二级综合医院评审标准(2015版)实施细则.doc

二级综合医院评审标准实施细则
（2015年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
名 称
节
条
款
核心条款★
第一章 医院功能任务
6
27
29
3
第二章 医院服务
8
37
48
3
第三章 患者安全
10
25
26
6
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章 护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章 医院管理
11
60
105
7
合 计
63
321
583
33

三、评审表述式
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
A
B
C
D
优 秀
良 好
合 格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅 P 或全无

表 2 标准条款的性质结果
四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
目 录
第一章　医院功能任务 ..............................................................................................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..............................1
二、科学规范的内部管理机制....................................................................................................................3
三、承担政府指令性任务...............................................................................................................................5
四、应急管理...................................................................................................................................................7
五、临床医学教育及科研.............................................................................................................................10
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）..................................11
第二章　医院服务 ....................................................................................................................................13
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...................................................................................................13
二、门诊流程管理.........................................................................................................................................14
三、急诊绿色通道管理. ...............................................................................................................................15
四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................................................................19
五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................21
六、保障患者合法权益.................................................................................................................................22
七、投诉管理.................................................................................................................................................24
八、就诊环境管理.........................................................................................................................................25
第三章　患者安全 ....................................................................................................................................27
一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32
六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... .................................................................................34
八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36
十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37
第四章　医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................38
一、医疗质量管理组织.................................................................................................................................38
二、医疗质量管理与持续改进.....................................................................................................................40
三、医疗技术管理........................................................................................................................................43
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46
五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48
六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54
七、麻醉管理与持续改进............................................................................................................................58
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................................................................63
九、感染性疾病管理与持续改进................................................................................................................66
十、中医管理与持续改进............................................................................................................................69
十一、康复治疗管理与持续改进................................................................................................................71
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）....................................................................................................73
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.........................................................................................75
十四、药事和药物使用管理与持续改进....................................................................................................78
十五、临床检验管理与持续改进................................................................................................................88
十六、病理管理与持续改进.........................................................................................................................96
十七、医学影像管理与持续改进...............................................................................................................103
十八、输血管理与持续改进......................................................................................................................106
十九、医院感染管理与持续改进..............................................................................................................112
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）..................................................................118
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）...........................................................................................124
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）..................................................................................127
二十三、病历（案）管理与持续改进......................................................................................................131
第五章　护理管理与质量持续改进........................................................................................................136
一、确立护理管理组织体系.......................................................................................................................136
二、护理人力资源管理...............................................................................................................................138
三、临床护理质量管理与改进...................................................................................................................141
四、护理安全管理.......................................................................................................................................145
五、特殊护理单元质量管理与监测...........................................................................................................147
第六章　医院管理 ...................................................................................................................................151
一、依法执业...............................................................................................................................................151
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. .........................................................................153
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...................................................155
四、人力资源管理.......................................................................................................................................156
五、信息与图书管理...................................................................................................................................159
六、财务与价格管理...................................................................................................................................162
七、医德医风管理.......................................................................................................................................166
八、后勤保障管理.......................................................................................................................................168
九、医学装备管理.......................................................................................................................................173
十、院务公开管理.......................................................................................................................................177
十一、医院社会评价...................................................................................................................................179
第七章　日常统计学评价........................................................................................................................180
一、医院运行基本监测指标......................................................................................................................180
二、住院患者病种监测指标.......................................................................................................................181
三、单病种质量指标...................................................................................................................................195
四、重症医学（ICU）质量监测指标.........................................................................................................200
五、合理用药监测指标..............................................................................................................................204
六、医院感染控制质量监测指标..............................................................................................................207
附件 1 　二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准...........................................................................211
附件 2 　二级综合医院医技科室基本技术项目.................................................................................219
附件 3 　“住院患者”的体验与感受调查表......................................................................................221

— 238 —

第一章　医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 价 要 点
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 价 要 点
1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
（详见附件 1）
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临
床科室需要，项目设置、
人员梯队与技术能力符
合省级卫生行政部门规
定的二级医院标准。
（详见附件 2）
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并
1.本县、市的质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
二、科学规范的内部管理机制
评 审 标 准
评 价 要 点
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
【C】
1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建