胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座.pptx

胸腔积液诊疗和判别诊疗胸腔积液诊疗和判别诊疗l福建省石狮市医院福建省石狮市医院感染性疾病科感染性疾病科1胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第1页诊疗步骤诊疗步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液心、肝、肾 渗出液I感染、II恶性肿瘤风湿病 其它胸膜活检胸腔镜1确定有没有确定有没有2确定性质确定性质3确定病因确定病因4治疗治疗2胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第2页胸水检测胸水检测l普通性状检验普通性状检验l颜色颜色l透明度透明度l比重比重l凝固性凝固性3胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第3页胸腔积液生化胸腔积液生化一粘蛋白定性试验（一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：试验）：漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。二蛋白定量试验：二蛋白定量试验：-含量：含量：漏出液漏出液30g/L。胸液胸液/血清比值血清比值漏出液漏出液0.54胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第4页三葡萄糖：三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相同。渗出液中漏出液中葡萄糖含量与血糖相同。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶分解而降低。葡萄糖常因细菌或细胞酶分解而降低。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量显著降低，甚至无糖。中葡萄糖含量显著降低，甚至无糖。30-50%结核性渗出液，结核性渗出液，10-50%癌性积液中葡癌性积液中葡萄糖可降低。萄糖可降低。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。基本正常。-低糖：胸腔积液葡萄糖低糖：胸腔积液葡萄糖 60mg/dl或胸腔积或胸腔积液液/血清比值血清比值 10mmol/L以上时，以上时，高度提醒为细菌感染，尤其在应用抗生高度提醒为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后胸水，普通细菌检验又为阴性素治疗后胸水，普通细菌检验又为阴性时更有价值。时更有价值。五、五、LDH六、六、ADA（adenosinedeaminase，腺，腺苷酸脱氨酶）苷酸脱氨酶）：主要见于结核、恶性：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸淋巴瘤和类风湿和脓胸 -ADA不高对于不高对于结核含有很高阴性预测价结核含有很高阴性预测价值值6胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第6页显微镜检测显微镜检测7胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第7页有核细胞有核细胞（华侨医院胸腔积液检验常规）（华侨医院胸腔积液检验常规）l渗出液：渗出液：白细胞计数白细胞计数50010106 6/L/L 1.淋巴细胞为主：多见于淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病梅毒性以及结缔组织病2.2.中性粒细胞为主：见于中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎急性细菌性胸膜炎、急性肺栓、急性肺栓塞、急性胰腺炎塞、急性胰腺炎、结结核性早期核性早期3.嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其它，其它，浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血积液。浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血积液。l漏出液漏出液：l白细胞计数白细胞计数1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其它病原菌13胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第13页Light法法英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊疗指南英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊疗指南l胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液胸腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值0.6；l胸腔积液胸腔积液LDH2/3血清血清LDH试验室正常试验室正常值上限。值上限。l胸腔积液如满足以上胸腔积液如满足以上1条或条或1条以上即可诊条以上即可诊疗为渗出液。疗为渗出液。14胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第14页寻找胸腔积液病因寻找胸腔积液病因感染性胸腔积液感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎2.结核性脓胸结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎恙虫病性胸膜炎恶性胸腔积液恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（梅格斯（meigs）综合征）综合征15胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第15页结缔组织病及变态反应结缔组织病及变态反应性疾病性疾病1.风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎其它原因胸腔积液其它原因胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸血胸或血气胸4.其它其它漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液充血性胸腔积液2.肝硬化肝硬化3.低蛋白血症低蛋白血症4.肾病综合征肾病综合征5.粘液性水粘液性水16胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第16页结核性胸膜炎结核性胸膜炎l临床上已排除其它原因引发胸膜炎。临床上已排除其它原因引发胸膜炎。l结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎、结核性渗出性结核性渗出性胸膜炎胸膜炎、结核性脓胸结核性脓胸。17胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第17页结核性胸膜炎诊疗结核性胸膜炎诊疗l依据症状、体症、辅助检验依据症状、体症、辅助检验综合判断综合判断l抗结核化疗有效，支持诊疗抗结核化疗有效，支持诊疗18胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第18页结核性胸膜炎与恶性胸腔积液判别(1)结核性胸膜炎恶性胸腔积液年纪青、少年多见中、老年多见病例多为一侧多为一侧PPD试验阳性阴性胸腔积液量多为中、少许多为大量，抽吸后生长快胸腔积液颜色草黄色多为血性（90%）胸腔积液中细胞类型淋巴C为主，间大量间皮细胞皮细胞65g/ml1LIM45u/L1ADA1癌胚抗原（CEA）20g/L胸腔积液CEA/血清胸腔积液CEA/血清CEA1CEA45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约性率约20胸膜活检阳性率胸膜活检阳性率60-80PPD强阳性强阳性21胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第21页结核性脓胸结核性脓胸l实用内科学实用内科学P1871：因为靠近胸膜干酪样结核病：因为靠近胸膜干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚脓性造成大量结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚脓性积液，称为结核性脓胸。积液，称为结核性脓胸。l内科疾病判别诊疗学内科疾病判别诊疗学P161：结核性脓胸主要因为：结核性脓胸主要因为肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗结核性浆液肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗结核性浆液性胸膜炎转变所致。性胸膜炎转变所致。l患者有以下条件之一项，可确诊为结核性脓胸：患者有以下条件之一项，可确诊为结核性脓胸：脓液中结核分枝杆菌检验（涂片、培养或脓液中结核分枝杆菌检验（涂片、培养或PCR）阳）阳性；性；胸膜活检证实有结核性病变。胸膜活检证实有结核性病变。22胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第22页肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液）及脓胸及脓胸l临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病表现，然后出现胸腔积液，积液量普通表现，然后出现胸腔积液，积液量普通不多，患者有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛不多，患者有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸腔、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。积脓。l脓胸致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄脓胸致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并厌氧菌感染厌氧菌感染23胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第23页l继发于肺炎肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄继发于肺炎肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。色或黄绿色而粘稠。l化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。l金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。并有脓块形成形成。l铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。l大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。粪臭味。l厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常含有强烈腐败恶臭味。脓胸，脓液常含有强烈腐败恶臭味。l如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸及脓胸24胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第24页肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液）及脓胸及脓胸l急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、猛烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有猛烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。指（趾）等。l内科疾病判别诊疗学内科疾病判别诊疗学P161：符合以：符合以下任何一项者可诊疗为脓胸：下任何一项者可诊疗为脓胸：l脓液呈脓性、粘稠；脓液呈脓性、粘稠；涂片革兰染色涂片革兰染色找到细菌；找到细菌；脓液细菌培养阳性。脓液细菌培养阳性。25胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第25页肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸l类肺炎性胸膜炎l肺炎、肺脓肿和支气肺炎、肺脓肿和支气管扩张引发胸腔积液，管扩张引发胸腔积液，细菌、病毒、支原体、细菌、病毒、支原体、真菌真菌l原发病临床特点原发病临床特点l胸痛胸痛l积液量少积液量少渗出液，中性粒细胞显渗出液，中性粒细胞显著升高，葡萄糖和著升高，葡萄糖和PH下降下降脓胸脓胸（empyema),WBC10000 x106/L，葡萄，葡萄糖糖1.12mmol/L，PH20g/L,LDH500U/L脱落细胞学检验阳性率？34胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第34页结缔组织病与变态反应疾病结缔组织病与变态反应疾病l一、风湿性胸膜炎一、风湿性胸膜炎l风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发烧、咳嗽、胸痛和呼吸困常见症状为发烧、咳嗽、胸痛和呼吸困难。难。l急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。积液。35胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第35页结缔组织病与变态反应疾病结缔组织病与变态反应疾病l一、风湿性胸膜炎一、风湿性胸膜炎l诊疗依据：诊疗依据：l1.患者有风湿热临床表现患者有风湿热临床表现l2.胸膜炎体征和胸膜炎体征和x线征线征l3.抗风湿药品治疗有良好效果抗风湿药品治疗有良好效果l4.除外其它原因胸膜炎除外其它原因胸膜炎36胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第36页结缔组织病与变态反应疾病结缔组织病与变态反应疾病l二二.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎l类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼）、系统性红斑狼疮（疮（SLE）较多见。）较多见。l混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTD）、）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等l三三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎见于见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸胸37胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第37页其它原因胸腔积液其它原因胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎：诊疗依据为胸水中检胆固醇性胸膜炎：诊疗依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊疗该病。可诊疗该病。2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为为乳糜胸乳糜胸（参考英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊疗指南解（参考英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊疗指南解读读）3.血胸或血气胸：血胸或血气胸：38胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第38页英国胸科学会成人英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊疗指南单侧胸腔积液诊疗指南39胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第39页40胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第40页41胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第41页l许多药品均能够引发胸腔积液，已知可许多药品均能够引发胸腔积液，已知可引发胸腔积液惯用药有甲氨蝶呤、苯妥引发胸腔积液惯用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和英、呋喃妥英和受体阻滞剂受体阻滞剂42胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第42页l胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度增加，仰卧位胸片上胸侧胸部阴影密度增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，所以仰卧位胸腔积液量通常会被低估，所以仰卧位胸片片“正常正常”表现也不能完全除外胸腔积液。表现也不能完全除外胸腔积液。l在诊疗和定量胸腔积液以及判断胸腔积在诊疗和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检验优于常液和胸膜增厚等方面，超声检验优于常规规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。优越性。l超声检验有利于发觉渗出性胸腔积液，超声检验有利于发觉渗出性胸腔积液，并可帮助判别恶性胸腔积液和良性胸腔并可帮助判别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。另外，探查胸腔积液分隔方面，积液。另外，探查胸腔积液分隔方面，超声检验较超声检验较CT更为敏感。更为敏感。43胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第43页l当胸腔积液红细胞压积当胸腔积液红细胞压积50%周围血液周围血液红细胞压积时可诊疗血胸。红细胞压积时可诊疗血胸。ll表表1漏出性胸腔积液病因漏出性胸腔积液病因l液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳糜胸糜胸/假性乳糜胸假性乳糜胸“鱼酱油鱼酱油”样液体阿米巴样液体阿米巴脓肿破裂脓肿破裂44胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第44页lLight标准：标准：胸腔积液蛋白与血清总蛋白比胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值值0.5；胸腔积液胸腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值0.6；胸腔积液胸腔积液LDH2/3血清血清LDH试验室正试验室正常值上限。胸腔积液如满足以上常值上限。胸腔积液如满足以上1条或条或1条以上条以上即可诊疗为渗出液。其准确度可达即可诊疗为渗出液。其准确度可达93%96%。因为临床诊疗本身也存在错误率，所以因为临床诊疗本身也存在错误率，所以Light标准不太可能被其它标准所超越。但要注意，标准不太可能被其它标准所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将造成总蛋白、造成总蛋白、LDH和脂肪含量升高，此时和脂肪含量升高，此时Light标准将错误地将很大一部分漏出液划归标准将错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液。为渗出液。45胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第45页表表2漏出性胸腔积液病因很常见漏出性胸腔积液病因很常见原因原因左心室衰竭左心室衰竭 肝硬化较不常见原因肝硬化较不常见原因 低低白蛋白血症白蛋白血症 腹膜透析腹膜透析 甲状腺功效低甲状腺功效低减减 肾病综合征肾病综合征 二尖瓣狭窄罕见原因二尖瓣狭窄罕见原因 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 尿胸尿胸 Meigs综合综合征征46胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第46页表表3渗出性胸腔积液病因很常见渗出性胸腔积液病因很常见原因原因 l恶性肿瘤恶性肿瘤 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液 结核较结核较不常见原因不常见原因 肺栓塞肺栓塞 类风湿关节炎和类风湿关节炎和其它本身免疫性胸膜炎其它本身免疫性胸膜炎 良性石棉性积良性石棉性积液液 胰腺炎胰腺炎 心肌梗死后心肌梗死后 冠状动脉冠状动脉旁路移植术后罕见原因旁路移植术后罕见原因 黄甲综合征黄甲综合征（以及其它淋巴异常性疾病，如淋巴管（以及其它淋巴异常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病）平滑肌瘤病）药品药品 真菌感染真菌感染47胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第47页lLight标准有时会将充血性心衰引发胸腔标准有时会将充血性心衰引发胸腔积液误判为渗出液，此时积液误判为渗出液，此时NT-proBNP尤尤其有意义，阈值普通为其有意义，阈值普通为6004000pg/ml（最惯用（最惯用1500pg/ml）。因为血）。因为血液与胸腔积液测定值相当，所以只测定液与胸腔积液测定值相当，所以只测定血液血液NT-proBNP浓度就已足够。浓度就已足够。48胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第48页l胸腔积液细胞比值将有利于缩小判别诊胸腔积液细胞比值将有利于缩小判别诊疗范围，但均不特异。任何长久存在胸疗范围，但均不特异。任何长久存在胸腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞为主。腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞为主。49胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第49页l胸腔积液胸腔积液pH值值:胸腔积液胸腔积液pH值最主要应值最主要应用在于帮助确定感染性胸腔积液是否需用在于帮助确定感染性胸腔积液是否需要置管引流，对于肺炎旁胸腔积液，要置管引流，对于肺炎旁胸腔积液，pH7.2意味着需要置管彻底引流。意味着需要置管彻底引流。50胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第50页胸腔积液葡萄糖胸腔积液葡萄糖l胸腔积液葡萄糖水平降低（胸腔积液葡萄糖水平降低（3.4mmol/L）可见于复杂性肺炎旁胸腔积液、）可见于复杂性肺炎旁胸腔积液、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂，极低水平葡萄糖（瘤和食管破裂，极低水平葡萄糖（1.6mmol/L）通常见于类风湿性关节炎和脓）通常见于类风湿性关节炎和脓胸，即使葡萄糖降低与胸腔积液胸，即使葡萄糖降低与胸腔积液pH值相值相关，但在指导置管引流上，其意义远远关，但在指导置管引流上，其意义远远低于低于pH值。值。51胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第51页52胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第52页l良性石棉性胸腔积液良性石棉性胸腔积液良性石棉性胸腔积良性石棉性胸腔积液通常在接触石棉后内诊疗。通常胸腔液通常在接触石棉后内诊疗。通常胸腔积液量少且无症状，常呈血性。积液量少且无症状，常呈血性。53胸腔积液的诊断与鉴别诊断培训讲座第53页