胫腓骨骨折急诊处置.pptx

胫腓骨骨折急诊处理胫腓骨骨折急诊处理胫腓骨骨折急诊处置第1页概 述n n是最常见严重骨骼损伤之一；是最常见严重骨骼损伤之一；n n多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；n n多见开放性骨折，同时合并严重软组织损伤；多见开放性骨折，同时合并严重软组织损伤；n n愈合迟缓，经常可引发永久性后遗症；愈合迟缓，经常可引发永久性后遗症；n n低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；n n儿童多为单纯胫骨干骨折儿童多为单纯胫骨干骨折胫腓骨骨折急诊处置第2页n n75%75%闭合、闭合、25%25%开放开放,53%,53%中度软组织损伤中度软组织损伤胫腓骨骨折急诊处置第3页解 剖一、应用解剖一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/31/3处横截面处横截面呈四方形。呈四方形。中下中下1/31/3交界处比较细，又是形态发交界处比较细，又是形态发生改变部位，为骨折好发部位。生改变部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。胫腓骨骨折急诊处置第4页胫骨前面及后面骨折骨折好好发部位部位上上1/3中中1/3下下1/3WANGBINWANGBIN上上1/3胫腓骨骨折急诊处置第5页 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤WANGBINWANGBIN胫腓骨骨折急诊处置第6页 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图WANGBINWANGBIN胫腓骨骨折急诊处置第7页认识认识“膝踝关节轴”意义意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴平行，而发生创伤性关节炎WANGBINWANGBIN胫腓骨骨折急诊处置第8页 正常人踝、膝关节是在两个平行轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形情况下愈合，两轴关系不平行，必定造成步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。WANGBINWANGBIN胫腓骨骨折急诊处置第9页二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见 病因直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。WANGBINWANGBIN病因病理胫腓骨骨折急诊处置第10页骨折线WANGBINWANGBIN胫腓骨骨折急诊处置第11页 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线WANGBINWANGBIN成人胫腓骨骨折急诊处置第12页急诊病历统计（8项）n n会诊时间会诊时间n n主诉主诉n n现病史现病史n n查体查体 n n辅助检验辅助检验n n诊疗诊疗n n治疗治疗n n署名署名胫腓骨骨折急诊处置第13页急诊病历统计（8项）一、会诊时间 年、月、日 几时几分 骨科会诊 格式如:.04.01 09:00胫腓骨骨折急诊处置第14页急诊病历统计（8项）二、主诉 问询疼痛详细部位 是否有多处损伤 是否有伤口 远端皮肤感觉胫腓骨骨折急诊处置第15页急诊病历统计（8项）三、现病史 受伤时间 受伤暴力机制 受伤后处理情况 是否于外院诊治胫腓骨骨折急诊处置第16页急诊病历统计（8项）四、查体四、查体 1 1、普通情况、普通情况 神志、反应神志、反应2 2、全身情况、全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它3 3、骨科情况、骨科情况 脊柱、骨盆、四肢脊柱、骨盆、四肢4 4、患肢情况：、患肢情况：闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）（确定损伤分型）胫腓骨骨折急诊处置第17页开放骨折Gustilo分型n n型：伤口长度小于型：伤口长度小于1cm1cm，普通为比较洁净穿刺伤，骨尖，普通为比较洁净穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。单，为横断或短斜形，无粉碎。n n型：伤口超出型：伤口超出1cm1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。中度污染，中等程度粉碎性骨折。n n：软组织损伤广泛，包含肌肉，皮肤及血管、神经，：软组织损伤广泛，包含肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。有严重污染。胫腓骨骨折急诊处置第18页开放骨折Gustilo分型n nAA型：尽管有广泛撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量型：尽管有广泛撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不论伤口大小，骨折处有适当软组织覆盖。损伤，不论伤口大小，骨折处有适当软组织覆盖。n nBB型：广泛软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，型：广泛软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重污染伴有严重污染n nCC型：伴有需要修复动脉损伤。型：伴有需要修复动脉损伤。胫腓骨骨折急诊处置第19页急诊病历统计（8项）五、辅助检验五、辅助检验 1 1、X X线片线片 包含膝、踝关节包含膝、踝关节 正侧位正侧位 胫腓骨中上段正侧位（包含膝关节）胫腓骨中上段正侧位（包含膝关节）胫腓骨中下段正侧位（包含踝关节）胫腓骨中下段正侧位（包含踝关节）2 2、包括关节面骨折、包括关节面骨折 需需CT+CT+三维重建三维重建3 3、急诊手术、急诊手术 血常规、血凝常规、必要血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖时电解质、血糖4 4、备血、备血 骨折粉碎、开放伤口大、伴有骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤预计术中需要输血患者血管损伤预计术中需要输血患者胫腓骨骨折急诊处置第20页AO 分型胫腓骨骨折急诊处置第21页胫腓骨骨折急诊处置第22页胫腓骨骨折急诊处置第23页急诊病历统计（8项）六、诊疗 1、依据受伤史、症状、体征及辅助检验作出诊疗胫腓骨骨折急诊处置第24页并并发症症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折胫腓骨骨折急诊处置第25页急诊病历统计（8项）七、治疗 治疗标准：恢复小腿长度和负重功效，重点处理胫骨骨折对位对线。（恢复胫骨力线尤其主要）八、署名胫腓骨骨折急诊处置第26页1、开放性骨折2、闭合性骨折治疗方法胫腓骨骨折急诊处置第27页急诊手术术前准备1、全身情况、生命体征2、费用情况3、血常规、血凝常规、必要时备血4、患者禁食水 6小时以上5、闭合 消肿 甘露醇 250ml BID 开放 抗生素、破伤风6、办理住院、送手术通知单胫腓骨骨折急诊处置第28页开放性骨折n n预防感染n n皮肤软组织覆盖n n骨不愈合n n功效锻炼n n需要分期处理，经常需要数月时间胫腓骨骨折急诊处置第29页清创时间n n通常认为 6小时，越早越好n n早期使用抗生素很关键n n污染严重伤口需要更及时手术胫腓骨骨折急诊处置第30页软组织损伤处理n n仔细清创n n延长或者扩大伤口n n去除全部异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜n n筋膜减张是经常需要做胫腓骨骨折急诊处置第31页骨折固定n n降低感染风险n n外固定n n单边 vs 多边n n暂时 vs 永久n n髓内钉 I度、II度开放n n内固定胫腓骨骨折急诊处置第32页外支架优势n手术时间短 适宜多发伤患者 n有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症胫腓骨骨折急诊处置第33页外支架疗效n n95%愈合率n n20%畸形愈合n n骨折愈合前拆除连接杆造成复位丢失n n固定针感染胫腓骨骨折急诊处置第34页闭合性骨折闭合性骨折n n保守治疗 n n髓内钉n n钢板n n外固定胫腓骨骨折急诊处置第35页保守治疗适应证保守治疗适应证n n轻度软组织损伤n n稳定骨折n n 5 5 内外翻内外翻n n 10 10 前后成角前后成角n n 1 cm 1 cm 短缩短缩n n石膏或支具固定下可负重n n定时随访胫腓骨骨折急诊处置第36页手术指征手术指征n n不稳定骨折不稳定骨折n n不能维持复位不能维持复位n n骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症n n同侧腓骨骨折同侧腓骨骨折n n患者不能忍受石膏固定患者不能忍受石膏固定胫腓骨骨折急诊处置第37页手术方法手术方法n髓内钉n钢板n外固定胫腓骨骨折急诊处置第38页髓内钉优势n更少畸形愈合和短缩 n早期负重n早期膝、踝关节锻炼n假如算上工作时间，比保守治疗更经济胫腓骨骨折急诊处置第39页髓内钉缺点n n膝前区疼痛(达56.2%)n n感染风险n n非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险胫腓骨骨折急诊处置第40页扩大适应证n n近端 1/3骨折n n注意外翻和向后成角n n远端 1/3 骨折n n注意内、外翻胫腓骨骨折急诊处置第41页n n进钉点很关键胫骨近端骨折偏低 偏内胫腓骨骨折急诊处置第42页胫骨远端骨折n n固定前先复位n n腓骨钢板腓骨钢板n n操纵杆技术操纵杆技术n n跟骨牵引跟骨牵引胫腓骨骨折急诊处置第43页腓骨钢板固定胫骨远端Joy stick胫腓骨骨折急诊处置第44页钢板固定n4.5mm DCP 钢板固定n新型关节周围钢板可用于干骺端骨折胫腓骨骨折急诊处置第45页胫骨内侧钢板n间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择 胫腓骨骨折急诊处置第46页钢板优势n可到达解剖复位n低能量损伤中97%患者效果满意胫腓骨骨折急诊处置第47页钢板缺点n感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤n内固定失败率高于髓内钉胫腓骨骨折急诊处置第48页并发症并发症n n骨不连n n畸形愈合n n浅表、深部感染n n疲劳性骨折n n内固定失败胫腓骨骨折急诊处置第49页骨不连骨不连n n3 3个月个月-1-1年年n n排除感染排除感染n n治疗选择：治疗选择：n n嵌入式植骨嵌入式植骨n n骨移植替换物骨移植替换物n n吻合血管游离骨移植吻合血管游离骨移植n n扩髓交锁髓内钉扩髓交锁髓内钉n n加压钢板加压钢板n nIlizarovIlizarov环形固定器环形固定器胫腓骨骨折急诊处置第50页畸形愈合畸形愈合n n内翻对功效影响更大内翻对功效影响更大n n可能没有症状可能没有症状n n对于显著畸形而且有症状患对于显著畸形而且有症状患者最有效方法就是截骨术者最有效方法就是截骨术胫腓骨骨折急诊处置第51页讨论1:什么时候需要固定腓骨?胫腓骨骨折急诊处置第52页问题 2：这个患者怎么治疗?胫腓骨骨折急诊处置第53页胫腓骨骨折急诊处置第54页问题3：哪种方法更加好?胫腓骨骨折急诊处置第55页小小 结结n n有各种治疗方法可选常见骨折有各种治疗方法可选常见骨折 n n闭合稳定性骨折可选择石膏固定闭合稳定性骨折可选择石膏固定n n不稳定骨折常选择髓内钉治疗不稳定骨折常选择髓内钉治疗n n开放性骨折疗效决定于软组织及神经血管损伤开放性骨折疗效决定于软组织及神经血管损伤严重程度严重程度胫腓骨骨折急诊处置第56页谢 谢!胫腓骨骨折急诊处置第57页