15页GCs应用普通标准应用普通标准（续（续-4）5.正确评价糖皮质激素疗效正确评价糖皮质激素疗效 GCs抗炎、退热、改进食欲和振奋精神等作用，往往给抗炎、退热、改进食欲和振奋精神等作用，往往给 病人和医生造成假象，所以不能仅依据患者主观感觉作为判断病人和医生造成假象，所以不能仅依据患者主观感觉作为判断 疗效标准，必须结合临床、必要检验给予正确评价。疗效标准，必须结合临床、必要检验给予正确评价。6.合理选药合理选药 有钠水潴留：强松龙、甲强龙有钠水潴留：强松龙、甲强龙 有肝病：强松龙、氢化可松（可松和强松在肝内分有肝病：强松龙、氢化可松（可松和强松在肝内分 别转化为氢化可松和泼尼松龙而生效，故严重肝功效不全患别转化为氢化可松和泼尼松龙而生效，故严重肝功效不全患 者只宜使用氢化可松或泼尼松龙）者只宜使用氢化可松或泼尼松龙）合并脑水肿：合并脑水肿：DXM 间日疗法：强松、强松龙、甲强龙间日疗法：强松、强松龙、甲强龙肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第16页1.每日投药法每日投药法 普通炎症和变态反应性疾病，当病情显著活跃时，一旦决定使用普通炎症和变态反应性疾病，当病情显著活跃时，一旦决定使用 GCs，首先使用强松，首先使用强松 1 2mg/kg d-1，分，分 3 次投药次投药 病情一旦缓解，即应尽快逐步降低剂量，如每日总量病情一旦缓解，即应尽快逐步降低剂量，如每日总量30mg，即，即 可改为每日一次顿服可改为每日一次顿服 如病情仍属稳定，便可逐步降低每日顿服量如病情仍属稳定，便可逐步降低每日顿服量 当剂量减至（靠近）能够维持缓解状态最低剂量时，可加用些当剂量减至（靠近）能够维持缓解状态最低剂量时，可加用些 辅助性药品（非类固醇抗炎药品用于结缔组织性疾病，色甘酸钠辅助性药品（非类固醇抗炎药品用于结缔组织性疾病，色甘酸钠 用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激 素减量更为顺利素减量更为顺利 地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对 HPA 产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法六、六、GCs给药剂量和方法给药剂量和方法肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第17页 2.隔日投药法隔日投药法 隔日投药法是指每隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效小时给予一剂中效GCs，使既能到达抑，使既能到达抑 制疾病活动性，又能防止毒副作用目标制疾病活动性，又能防止毒副作用目标 隔日投药时间为早晨，所以时内源性皮质激素水平正处隔日投药时间为早晨，所以时内源性皮质激素水平正处 于高峰，并经过负反馈机制抑制于高峰，并经过负反馈机制抑制 ACTH 分泌，故此时给予外分泌，故此时给予外 源性激素不至于对源性激素不至于对 ACTH 正常分泌产生显著影响。黄昏正常分泌产生显著影响。黄昏 内源性激素降低，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从内源性激素降低，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从 而确保了体内而确保了体内 ACTH 正常分泌和次晨内源性皮质激素产正常分泌和次晨内源性皮质激素产 生，使患者在不服药当日仍保持正常内分泌功效生，使患者在不服药当日仍保持正常内分泌功效 隔日疗法在投药日患者所能耐受最大剂量为隔日疗法在投药日患者所能耐受最大剂量为120mg，在实，在实 际临床应用中，普通掌握在际临床应用中，普通掌握在 80100mg 增加投药日剂量同时开始撤减不服药日剂量，最初每次增加投药日剂量同时开始撤减不服药日剂量，最初每次 降低降低 510mg，当减至每日，当减至每日20mg时应每次降低时应每次降低 2.5mg，直至，直至 不服药日完全停用为止不服药日完全停用为止GCs给药剂量和方法给药剂量和方法（续（续-1）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第18页3.每七天五日投药法每七天五日投药法 为了防止大剂量长疗程皮质激素治疗所引发严重副作用，并能为了防止大剂量长疗程皮质激素治疗所引发严重副作用，并能 使病情快速和长久得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病多采使病情快速和长久得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病多采 用每七天用每七天 5日投药法日投药法 强松周剂量普通为强松周剂量普通为 100 200mg 左右，日剂量左右，日剂量 20 40mg，周周 1，2，3，5，6 服药；周服药；周 4、日停药、日停药 6 周为一疗程，每周为一疗程，每 6 周调整剂量一次，直至到达控制病最低维周调整剂量一次，直至到达控制病最低维 持剂量持剂量 如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案基础上，每七天如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案基础上，每七天 1 再加用地塞米松再加用地塞米松 10 20mg 静脉推注一次加强治疗，可使症状静脉推注一次加强治疗，可使症状 快速得到缓解；然后依据病情缓解情况，逐步减去并停用地塞快速得到缓解；然后依据病情缓解情况，逐步减去并停用地塞 米松米松GCs给药剂量和方法给药剂量和方法（续（续-2）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第19页 4.给药剂量给药剂量 小剂量小剂量 小剂量替换疗法：小剂量替换疗法：5mg 小剂量维持疗法：小剂量维持疗法：10mg 中剂量中剂量 短疗程或中程疗法：短疗程或中程疗法：20 60mg 治疗阶段治疗阶段 减量阶段减量阶段 停药停药 长程疗法：长程疗法：2060mg 治疗阶段治疗阶段 减量阶段减量阶段 维持阶段维持阶段 停药停药 例例 强松强松20mg tid 60mg qd 30mg qd 60mg qod 20mg qod 10mg qodGCs给药剂量和方法给药剂量和方法（续（续-3）2w 每七天减每七天减 5mg12w 每七天减每七天减 5mg 每七天减每七天减 2.5mg长久维持长久维持每七天减每七天减1mg 停药停药肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第20页5.冲击疗法冲击疗法 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 普通用甲基强松龙普通用甲基强松龙 1000mg（或氢化可松（或氢化可松 1000mg/d）溶于）溶于 5葡萄糖液葡萄糖液 250 ml中静脉滴注，连用中静脉滴注，连用35天，随之改为强松每天，随之改为强松每 日日 60 100mg 口服，然后再依据病情逐步减量（强松口服，然后再依据病情逐步减量（强松 60mg 天天降低天天降低 10mg 停药停药）用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾 炎、炎、Goodpaster综合征等）或器官移植急性排斥反应患者综合征等）或器官移植急性排斥反应患者6.局部应用局部应用 吸入疗法：多用于呼吸系统疾病吸入疗法：多用于呼吸系统疾病 皮肤、眼皮肤、眼 腔隙腔隙GCs给药剂量和方法给药剂量和方法（续（续-4）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第21页七、七、GCs不良反应及其并发症防治不良反应及其并发症防治1.医源性类肾上腺皮质功效亢进综合征医源性类肾上腺皮质功效亢进综合征 长久大剂量应用皮质激素引发代谢紊乱长久大剂量应用皮质激素引发代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等 定时检测血和尿中糖含量，当发觉尿糖时应尽可能减低皮质定时检测血和尿中糖含量，当发觉尿糖时应尽可能减低皮质 激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，普通只须停药或逐激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，普通只须停药或逐 渐停药，经数月后能够恢复正常，如无效可加用胰岛素给予渐停药，经数月后能够恢复正常，如无效可加用胰岛素给予 治疗治疗2.诱发和加重感染诱发和加重感染 当前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预当前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预 防感染，而应在使用过程中亲密观察并警觉感染发生防感染，而应在使用过程中亲密观察并警觉感染发生 较难发觉，提升警觉较难发觉，提升警觉 一旦出现感染，需即查清感染性质，选择敏感药品进行一旦出现感染，需即查清感染性质，选择敏感药品进行 治疗，到达快速控制，并尽可撤减皮质激素用量治疗，到达快速控制，并尽可撤减皮质激素用量肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第22页GCs不良反应及其并发症防治不良反应及其并发症防治（续（续-1）3.消化道症状及溃疡病消化道症状及溃疡病 可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等 偶然可诱发胃或十二指肠溃疡，可引发消化道出血或穿孔（往偶然可诱发胃或十二指肠溃疡，可引发消化道出血或穿孔（往 往不易被发觉）往不易被发觉）尚应注意皮质激素性胰腺炎发生，如强松尚应注意皮质激素性胰腺炎发生，如强松20mg/d 并超出并超出 3 个月以上时，此并发症机会显著增多个月以上时，此并发症机会显著增多 及时给予对应处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等及时给予对应处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等4.心血管系统症状心血管系统症状 主要由主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引发水钠潴留、水肿、高血压、低钾引发 定时检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐定时检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 还可引发高脂血症，加速动脉粥样硬化发生和发展，并诱发冠还可引发高脂血症，加速动脉粥样硬化发生和发展，并诱发冠 状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警觉冠心病状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警觉冠心病 发生，并及时给予对应处理发生，并及时给予对应处理肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第23页GCs不良反应及其并发症防治不良反应及其并发症防治（续（续-2）5.骨关节并发症骨关节并发症 因因GCs能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷排泄和吸收障能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷排泄和吸收障 碍，抑制成骨细胞活动，降低蛋白质粘多糖合成，使骨碍，抑制成骨细胞活动，降低蛋白质粘多糖合成，使骨 质形成障碍，造成骨质疏松，极易引发病理性骨折质形成障碍，造成骨质疏松，极易引发病理性骨折 骨质疏松多见于绝经妇女和老人骨质疏松多见于绝经妇女和老人 应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙酸诺龙、应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防康力龙或丙酸睾丸素等进行预防 因使脂质易沉积于骨营养血管管壁上，造成管腔狭窄、供因使脂质易沉积于骨营养血管管壁上，造成管腔狭窄、供 血不足或发生血管内脂肪栓塞，可造成股骨头无菌性坏死，血不足或发生血管内脂肪栓塞，可造成股骨头无菌性坏死，故应警觉其早期症状发生，核磁共振可早期作出诊疗，并故应警觉其早期症状发生，核磁共振可早期作出诊疗，并 给予及时处理给予及时处理肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第24页GCs不良反应及其并发症防治不良反应及其并发症防治（续（续-3）6.精神神经症状精神神经症状 可使精神状态发生改变，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精可使精神状态发生改变，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精 神失常等神失常等 亦可引发癫痫发作和良性颅内压增高亦可引发癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引发脊柱压迫病变偶见硬膜外脂肪沉积引发脊柱压迫病变 故除尽可能降低激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫故除尽可能降低激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫 痫药品，如苯妥英钠等给予治疗痫药品，如苯妥英钠等给予治疗7.延迟伤口愈合延迟伤口愈合8.抑制生长发育抑制生长发育 骨骺、软骨增殖受抑制骨骺、软骨增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制 肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第25页9.对胎儿影响对胎儿影响 1%胎儿发生腭裂畸形胎儿发生腭裂畸形 是弱致畸药是弱致畸药10.吸入疗法副作用吸入疗法副作用 常见为诱发口咽和食道霉菌感染常见为诱发口咽和食道霉菌感染 偶可发生声嘶偶可发生声嘶 使用使用储雾器（储雾器（spacer）嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，能够预防口咽部霉菌感染嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，能够预防口咽部霉菌感染GCs不良反应及其并发症防治不良反应及其并发症防治（续（续-4）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第26页 病人病人病人病人(疾病疾病疾病疾病)内科医生内科医生内科医生内科医生 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 有效性有效性有效性有效性 安全性安全性安全性安全性YesNo 其它其它其它其它作用机制作用机制作用机制作用机制最正确治疗方案最正确治疗方案最正确治疗方案最正确治疗方案剂剂剂剂 量量量量时时时时 间间间间副作用最小副作用最小副作用最小副作用最小时时时时 限限限限药品选择药品选择药品选择药品选择 糖皮质激素临床应用总体基本标准糖皮质激素临床应用总体基本标准肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第27页八、八、GCs撤药症候群及防治撤药症候群及防治 撤药症候群撤药症候群包含与撤减包含与撤减 GCs 相关主观和客观全部表现相关主观和客观全部表现 停药反应：停药反应：长久应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功效减退，长久应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功效减退，在撤停药过程中（尤其是突然停药）或停药在撤停药过程中（尤其是突然停药）或停药 1 2 年内遇紧急情况年内遇紧急情况 出现发烧、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮出现发烧、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮 质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾 上腺危象表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以上腺危象表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以GCs治疗为治疗为 主，辅以补液、抗休克及对症治疗主，辅以补液、抗休克及对症治疗 反跳现象：指突然停药而引发疾病复发或加重，常需加大剂量治疗反跳现象：指突然停药而引发疾病复发或加重，常需加大剂量治疗 肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第28页 戒断综合征：戒断综合征：精神上或症状上激素依赖性，临床上既精神上或症状上激素依赖性，临床上既 无原发病复发表现，也无无原发病复发表现，也无 HPA 轴抑制依据轴抑制依据 有些有些 HPA 轴功效正常患者仍含有撤药症候群表现，轴功效正常患者仍含有撤药症候群表现，系因为机体组织已习惯于高水平皮质激素，即使有正系因为机体组织已习惯于高水平皮质激素，即使有正 常水平皮质激素，患者仍处于相正确肾上腺皮质功效常水平皮质激素，患者仍处于相正确肾上腺皮质功效 不全状态不全状态 GCs撤药症候群及防治撤药症候群及防治（续（续-1）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第29页 防防 治治 正确判断原发病活动抑或正确判断原发病活动抑或 HPA 轴功效抑制非常主要轴功效抑制非常主要 停药需迟缓地减量，不可骤然停药停药需迟缓地减量，不可骤然停药 予适当勉励和消除顾虑予适当勉励和消除顾虑 必要必要情况下需补充生理剂量激素或情况下需补充生理剂量激素或停药后停药后 1 年内年内应激应激 情况下投予足量情况下投予足量GCs 停用停用GCs后连续应用后连续应用 ACTH 7 天天 GCs撤药症候群及防治撤药症候群及防治（续（续-2）肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第30页九、九、GCs临床应用临床应用1.内分泌疾病替换疗法（绝对适应症）内分泌疾病替换疗法（绝对适应症）急、慢性肾上腺皮质机能减退症（包含肾上腺危象）急、慢性肾上腺皮质机能减退症（包含肾上腺危象）继发于脑垂体前叶机能减退引发肾上腺皮质机能减退继发于脑垂体前叶机能减退引发肾上腺皮质机能减退 肾上腺次全切除术后作替换疗法肾上腺次全切除术后作替换疗法2.严重感染或炎症严重感染或炎症 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等 对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有 缓解症状作用缓解症状作用 病毒性感染普通不应用糖皮质激素病毒性感染普通不应用糖皮质激素 为预防一些炎症后遗症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、为预防一些炎症后遗症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质激素心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质激素 可预防后遗症发生可预防后遗症发生肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第31页GCs临床应用临床应用（续（续-1）3.3.本身免疫性疾病、预防器官移植排斥反应和过敏性疾病本身免疫性疾病、预防器官移植排斥反应和过敏性疾病 本身免疫性疾病；如类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、系统本身免疫性疾病；如类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、系统 性红斑性狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、硬皮病、肾病综合性红斑性狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、硬皮病、肾病综合 征、重症肌无力及本身免疫性贫血、风湿热等，应用皮质激征、重症肌无力及本身免疫性贫血、风湿热等，应用皮质激 素能缓解症状，但停药后易复发素能缓解症状，但停药后易复发 过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、尊麻疹、接触性皮炎、药品过敏、严重输血反应、血管神经性尊麻疹、接触性皮炎、药品过敏、严重输血反应、血管神经性 水肿等，应用皮质激素可缓解症状而到达治疗效果水肿等，应用皮质激素可缓解症状而到达治疗效果 预防器官移植排斥反应，糖皮质激素与其它免疫抑制药适用预防器官移植排斥反应，糖皮质激素与其它免疫抑制药适用 肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第32页GCs临床应用临床应用（续（续-2）4.4.抗休克抗休克 糖皮质激素广泛应用于各种类型休克，包含感染性、出血性、糖皮质激素广泛应用于各种类型休克，包含感染性、出血性、心源性、过敏性休克等心源性、过敏性休克等 糖皮质激素作为抗休克辅助药品糖皮质激素作为抗休克辅助药品 为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量 若为感染性休克，须与抗菌药品适用若为感染性休克，须与抗菌药品适用5.5.血液病血液病 皮质激素可用于急性白血病，再生障碍性贫血、本身免疫性溶皮质激素可用于急性白血病，再生障碍性贫血、本身免疫性溶 血性贫血、粒细胞降低症、血小板降低症和过敏性紫癫等化疗、血性贫血、粒细胞降低症、血小板降低症和过敏性紫癫等化疗、治疗，停药后易复发治疗，停药后易复发6.6.治疗脑和脊髓水肿治疗脑和脊髓水肿7.7.大剂量有抗肿瘤效应大剂量有抗肿瘤效应肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第33页GCs临床应用临床应用（续（续-3）8.呼吸系统疾病呼吸系统疾病GCs应用应用 支气管哮喘：急性严重发作支气管哮喘：急性严重发作 以氢化可松以氢化可松4mg/kg稀释后静脉滴注作为负荷量，随即以稀释后静脉滴注作为负荷量，随即以 3mg/kg静脉滴注，每静脉滴注，每6小时一次作为维持量，大多患者可望于小时一次作为维持量，大多患者可望于 二十四小时内使病情得到缓解，然后逐步减量至停用二十四小时内使病情得到缓解，然后逐步减量至停用 对于首次接收激素治疗患者，每日静脉滴注对于首次接收激素治疗患者，每日静脉滴注300400mg有时有时 亦可取得满意疗效亦可取得满意疗效 含有钠潴留患者可用甲基强松龙含有钠潴留患者可用甲基强松龙4080mg静脉注射，每静脉注射，每6 小时一次小时一次 当前多主张短程疗法，病情基本缓解后，酌情连用当前多主张短程疗法，病情基本缓解后，酌情连用35天则改天则改 为口服强松，并逐步减至维持量，每晨或间日投药一次，以为口服强松，并逐步减至维持量，每晨或间日投药一次，以 能控制哮喘症状为度能控制哮喘症状为度肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第34页GCs临床应用临床应用（续（续-4）慢性支气管炎和肺气肿（慢性支气管炎和肺气肿（COPD）COPD应用应用GCs指证：指证：气道阻塞间断发作，先前用药具气道阻塞间断发作，先前用药具 有一定可逆性；有一定可逆性；周围血嗜酸细胞增多；周围血嗜酸细胞增多；以普通抗原作以普通抗原作 皮肤试验，对其中皮肤试验，对其中50以上抗原呈阳性特应性患者；以上抗原呈阳性特应性患者；应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEV1较用药前增加较用药前增加15者。者。多采取中等剂量强松口服，每日从多采取中等剂量强松口服，每日从3040mg开始，然后开始，然后 每七天减量每七天减量5mg，于第，于第4周末复查肺功效，周末复查肺功效，以了解激素疗效以了解激素疗效 对于通气功效已经有改进者，强松可改为每日对于通气功效已经有改进者，强松可改为每日10mg左右维持左右维持 之之 气道阻塞末改进患者，激素应逐步减量至停用气道阻塞末改进患者，激素应逐步减量至停用肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第35页GCs临床应用临床应用（续（续-5）胸内结节病胸内结节病 结节病激素治疗指征是：结节病激素治疗指征是：含有肺泡炎或肉芽肿肺野含有肺泡炎或肉芽肿肺野 病变，尤其是伴发烧、咳嗽、胸闷等症状。血清血管担心病变，尤其是伴发烧、咳嗽、胸闷等症状。血清血管担心 素转换酶（素转换酶（SACE）显著升高者；）显著升高者；肺浸润伴肺功效减退肺浸润伴肺功效减退 者；者；高钙血症和高尿血症者；高钙血症和高尿血症者；虹膜、睫状体及脉络膜虹膜、睫状体及脉络膜 炎者；炎者；心、脑、肾主要器官损害，以及骨骼和各种腺体心、脑、肾主要器官损害，以及骨骼和各种腺体 受累者；受累者；毁损外形严重皮肤损害者毁损外形严重皮肤损害者 皮质激素治疗结节病方案是：口服强松第皮质激素治疗结节病方案是：口服强松第l2月为月为 30mg/d，第，第34月月25mg/d，第，第56月月 20mg/d，第，第78月月 15mg/d，第，第912月月10mg/d，第，第1318月月7.5mgd-1，第，第1924月月 5mg/d 疗程疗程 2 年年肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第36页GCs临床应用临床应用（续（续-6）肺结缔组织病肺结缔组织病 普通认为，当病情处于活跃期时，应考虑应用皮质激素治疗普通认为，当病情处于活跃期时，应考虑应用皮质激素治疗 强松或甲基强松龙为首选药品，每日剂量不低于强松或甲基强松龙为首选药品，每日剂量不低于30mg （普通为（普通为4060mg）当强松减至当强松减至 30mg/d 后，则减量速度要慢，通常需后，则减量速度要慢，通常需l 2 个月始减至维持量，使隔晨服用个月始减至维持量，使隔晨服用 1015mg 以下以下 类风湿关节炎合并胸膜腔积液患者，可在抽取胸水后将强类风湿关节炎合并胸膜腔积液患者，可在抽取胸水后将强 松龙混悬液松龙混悬液 25mg 注入胸膜腔中，每注入胸膜腔中，每 4 5 天一次，有助天一次，有助 于胸水吸收于胸水吸收肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第37页GCs临床应用临床应用（续（续-7）间质性肺病间质性肺病 当病变处于肺泡壁炎症和肺间质炎症阶段可使用皮质激素当病变处于肺泡壁炎症和肺间质炎症阶段可使用皮质激素 进行治疗进行治疗 如弥漫性肺间质纤维化或如弥漫性肺间质纤维化或“蜂窝肺蜂窝肺”已经形成，则病变已经形成，则病变 已届晚期不可逆阶段，皮质激素疗效不佳可不予使用已届晚期不可逆阶段，皮质激素疗效不佳可不予使用 普通口服强松普通口服强松 3040mg/d，23个月后开始慎重迟缓地个月后开始慎重迟缓地 递减剂量，每递减剂量，每 l2 周减量周减量 23mg，直至每日或隔日口服，直至每日或隔日口服10 15mg为度为度 总疗程最少一年总疗程最少一年 如经如经 3 个月治疗病情未见改进，提醒激素疗效不佳应逐步减个月治疗病情未见改进，提醒激素疗效不佳应逐步减 量至停用量至停用肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第38页GCs临床应用临床应用（续（续-8）呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（ARDS）是否应用皮质激素治疗是否应用皮质激素治疗ARDS，当前尚无统一意见，当前尚无统一意见 皮质激素治疗皮质激素治疗ARDS标准是早期、足量和短程标准是早期、足量和短程 临床上惯用甲基强松龙临床上惯用甲基强松龙 20 30mg/kg（或地塞米松（或地塞米松 10 20 mg），静静脉脉推推注注，每每 6 小小时时一一次次，连连续续二二十十四四小小时时，最最长不长不 宜超出宜超出 48 小时则应停用小时则应停用 肺结核和结核性浆膜炎肺结核和结核性浆膜炎 临床上应用皮质激素治疗结核病适应症有：临床上应用皮质激素治疗结核病适应症有：结核性浆结核性浆 膜炎；膜炎；结核性脑膜炎；结核性脑膜炎；血行播散性肺结核；血行播散性肺结核；肺结核肺结核 咯血咯血 普通口服强松普通口服强松 30mg/d，大多于，大多于 2 周后，以每七天减周后，以每七天减 5mg 速度撤药，总疗程以不超出速度撤药，总疗程以不超出 8 周为宜周为宜肾上腺皮质激素应用专题知识讲座第39页GCs临床应用临床应用（续（续-9）7.消化系统消化系统 溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢活肝、本身免疫性肝炎（病、慢活肝、本身免疫性肝炎（AIH）8.心血管系统心血管系统 风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性心包炎、风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性心包炎、结核性心包炎结核性心包炎9.