胸腔积液概述专家讲座.pptx

胸胸 腔腔 积积 液液 概述概述 胸腔积液概述第1页胸膜腔是位于肺和胸壁之间一个潜在腔隙胸膜腔是位于肺和胸壁之间一个潜在腔隙。胸膜是以间皮细胞覆盖疏松、不规则结缔组织胸膜是以间皮细胞覆盖疏松、不规则结缔组织所组成。所组成。在正常情况下，胸膜腔内含有微量液体（在正常情况下，胸膜腔内含有微量液体（3 315ml15ml），其产生和吸收出于动态平衡。任何病，其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）降低其吸收时，就理原因加速其产生和（或）降低其吸收时，就会出现胸腔积液。会出现胸腔积液。胸腔积液概述第2页内容内容胸腔积液产生机制胸腔积液产生机制胸腔积液辅助检验：影像学、试验室检胸腔积液辅助检验：影像学、试验室检验、其它检验验、其它检验胸腔积液诊疗基本思绪胸腔积液诊疗基本思绪胸腔积液概述第3页胸腔积液产生机制胸腔积液产生机制胸膜血供胸膜血供 壁层胸膜（体循环）：壁层胸膜（体循环）：胸主胸主A A 肋间肋间A A、胸廓内、胸廓内A A 毛细血管网毛细血管网 上腔上腔V V 右心房右心房 脏层胸膜（体循环和肺循环）：脏层胸膜（体循环和肺循环）：胸主胸主A A 支气管支气管A A 毛细血管网毛细血管网 支气管支气管V V 上腔上腔V V 肺肺A A 毛细血管网毛细血管网 肺肺V V 肺肺V V壁层胸膜微血管静水压高于脏层胸膜，胸水主要起源壁层胸膜微血管静水压高于脏层胸膜，胸水主要起源于壁层胸膜。于壁层胸膜。胸腔积液概述第4页胸腔积液产生机制胸腔积液产生机制传统观点传统观点：胸液由间皮细胞：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循分泌及体循环滤过，由肺循环吸收环吸收当代观点当代观点：胸液由脏层和壁：胸液由脏层和壁层胸膜体循环血管经过有渗层胸膜体循环血管经过有渗透性胸膜滤过，由壁层淋巴透性胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。胸膜对胸水循环作用较小。Broaddus VC,Light RW.General principles and diagnostic approach.In Textbook of respiratory medicine.;1995-胸腔积液概述第5页胸腔积液产生机制胸腔积液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等肿等壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常育性淋巴管引流异常损伤致胸腔内出血损伤致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等胸导管破裂等胸腔积液概述第6页胸腔积液影像学检验X X线胸片线胸片胸部胸部CTCT超声检验超声检验磁共振成像磁共振成像MRIMRI正电子发射体层摄影术正电子发射体层摄影术PETPET胸腔积液概述第7页X-X-线胸片线胸片游离性胸腔积液游离性胸腔积液：少许、中量、大量：少许、中量、大量包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液：脏层和壁层胸膜粘连，使液：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变体局限于某一部位，不随体位改变叶间积液叶间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间积液肺底积液肺底积液：立位时位于肺底和横膈之间游离积：立位时位于肺底和横膈之间游离积液，表现似横膈抬高液，表现似横膈抬高胸腔积液概述第8页X-X-线胸片线胸片游离性胸腔积液游离性胸腔积液：大量胸水时，假如纵隔不向健侧移位，提醒恶性胸大量胸水时，假如纵隔不向健侧移位，提醒恶性胸水可能性大，预后不良。水可能性大，预后不良。胸腔积液概述第9页X-X-线胸片线胸片包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液胸腔积液概述第10页X-X-线胸片线胸片叶间积液叶间积液胸腔积液概述第11页X-X-线胸片线胸片肺底积液肺底积液胸腔积液概述第12页胸部胸部CTCTCTCT检验能检出常规胸片分辨困难病变，检验能检出常规胸片分辨困难病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液程度和部位裹性积液程度和部位。胸腔积液概述第13页超声检验超声检验B B超可发觉少于超可发觉少于150ml150ml胸腔积液，对包裹胸腔积液，对包裹性积液和肿块判别也很有意义。性积液和肿块判别也很有意义。胸腔积液概述第14页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验外观：外观：漏出液漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重：透明清亮，静置不凝固，比重1.016-1.0181.0181.018血性胸水血性胸水:为不一样程度洗肉水样或静脉血样为不一样程度洗肉水样或静脉血样乳糜胸乳糜胸:呈乳样呈乳样黑色胸液黑色胸液:可能为曲菌感染可能为曲菌感染巧克力色胸水巧克力色胸水:应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能 胸腔积液概述第15页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验细胞学细胞学:漏出液漏出液:细胞数常细胞数常100105105109 9/L/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；10010 100109 9/L/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 白细胞白细胞：脓胸时多达：脓胸时多达100001010000106 6/L/L以上以上 中性粒细胞增多提醒急性炎症，中性粒细胞增多提醒急性炎症，淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病胸腔积液概述第16页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验细胞学细胞学非结核性胸水中间皮细胞超出非结核性胸水中间皮细胞超出5%5%，结核性胸水中，结核性胸水中常低于常低于1%1%；系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找到狼疮细胞；到狼疮细胞；恶性胸液中有恶性胸液中有60%60%可查到恶性肿瘤细胞，重复屡可查到恶性肿瘤细胞，重复屡次检验可提升检出率；应注意胸水中间皮细胞次检验可提升检出率；应注意胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。常有变形，易误认为肿瘤细胞。胸腔积液概述第17页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验PHPH值值 PH7.0 PH7.0仅见于脓胸以及食管破裂仅见于脓胸以及食管破裂 结核性胸水结核性胸水PHPH常常7.307.30PH7.30 PH7.40 PH7.40应考虑恶性肿瘤应考虑恶性肿瘤胸腔积液概述第18页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验蛋白质蛋白质 漏出液漏出液:蛋白质含量低蛋白质含量低30g/L30g/L30g/L，胸液，胸液/血清蛋白血清蛋白比值比值0.50.5，RivaltaRivalta试验试验(+)(+)胸腔积液概述第19页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验葡萄糖葡萄糖 漏出液葡萄糖含量通常漏出液葡萄糖含量通常3.35mmol/L3.35mmol/L 胸水中葡萄糖含量胸水中葡萄糖含量3.35mmol/L3.35mmol/L可见于可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸葡萄糖常中脓胸葡萄糖常1.11mmol/L;1.11mmol/L;类风湿关节类风湿关节炎胸水葡萄糖可炎胸水葡萄糖可0.12mmol/L2.59mmol/L2.59mmol/L，但甘，但甘油三酯含量正常。油三酯含量正常。胸腔积液概述第21页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验酶学检验酶学检验 1 1、乳酸脱氢酶（、乳酸脱氢酶（LDHLDH）:反应胸膜炎症程度，反应胸膜炎症程度，其值越高表明炎症显著；其值越高表明炎症显著；渗出液渗出液LDH200IU/LLDH200IU/L，胸水，胸水/血清血清LDH/0.6LDH/0.6；恶性胸液恶性胸液LDHLDH显著增高，如显著增高，如500IU/L500IU/L，常，常提醒恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。提醒恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。胸腔积液概述第22页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验酶学检验酶学检验 2 2、腺苷脱氨酶、腺苷脱氨酶ADAADA：ADAADA在淋巴细胞中含量较高，在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中结核性胸膜炎时胸水中ADAADA可大于可大于100U/L100U/L（普（普通不超出通不超出45U/L45U/L），故其诊疗结核性胸膜炎敏），故其诊疗结核性胸膜炎敏感度较高。感度较高。胸腔积液概述第23页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验酶学检验酶学检验 3 3、淀粉酶、淀粉酶：胸水中淀粉酶含量增高普通是指：胸水中淀粉酶含量增高普通是指胸水胸水/血清淀粉酶浓度大于血清淀粉酶浓度大于1.01.0，见于：恶性肿，见于：恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎瘤、食管破裂、急性胰腺炎 胸腔积液概述第24页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验免疫学检验免疫学检验系统性红斑狼疮引发胸水中抗核抗体滴度可达系统性红斑狼疮引发胸水中抗核抗体滴度可达1 1：160160以上。以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引发胸水中补体系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引发胸水中补体C C3 3、C C4 4成份降低，且免疫复合物含量增高。成份降低，且免疫复合物含量增高。类风湿因子类风湿因子RFRF对类风湿性胸水价值有限。对类风湿性胸水价值有限。胸腔积液概述第25页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验肿瘤标识物肿瘤标识物 癌胚抗原癌胚抗原CEACEA：作为比较成熟肿瘤标识物，应用广：作为比较成熟肿瘤标识物，应用广泛。泛。若胸水若胸水CEA10-15ug/LCEA10-15ug/L，或胸液，或胸液/血清血清CEA1CEA1，常提醒为恶性胸液。常提醒为恶性胸液。铁蛋白铁蛋白：恶性胸液中铁蛋白可增高：恶性胸液中铁蛋白可增高 其它其它：CA125CA125、CA199CA199等也有一定诊疗价值。等也有一定诊疗价值。胸腔积液概述第26页胸腔积液试验室检验胸腔积液试验室检验病原学检验：病原学检验：涂片镜检、胸水培养涂片镜检、胸水培养胸腔积液概述第27页胸腔积液其它检验胸腔积液其它检验胸膜活检胸膜活检支气管镜检验支气管镜检验胸腔镜检验胸腔镜检验开胸探查开胸探查胸腔积液概述第28页胸腔积液诊疗基本思绪胸腔积液诊疗基本思绪确定胸腔积液存在：依据病史、体征、确定胸腔积液存在：依据病史、体征、影像学检验影像学检验确定胸腔积液性质：依据胸水性质，可确定胸腔积液性质：依据胸水性质，可分为渗出液和漏出液两大类，另外还有分为渗出液和漏出液两大类，另外还有血胸、乳糜胸等血胸、乳糜胸等确定胸腔积液病因确定胸腔积液病因胸腔积液概述第29页漏出液和渗出液判别漏出液和渗出液判别当前通用区分漏出液和渗出液指标为测定胸水中当前通用区分漏出液和渗出液指标为测定胸水中蛋白质和蛋白质和LDHLDH含量，即含量，即LightLight标准标准，经过，经过3030年临床年临床应用，该标准敏感性和特异性均大于应用，该标准敏感性和特异性均大于99%99%。LightLight标准标准以下：以下：1 1、胸水蛋白、胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.5 2 2、胸水、胸水LDH/LDH/血清血清LDH 0.6LDH 0.6 3 3、胸水、胸水LDHLDH大于血清大于血清LDHLDH正常值上限正常值上限2/32/3 符合上述任何一条标准即为渗出液。符合上述任何一条标准即为渗出液。胸腔积液概述第30页LightLight标准存在最主要问题是部分心衰造成漏标准存在最主要问题是部分心衰造成漏出液，也可能符合渗出液标准。所以，心衰造出液，也可能符合渗出液标准。所以，心衰造成胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测成胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水白蛋白水平，血清和胸水白蛋白水平，如血清与胸水白蛋白如血清与胸水白蛋白差值大于差值大于0.174mmol/L0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。，仍考虑为漏出液。胸腔积液概述第31页胸腔积液病因胸腔积液病因漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭心包疾病心包疾病肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征肾病综合征肾病综合征腹膜透析腹膜透析粘液性水肿粘液性水肿肺栓塞肺栓塞尿液胸尿液胸感染：细菌(包含结核)、真菌、病毒、寄生虫恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤肺栓塞胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后尿毒症胸膜炎药品：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征结节病血胸其它：石棉肺、放射治疗、麦格综合征胸腔积液概述第32页惯用胸液检验指标及其诊疗意义 检验指标异常值异常值疾病疾病红细胞红细胞白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞间皮细胞间皮细胞病原体涂片或培养病原体涂片或培养肿瘤细胞肿瘤细胞腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADA葡萄糖葡萄糖PH值值淀粉酶淀粉酶(胸水胸水/血清血清)癌胚抗原癌胚抗原CEA甘油三酯甘油三酯10万万/mm31万万/mm350%90%10%无无阳性阳性阳性阳性45IU/L3.35mmol/L1.020ug/L4.52mmol/L恶性肿瘤、创伤、肺栓塞细菌感染（不包含结核）急性胸膜炎结核、恶性肿瘤寄生虫、结缔组织病、真菌感染结核对应病原体感染恶性肿瘤结核脓胸、结核、恶性肿瘤、类风关脓胸、食管破裂食管破裂、胰腺炎、恶性肿瘤恶性肿瘤乳糜胸胸腔积液概述第33页 结核性和肿瘤性胸腔积液判别关键点结核性和肿瘤性胸腔积液判别关键点内容内容结核性胸水结核性胸水肿瘤性胸水肿瘤性胸水年纪中毒症状胸痛血丝痰胸液量胸水外观胸水细胞类型胸水乳酸脱氢酶胸水腺苷脱氨酶癌胚抗原染色体脱落细胞检验胸膜活检CT PPD年轻人多见有短暂，锐痛无（无肺实质病变者）多为中量、少许草黄色淋巴细胞为主，间皮细胞200IU/L45IU/L500IU/L20ug/L非整倍体可找到肿瘤细胞肿瘤组织有肿瘤特征阴性胸腔积液概述第34页病史、体征病史、体征X X线、线、B B超超诊疗性胸腔穿刺诊疗性胸腔穿刺渗出液渗出液漏出液：考虑心衰、漏出液：考虑心衰、肝硬化、肾病综合征肝硬化、肾病综合征检测检测:胸水葡萄糖、淀粉酶胸水葡萄糖、淀粉酶 胸水细胞学胸水细胞学 胸水白细胞分类胸水白细胞分类 胸水细菌涂片、培养胸水细菌涂片、培养 胸水胸水TB标识物标识物(ADA等等)抗痨治疗抗痨治疗肺栓塞肺栓塞症状改进？症状改进？胸腔积液胸腔积液TB标识物检测标识物检测(ADA等等)肺栓塞肺栓塞?(螺旋螺旋CT或或V/Q扫描扫描)随诊观察随诊观察考虑：胸腔镜检验考虑：胸腔镜检验 开胸活检开胸活检淀粉酶增高淀粉酶增高考虑：考虑：食管破裂食管破裂胰源性胸水胰源性胸水恶性胸水恶性胸水葡萄糖葡萄糖60mg/dl考虑考虑:恶性胸水恶性胸水 结核菌结核菌/细菌感染细菌感染 类风湿关节炎类风湿关节炎无阳性发觉或难以判别无阳性发觉或难以判别是是否否胸腔积液诊疗流程图胸腔积液诊疗流程图是是是是胸腔积液概述第35页胸腔积液概述第36页