肾功能衰竭治疗新观点新进展专家讲座.pptx

急性肾功效衰竭治疗新观点、新进展肾功能衰竭治疗新观点新进展第1页急性肾功效衰竭 ARF发生率占综合性医院住院患者发生率占综合性医院住院患者1%，在重症监护病房（在重症监护病房（ICU）更高达）更高达30%以上。以上。ARF死亡率死亡率49%51%。复杂性复杂性ARF（ICU中中ARF），死亡率仍高达），死亡率仍高达50%80%。肾功能衰竭治疗新观点新进展第2页 急性肾功效衰竭（急性肾功效衰竭（ARF）是一个综合）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功效在短期征。是由各种原因使双肾排泄功效在短期内（数小时或数周）快速减退，其血肌酐内（数小时或数周）快速减退，其血肌酐平均每日增加平均每日增加44.2umol/L，肾小球滤过率，肾小球滤过率下降至正常值下降至正常值50%以下，常伴少尿或无尿，以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引发但在非少尿型者，则无少尿表现。并引发水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。症状。肾功能衰竭治疗新观点新进展第3页广义广义ARF也称急性肾衰综合征也称急性肾衰综合征分三类：分三类：肾前性肾前性ARF肾实质性肾实质性ARF肾后性肾后性ARF肾功能衰竭治疗新观点新进展第4页 肾前性肾前性ARF是因为肾脏血流灌注不足引发，短是因为肾脏血流灌注不足引发，短时间内肾实质组织结构仍保持完整，当肾灌注恢时间内肾实质组织结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功效可快速恢复。复后，肾功效可快速恢复。如如急性血容量不足急性血容量不足心排血量降低心排血量降低周围血管扩张周围血管扩张肾血管阻力增加肾血管阻力增加肾功能衰竭治疗新观点新进展第5页肾实质性肾实质性ARF是各种病因使肾缺血和中毒累是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引发急性肾小板坏死，占及肾实质引发急性肾小板坏死，占60%90%如如急性肾小球肾炎及小血管炎急性肾小球肾炎及小血管炎肾血管病肾血管病急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性溶血急性溶血肾功能衰竭治疗新观点新进展第6页u肾后性肾后性ARF是由泌尿道急性阻是由泌尿道急性阻塞所致。塞所致。如如尿路梗阻尿路梗阻双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻肾功能衰竭治疗新观点新进展第7页狭义狭义ARF也称急性肾小管坏死（也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis,ATN）。）。分二类：分二类：肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒肾缺血最常见于大手术后、创伤、重肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。度低血容量、败血症、烧伤等情况。肾功能衰竭治疗新观点新进展第8页肾中毒：肾中毒：外源性肾毒性物质，如：肾毒性药品，外源性肾毒性物质，如：肾毒性药品，有机溶剂、重金属等。有机溶剂、重金属等。内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸和钙等。血红蛋白、尿酸和钙等。肾功能衰竭治疗新观点新进展第9页急性肾功效衰竭治疗新观点急性肾功效衰竭治疗新观点肾功能衰竭治疗新观点新进展第10页一、透析方式选择？一、透析方式选择？u传统间歇性血液透析(Intermittent Hemodialysis，IHD)u连续性肾脏替换治疗(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT)u细胞和人工组织工程技术（生物人工肾）肾功能衰竭治疗新观点新进展第11页CRRT优点：u长时间连续去除体内多出液体和毒素 u血流动力学稳定、溶质和炎性介质去除率高 u利于营养支持 肾功能衰竭治疗新观点新进展第12页临床研究结果：uHoryt等汇报，采取CRRT治疗，肾功效恢复可高达92.3，而IHD仅为59.4 uMehta等关于CRRT和IHD多中心、随机前瞻性研究也证实，CRRT组患者肾功效恢复情况要显著高于IHD组，表明CRRT肾脏保护和修复作用显著优于传统IHD。肾功能衰竭治疗新观点新进展第13页生物人工肾：基本原理是在连续性血液透析装置内安放含有融合、分化哺乳动物肾小管祖细胞纤维束，形成生物人工贤，和单纯血液透析相比，它含有高度组织亲和性并有望处理透析并发症，这是今后血液透析治疗发展方向。肾功能衰竭治疗新观点新进展第14页观点：对于重症ARF伴有高分解代谢状态患者，连续性肾脏替换治疗(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT)是比较理想 肾功能衰竭治疗新观点新进展第15页二、利尿剂和血管活性药品 应用新观点u利尿剂能够降低因细胞外液激增造成高血容量，缓解急性肺水肿、腹水、心包积液等症状。u利尿剂可增加尿量，使少尿型ARF转化成非少尿型，降低体液潴留和电解质紊乱，使ARF治疗简单化。u但因为利尿剂可加剧低血容量，可能掩盖其潜在有利作用，且其肾保护作用还不必定，故临床上需慎用。提议：能够尝试将速尿用量逐步加大，如ARF患者无反应，则应果断停用肾功能衰竭治疗新观点新进展第16页u甘露醇是渗透性利尿剂，在挤压伤致肌红蛋白尿所致ARF中作用较显著。u在动物试验中，甘露醇能够降低挤压伤肌肉破坏和肌红蛋白释放而降低ARF发生率。u甘露醇在ARF中确实切疗效还不确定。肾功能衰竭治疗新观点新进展第17页u“肾脏剂量多巴胺”（1.5ug/min/kg）在动物试验性AFR中作用已必定。Denton等研究结果提醒，小剂量多巴胺能够显著提升试验动物GFR(肾小球滤过率)和尿钠排出。u对临床病人而言，小剂量多巴胺即使能够增加尿量，但没有预防高危人群发生ARF作用，对于ARF病人，一样没有显示出治疗作用。故不应常规使用。肾功能衰竭治疗新观点新进展第18页u钙通道拮抗剂(Calcium Channel Blocker，CCB)能够改进造影剂和肾移植术后ARF临床症状，甚至能够使部分患者免于或降低透析次数。肾功能衰竭治疗新观点新进展第19页三：营养支持治疗争论u有学者认为营养支持可能加重氮质血症。u但伴随胃肠营养和透析技术发展，多数学者认为营养支持治疗十分必需。肾功能衰竭治疗新观点新进展第20页急性肾功效衰竭治疗新进展肾功能衰竭治疗新观点新进展第21页1 人工合成RGD多肽治疗u人工合成RGD多肽是一类含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(ArgC-lyAsp)三肽序列(简称RGD序列)多肽。uRGD多肽与肾小管细胞整合素受体含有高度亲和性，能竞争性抑制肾小管细胞之间粘附、聚集,显著降低管腔内压力,改进缺血,提升肾小球滤过率。肾功能衰竭治疗新观点新进展第22页2 心纳素（ANP）应用u心纳素(Atrial Natriuretic Peptide，ANP)是一个新治疗ARF有效药品。u能调整血管担心性、钠及血容量平衡，保护肾小管细胞完整性。u心钠素治疗ARF，可增加少尿型ATN(急性肾小管坏死)非透析治疗生存率。u缺点是价格昂贵，病人难以接收。肾功能衰竭治疗新观点新进展第23页3 生长因子应用u在ARF动物模型中应用表皮生长因子（EGF）能有效降低血浆肌酐和尿素氮水平，与对照组相比，肾功效提前几天恢复正常。u转化生长因子（TGFn）在动物急性肾衰模型中能提升肾脏恢复及加速缺血损伤肾功效恢复。肾功能衰竭治疗新观点新进展第24页4 细胞治疗和生物人工肾小管应用u血液透析和滤过仅仅只能代替肾脏滤过功效，而肾脏不但是主要排泄器官而且有主要重吸收、内环境稳定、代谢和内分泌功效。u发展细胞治疗和人体组织工程以替换全部肾脏功效，能增加支持观点价值。肾功能衰竭治疗新观点新进展第25页细胞治疗领域主要进步，是在体外从哺乳动物组织分离培养出特殊细胞，这些细胞含有一系列自我更新能力和在不一样条件下定向分化能力，方便建立该脏器正常结构和功效，而且现在已成功从成熟哺乳类肾脏分离和培养近曲小管祖细胞。肾功能衰竭治疗新观点新进展第26页人工肾小管应用小管上皮祖细胞，纯化和生长肾近曲小管祖细胞能够进行形态学分析，能够替换肾小管功效(包含重吸收、代谢、内分泌功效)。肾功能衰竭治疗新观点新进展第27页生物人工肾：由肾小管支持装置，生物人工血液滤过器和可控性红细胞生成素细胞治疗装置组成。可携带、可移植。可代替肾脏全部功效，这种新治疗方式可显著降低ARF病人死亡率。肾功能衰竭治疗新观点新进展第28页结语ARF治疗基础应该是病因去除、并发症防治以及水、电平衡纠正，这是临床治疗ARF成败关键。临床医生应依据患者个体差异、不一样病理类型、不一样发病机理，权衡利弊，早期、准确、合理治疗，最终到达挽救病人生命，提升病人生存质量目标。肾功能衰竭治疗新观点新进展第29页肾功能衰竭治疗新观点新进展第30页