脑瘤假性进展专家讲座.pptx

恶性胶质瘤假性进展福建省肿瘤医院吴君心脑瘤假性进展第1页高分级胶质瘤治疗：手术放疗同时化疗化疗化疗药品：替莫唑胺脑瘤假性进展第2页治疗后MR扫描发觉许多患者在治疗后很快出现病变进展，伴或不伴临床体征和症状，但这些患者实际上并未出现肿瘤复发。脑瘤假性进展第3页脑瘤假性进展第4页脑瘤假性进展第5页脑瘤假性进展第6页A：疗前；B：3.5月；C：8月；D：12月；E：18月脑瘤假性进展第7页我院病历患者，女，50岁，.11查MR示左侧额叶占位，-11-24手术切除，术后病理示：（左额叶）间变星形细胞胶质瘤III级。06.12行术后放疗化疗，放射治疗采取适形放疗技术，照射靶区为原瘤床病灶，剂量60Gy，后追加放疗DT900CGY/3F。脑瘤假性进展第8页0612 脑胶质瘤术后，左额叶中线旁见一不规则长T1长T2异常信号灶，大小为3.1CM*1.8CM*3.0CM，增强后呈环形不规则强化，MRS示病灶内胆碱峰显著升高，NAA峰降低。邻近脑膜呈条片状增厚，且强化显著。余诸脑室系统未见显著扩张，中线结构居中。0706 脑胶质瘤III级术后放疗后，与前片（07313）比较，左额叶病灶大小及平扫信号与前相仿，增强后边缘环形强化壁较前增厚，PWI示病灶内部分高灌注，MRS示Cho峰高于Naa峰，部分区域比值大于2。脑室系统未见显著扩张，中线结构居中。诊疗：脑胶质瘤III级术后放疗后，复发可能脑瘤假性进展第9页0709 脑胶质瘤III级术后放疗后，与前片（07614）比较，左额叶病灶较前增大，增强后边缘环形强化壁较前增厚，周围水肿带较前增大。MRS示Cho峰高于Naa峰，部分区域比值大于2。脑室系统未见显著扩张，中线结构居中。诊疗：脑胶质瘤III级术后放疗后，左侧额叶病灶较前进展0809左额叶间变星形细胞胶质瘤二次术后，原左额叶囊样信号灶及其周水肿带范围与前相仿，增强后囊样信号灶边缘条索状、絮状强化较前增多，MRS示病灶后方，在冠状（IMAGE11：11）絮状强化区部分Cho峰高于Naa峰，比值大于2。脑室系统未见显著扩张，中线结构居中。脑瘤假性进展第10页脑瘤假性进展第11页脑瘤假性进展第12页早期一项研究观察到，恶性胶质瘤患者在放疗后很快出现原有造影增强病灶面积变大现象，甚或出现新造影增强病变，但未经任何深入治疗即可逐步减退。这一表现酷似肿瘤进展，被称为假性进展。脑瘤假性进展第13页在替莫唑胺化疗联合放疗后最初六个月内，因脑部进展性病变手术患者放射性坏死（即治疗相关性坏死）发生率较高。放化疗联合提升了肿瘤细胞杀灭能力所致。因为常规MRI技术无法有效判别肿瘤复发、假性进展或治疗相关性坏死，故诊治含有相当难度。脑瘤假性进展第14页放射性脑损伤放疗对脑组织副作用可依据发生时间和临床表现划分为三种不一样类型：急性（放疗期间发生）、亚急性或早期延迟性（放疗后12周内发生）和晚期（放疗后数月至多年发生）。脑瘤假性进展第15页急性和亚急性放射反应急性和亚急性放射损伤据推测可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性放射性损伤临床表现为颅内压增高征象（如嗜睡、头痛和呕吐）。采取当前推荐较低分割剂量时，绝大多数急性损伤相关症状是短暂且可逆。类固醇类药品通常能够缓解临床症状和体征。脑瘤假性进展第16页亚急性放射反应症状通常在数周内自愈。有时也需要给予皮质类固醇类药品以控制对应症状和体征。脑瘤假性进展第17页晚期反射反应与急性和亚急性反射反应不一样，晚期反射反应经常是进行性和不可逆。脑部晚期放射性反应包含白质脑病综合征、真性放射性坏死和其它各种病变（多为为血管性病变），如腔隙性脑梗塞、大血管闭塞伴烟雾综合症、毛细血管扩张、脑实质钙化，以及白质异常加重。多见于接收脑部照射后儿童。脑瘤假性进展第18页白质脑病白质脑病临床特征为步态障碍、尿失禁、记忆障碍和智力减退。在T2加权和液体衰退反转恢复序列MRI中，白质脑病经典表现为脑室周围白质信号增强，同时合并有萎缩。在较为严重病例中，广泛白质改变可引发弥漫性坏死性白质脑病。脑瘤假性进展第19页当前对放疗所致白质脑病非治疗相关个体危险原因还知之甚少，但这类原因中包含一些令血管性损伤易感性增加伴随疾病，如糖尿病、高血压和高龄。同期化疗是放射性白质脑病又一危险原因。其中危险性最高是用于治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤甲氨蝶呤联合WBRT方案。脑瘤假性进展第20页白质脑病发生风险直接相关原因包含总剂量、分割剂量、甲氨蝶呤剂量以及治疗次序，假如放疗在甲氨蝶呤化疗之前执行则风险会深入增加。在儿童中，颅脑放疗联合鞘内化疗能够增加晚期白质脑病发生风险。脑瘤假性进展第21页放射性坏死放射性坏死是一个局部组织对放射线猛烈反应，表现为血脑屏障受损、水肿和MRI占位效应。脑瘤假性进展第22页放射性坏死普通发生在放疗后312个月，但也可发生在多年甚或数十年后。成年人脑肿瘤放疗后放射性坏死发生率为3%24%。与照射体积以及剂量相关。当照射剂量超出65Cy（分割剂量1.82.0Cy）后发生率急剧上升。假如患者2/3脑组织接收总剂量50Cy照射，或1/3脑组织接收总剂量60Cy照射（均为常规分割），放疗后5年内发生放射性坏死风险为5%。脑瘤假性进展第23页因为很多患者因肿瘤进展或未经组织学证实进展性病变提前死亡，所以上述风险可能被低估了。对接收脑部放疗且预后很好恶性肿瘤患者（如小儿白血病）进行长久随访发觉，晚期放射性损伤风险是相当高。发生放射性坏死其它危险原因包含高分割剂量（即2.5Cy）、超分割（1.3Cy*2次/d）、间质内放疗和立体定向放射外科治疗、再放疗，以及放疗联合化疗。脑瘤假性进展第24页放射性坏死最长见于接收最大照射剂量部位，通常是临近肿瘤部位以及部分或完全切除后手术腔周围。绝大多数在增强T1加权成像上表现为对比增强占位，常规MR技术无法将之与肿瘤真实性进展相区分。在T2加强成像上，放射性坏死物实体部分显示为低信号，而中心坏死部分表现为高信号。脑瘤假性进展第25页一项系统研究对两项前瞻性期临床试验中接收单独放疗恶性胶质瘤患者进行了分析，发觉在32例患者中有3例（9%）发生了假进展。近期一项类似研究中，85例恶性胶质瘤患者接收了替莫唑胺化疗联合放疗，其中18例（21%）发生了假性进展。全部假性进展病变均发觉于治疗后2个月内首次MRI检验。脑瘤假性进展第26页另一项研究中，32/103例（31%）患者发生假性进展，其中11例（34%）有临床症状。含有甲基化06-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（06-methyl guanine-DNA methyl transferase,MGMT）患者发生假性进展百分比较高.脑瘤假性进展第27页Chamberlain和同事在一项系列研究中观察到，7/51例（14%）恶性胶质瘤患者在替莫唑胺化疗联合放疗后6个月内再次手术确认存在坏死，但无肿瘤复发证据。在15例因影像学进展而在放疗后6个月内再手术患者中，前述7例患者占据二分之一。脑瘤假性进展第28页假性进展可能是亚急性放射反应和治疗相关性坏死之间过渡，并与后二者共同组成了一个连续体。脑瘤假性进展第29页诊疗标准MRI（如T2加权、T1加权和FLAIR）无法准确区分肿瘤复发和假性进展或治疗相关坏死。因为是否存在活动性肿瘤生长或浸润（合并或不合并坏死）在临床上含有主要意义，所以对二者进行明确判别极为关键。磁共振波谱（magnet resonance spectroscopy，MRS）能够区分残留或复发肿瘤与单纯放疗后坏死，但无法将前者与坏死和肿瘤混合组织区分开来。脑瘤假性进展第30页弥散加权成像（diffusion-weighted imaging DWI）也被尝试用物在放疗后区分肿瘤和坏死。数据研究观察到坏死组织表观扩散系数高于复发肿瘤组织。然而，对持DWI现有证据依然有限，而且其特异性可能也不及MRS。有些人提出联合使用DWI和MRS可能提升判别复发性肿瘤和放射性损伤准确性。脑瘤假性进展第31页另外，18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层扫描（18F-FDG PET）亦发觉有利于区分坏死和肿瘤复发，但汇报敏感性和特异性一样很低。这么示踪剂不足之处于于脑组织对萄萄糖高利用率造成背景信号较强。尽管如此，越来越多临床资料证实PET检验采取氨基酸示踪剂（如11碳-蛋氨酸和18F氟乙基酪氨酸）可区分坏死和肿瘤复发，脑瘤假性进展第32页早期进展性病变患者治疗因为替莫唑胺化疗联合放疗后常发生早期假性进展，所以有必要对治疗后发生早期进展患者采取新处理方法。假如发生肿瘤进展则不应继续替莫唑胺治疗；然而假如发生假性进展或治疗相关性坏死，则继续替莫唑胺治疗。脑瘤假性进展第33页治疗类固醇类药品普通用于控制水肿和颅内高压，但长久使用有显著副作用。在经MRI和活检确诊放射性坏死8例恶性脑胶质瘤患者中，观察到贝代单抗治疗是有效。脑瘤假性进展第34页谢谢！脑瘤假性进展第35页