脊髓损伤的康复汇总.pptx

脊髓损伤康复脊髓损伤康复脊髓损伤的康复汇总第1页一、概述v 脊髓损伤（Spinal Cord Injury,SCI）是因为损伤和/或疾病等原因引发脊髓结构及其功效损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功效异常改变。常见病因有交通事故、高处坠落、运动创伤等。另外，还有自然灾害、炎症、变性、肿瘤、血管病变以及发育性原因等。脊髓损伤的康复汇总第2页v 因为该病致残性严重，有不一样程度截瘫或四肢瘫，在美国年发病率约为3032人/百万，另有20人/百万在入院前死亡，在我国8090年代，北京约67人/百万，且有日趋增加趋势。脊髓损伤的康复汇总第3页v 脊髓损伤患者大多是青壮年，正处于年富力强之时，伤病困扰给本身和家庭造成残酷打击，随之而来给家庭和社会带来沉重负担。为此世界各地投入了大量人力、物力和财力，从基础研究到临床抢救，从早期康复到恢复期康复，开展了大量工作，以期尽可能地改进患者日常生活活动能力，尽早地回归社会。脊髓损伤的康复汇总第4页二、诊疗关键点v1、有明确头颈部过分屈伸外伤史，或高处坠落、脊柱直接外伤史。v2、颈部或腰部活动受限，不足棘突压痛、畸形。v3、有不一样程度颈、胸、腰神经根或脊髓损伤表现。脊髓损伤的康复汇总第5页v4、X检验可有椎体骨折或脱位。v 5、CT 和MRI检验发觉脊髓受损情况。脊髓损伤的康复汇总第6页三、早期处理v1、脊髓休克处理：脱水治疗、激素治疗。v2、解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性：颅骨牵引、手术减压、内固定。v3、高压氧治疗：最好在六小时内进行。降低脊髓出血、水肿、缺氧。脊髓损伤的康复汇总第7页四、常见并发症预防及处理v（一）防治压疮v 1、常翻身、定时按摩。v2、在压迫部位防治防压疮气垫。v3、保持床单清洁干燥。v4、加强营养。v5、紫外线照射及超短波治疗。脊髓损伤的康复汇总第8页v6、抗感染及皮瓣移植。v（二）防治深静脉血栓形成及肺栓塞。v 1、患肢被动活动。v 2、口服抗凝药（华法林、阿司匹林）。v 3、溶栓治疗。v 4、针灸、推拿治疗。脊髓损伤的康复汇总第9页（三）自主神经亢进v1、表现：多发生于第6胸椎平面以上脊髓损伤患者，是一个血管反射，可源于任何一个高位损伤时低于损伤平面器官。表现为突然大量出汗，面色潮红，脉搏迟缓，血压升高和头痛（300160mmHg）。v注：若不马上处理，即会发生脑血管意外、癫痫，甚至死亡。脊髓损伤的康复汇总第10页v2、紧急处理：v（1）直立位，使静脉血库于足或内脏，降低心输出量，血压自动下降。v（2）药品控制血压，用直立位不能控制血压者应静脉滴注硝普钠或肌内注射肼屈嗪1020毫克。v（3）消除诱因，有没有泌尿系统感染结石，尿管是否通畅，直肠内有没有大量或嵌顿便块。脊髓损伤的康复汇总第11页（四）防治泌尿系感染v1、间歇性导尿。v2、定时尿道冲洗（1：1000呋喃西林、1：5000高锰酸钾、5%碳酸氢钠）。v3、定时更换导尿管（1周或10天）。v4、勉励大量饮水。v5、口服维生素C以酸化尿液。v6、静脉滴注敏感抗生素。脊髓损伤的康复汇总第12页五、康复评定v（一）损伤水平判定 v 因为脊髓节段与脊椎节段在解剖位置上下不一致，脊髓损伤水平不能依据脊椎损伤水平判断，而需依据各节段脊髓所支配肌肉肌力检验及皮肤感觉检验来判定，代表脊髓各节段肌肉及该节段功效保留时活动功效恢复预计见下表1脊髓损伤的康复汇总第13页v 注意：v因为邻近节段对同一肌肉重合支配，假如一节段支配代表肌肉肌力为3级，其下一节段代表肌肉肌力为0，而上一节段代表肌肉肌力基本正常，则可判定损伤平面在该节段。v 脊髓损伤的康复汇总第14页v 损伤后早期进行手法肌力检验以确定损伤平面时，常可因患者身体虚弱、疼痛、不能合作等原因使检验结果失准。为此最近有些人对大脑皮质运动区适当部位进行磁电刺激（magnetoelectric stimulation）,同时观察靶肌肉运动或肌电活动，视运动通路完整是否，借以较准确地判定损伤平面。因为两侧损伤平面也可能不一致，有时须左右分别统计。运动与感觉水平也可能不一致，普通以运动平面为主作统计。脊髓损伤的康复汇总第15页（二）损伤程度判定 v 在神经损伤平面以下，包含骶段保留部分运动与感觉功效时，可判定为不完全损伤。最近普通主张以会阴部感觉和肛指检验时肛门外括约肌是随意收缩功效为判定标准，存在时为不完全损伤，丧失时为完全性损伤。检验须在脊髓休克期度过以后进行。完全性损伤病例在最低正常平面以下，运动与感觉功效部分保留节段，即为部分保全区（ZPP）。美国脊髓损伤学会（America Spinal cord Injury Association，ASIA）提出损伤程度分级见表2，3。其中A级和B级也合称运动完全性损伤。脊髓损伤的康复汇总第16页脊髓损伤的康复汇总第17页（三）肌张力评定 v 下肢肌张力增高及肌痉挛对行走功效有显著影响，故下肢功效评定应对肌张力及肌痉挛状态评定。v普通按对关节进行被动运动时所感受阻力进行肌张力及肌痉挛状态评价。惯用评价方法有神经科分级及SCI科分级，后者即Ashworth分级，SCI患者中应用较广。其它还有按自发性肌痉挛发作频度分级Penn分级法及按踝阵挛连续时间分级Clonus分级法等（表4）。脊髓损伤的康复汇总第18页（四）综合能力评定v Frankel功效分级法依据肌肉功效、感觉功效和功效性活动能力进行综合分级评定（表5）。脊髓损伤的康复汇总第19页六、疗效评定标准v1.完全性颈脊髓损伤评价标准 v 因为下肢完全截瘫，只能依据上肢功效情况作为功效恢复判定标准，而且主要依据C3、C4以下脊髓神经根支配之肌肉功效来评定，标准以下。v 脊髓损伤的康复汇总第20页v A级 仅能屈肘，腕指功效丧失，手无感觉。v B级 可屈肘及伸腕，肌力3级以上，手指无活动。v C级 可屈肘，伸腕及屈腕或屈指。v D级 可屈伸肘，屈伸腕；屈伸手指，无手内在肌活动。v E级 肘腕手指屈肌及伸肌及手内在肌活动均存在，肌力靠近正常，全手有感觉。脊髓损伤的康复汇总第21页v2.颈胸腰等不一样平面脊髓或马尾损伤下肢截瘫者恢复标准。v A级 损伤平面以下，肌肉运动完全丧失，大小便失控。v B级 微小恢复；损伤平面以下，个别肌肉恢复12级，无功效意义。v C级 部分恢复；损伤平面以下股四头肌，股内侧肌运动恢复，但肌力3级以上。v 脊髓损伤的康复汇总第22页v D级 大部分恢复；瘫痪肌肉大部分恢复，肌力在3级以上，能够站立，不用拐或用拐行走。v E级 基本或完全恢复；损伤平面以下感觉恢复，全部瘫痪肌肉均恢复，大小便完全自主控制，但肌力不及正常及存在病理反射。v以能否行走为标准，A,B级为无用恢复；C,D级为用恢复。脊髓损伤的康复汇总第23页v一、脊髓损伤早期康复治疗 v早期康复是指损伤开始到脊柱可负重为止，其基本目标就是骨折复位，稳定病情，恢复或最少保持现有神经功效。脊髓损伤的康复汇总第24页v成功有效康复治疗必须尽早进行以降低并发症发生率。脊髓损伤后要及时监测病人气管是否通畅，维持呼吸和循环功效，同时一定要注意损伤平面。对于合并有意识障碍患者有时诊疗很困难，但必须要考虑到颅脑损伤和脊髓损伤可能性。正确、及时转移患者，往往决定预后好坏。脊髓损伤的康复汇总第25页v在骨折保守治疗和外科治疗优缺点这一问题上尚存争议。内科保守治疗基础是骨折复位并卧床休息，直到病人在有或无外界固定装置帮助下可自行活动。脊髓损伤的康复汇总第26页v多数患者骨折复位及愈合需要10周左右时间，长时间卧床会产生许多不良生理和心理问题。颈部损伤能够使用颈部牵引治疗，但牵引本身就有一定危险性，过分牵引会造成骨折移位和感染。脊髓损伤的康复汇总第27页v而外科治疗是采取复位、固定术，提倡病人早期下床活动，利于尽早开展护理工作，尽快到达全方面康复目标。脊髓损伤的康复汇总第28页v不论采取内科保守治疗还是外科手术治疗，脊髓神经损伤康复程度是近似。总之，不论是采取延长卧床时间内科治疗，抑或是有一定风险外科治疗，必须从尽可能降低不良并发症角度，权衡两种治疗方案利弊，选择比较适合病人情况治疗办法。脊髓损伤的康复汇总第29页v（一）正确体位v患者在卧位下首先要保持正确体位，这么对骨折部位正常排列有助，同时对于预防褥疮、关节挛缩及痉挛发生都是至关主要。脊髓损伤的康复汇总第30页v仰卧位时四肢瘫患者肩下垫枕头要足够高，这么两肩不致于后缩，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指处于微屈；髋关节伸直，踝关节背屈。脊髓损伤的康复汇总第31页v侧卧位时双肩向前，肘关节屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下侧髋关节、膝关节置伸展位，上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上要与下侧下肢隔开，踝关节呈自然背屈状。脊髓损伤的康复汇总第32页v（二）呼吸系统练习v呼吸肌主要由膈肌、肋间肌和腹肌等组成，膈肌支配神经主要为C4，肋间肌神经支配为T1T7，腹肌支配神经为T6T12。脊髓损伤的康复汇总第33页v脊髓损伤后，其受损平面以下相关呼吸肌麻痹，造成胸廓活动能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染。所以，天天进行23次以上呼吸和排痰训练尤其主要。脊髓损伤的康复汇总第34页v（三）被动运动v不一样部位损伤，被动运动范围应有全方面考虑。脊髓损伤的康复汇总第35页v依据损伤平面及患者对应临床表现，天天进行12次被动运动至关主要，常规指导标准为每个关节活动35分钟，动作宜轻柔，迟缓而有节奏感，强调在无痛或少痛范围内。脊髓损伤的康复汇总第36页v（四）康复护理v对于脊柱不稳定患者，伤后24小时内宜选取动力床，而对脊柱稳定者，可使用减压床或皮垫床等。脊髓损伤的康复汇总第37页v再三强调每2小时翻身一次，预防发生不应有褥疮，同时要求翻身时应沿身体轴线翻滚以防脊柱扭转造成不应有损伤。脊髓损伤的康复汇总第38页v（五）个人卫生v采取中性肥皂，注意大小便后以及会阴清洁护理，防止局部潮湿，尽可能降低褥疮发生可能性。脊髓损伤的康复汇总第39页v（六）药品治疗v脊髓损伤病理过程中，原发性损害经常是不可逆，而继发性损害被认为能够预防或者阻止。脊髓损伤的康复汇总第40页v为此，经过大量动物试验和临床研究，当前被国内外教授认可药品主要是甲基强松龙（MP）和神经节苷脂(GM1)，但MP应用时间选择宜在8小时以内，不然不但疗效欠佳，而且并发症往往增加。GM1对正常神经元发育和分化起主要作用，脊髓损伤72小时内给予GM1 100mg，连续用药18天32天，有利于脊髓神经功效恢复。另外，4-氨基吡啶（4-PD）作为一个可能用于SCI慢性期治疗药品正在进行临床疗效评定。脊髓损伤的康复汇总第41页v二、脊髓损伤恢复期康复治疗 脊髓损伤的康复汇总第42页v（一）肌力训练v肌力训练目标就是要使肌力到达3级以上，恢复其实用功效，主要针对背阔肌，上肢肌群和躯干肌训练。脊髓损伤的康复汇总第43页v1背阔肌训练 利用重物滑轮系统进行训练，让患者坐在轮椅上，将手举起高度和肩持平，伸肘向下拉动把手。脊髓损伤的康复汇总第44页v2上肢肌群训练 常采取拉力器和哑铃等进行抗阻练习。脊髓损伤的康复汇总第45页v3躯干肌训练 腰背肌训练时，患者常取俯卧位，治疗师双手置于患者两侧肩部，嘱患者伸展躯干，同时加以抵抗。腹肌训练时，患者取仰卧位，固定一侧骨盆，嘱患者向对侧旋转。脊髓损伤的康复汇总第46页v（二）肌肉牵张训练v肌肉牵拉训练是SCI治疗过程中必须一直进行项目，能够改进关节功效，利于步态训练，还能够降低肌张力；主要包含腘绳肌、内收肌和跟腱牵张。脊髓损伤的康复汇总第47页v（三）功效性训练v坐位平衡、坐位下支撑身体、坐位下身体转移、体位变换等动作是日常生活活动基础，患者应在治疗师正确指导下尽早掌握这些内容，安全有效进行训练。脊髓损伤的康复汇总第48页v（四）转移训练v转移训练分帮助转移和独立转移两种，前者可由两人或一人帮助，后者则是训练目标，包含水平转移、垂直转移等。脊髓损伤的康复汇总第49页v（五）站立及步态训练v脊髓损伤患者要尽早进行站立床训练，倾斜角度宜天天增加，从平卧位到直立位约需1周时间来适应，站立时间普通从半小时到2小时不等。脊髓损伤的康复汇总第50页v早期用站立床优点很多，如预防体位性低血压，预防下肢关节挛缩，预防骨质疏松和骨折发生，刺激内脏功效改进大小便功效，预防泌尿系和呼吸系统感染等。适合用于C5T12损伤患者。脊髓损伤的康复汇总第51页v步态训练首先要掌握平行杠内步行技巧，详细包含摆至步训练、摆过步训练和四点步态训练；随即依据患者情况，可进行持拐杖步行训练，方法大致与平行杠内相同，但要求患者平衡和协调性更高，以免发生意外。脊髓损伤的康复汇总第52页v上下楼梯训练要有很好腹肌力量，同时注意保护患者。脊髓损伤的康复汇总第53页v近年来，减重步行训练系统应用于脊髓损伤患者，取得很好疗效，据Wernig报道，75%不能行走慢性患者在不需要他人帮助下，能够再次取得行走能力。脊髓损伤的康复汇总第54页v（六）轮椅训练v上肢力量及耐力是使用轮椅良好前提，技术上包含前后轮操纵、左右转向、进退操纵、前轮跷起驱动以及旋转练习，上下楼梯训练等。脊髓损伤的康复汇总第55页v（七）作业疗法v主要应用于颈髓损伤患者，意在促进上肢功效恢复。脊髓损伤的康复汇总第56页v（八）功效性电刺激（FES）vFES可促使不能活动肢体产生功效性活动，能够有效预防深静脉血栓，促进手抓握功效和下肢行走能力。脊髓损伤的康复汇总第57页v（九）物理治疗v利用超短波、紫外线、离子导入等方法能够减轻损伤部位炎性反应，改进神经功效；利用低频电刺激疗法可改进松弛性瘫痪。脊髓损伤的康复汇总第58页v（十）心理治疗v脊髓损伤后患者会产生一系列心理社会问题，如家庭和患者对残疾认识和接收程度、患者易抑郁甚至自杀、婚姻问题、生活问题等。脊髓损伤的康复汇总第59页v所以，我们康复工作者在治疗过程中和心理咨询时，应针对患者及家庭情况和社会环境，采取合理有效康复策略，比如建立良好医患关系、把握介绍病情时机、明确康复训练价值和意义、重建患者价值观、教会患者调适心理等。脊髓损伤的康复汇总第60页v三、脊髓损伤常见并发症康复治疗 脊髓损伤的康复汇总第61页v（一）泌尿系统并发症v据报道，脊髓损伤患者泌尿系统并发症死亡率在第一次世界大战期间为80%，二战时降至40%，朝鲜战争时降到25%，越南战争时降至5%以下。由此可见，早期发觉、早期康复介入直接关系到患者预后。脊髓损伤的康复汇总第62页v1尿路感染 v因为排尿困难和导尿管留置常造成逆行性感染，而患者感觉障碍，又造成患者尿路刺激症状不显著。所以，亲密观察尿液颜色，定时检验尿常规、尿培养和血常规，是临床上必须强调。脊髓损伤的康复汇总第63页v普通来说，没有全身症状不使用药品治疗，适时冲洗膀胱，配合理疗如超短波、紫外线疗法等。而无症状性菌尿阳性者（如每高倍镜视野下白细胞数810个以上，同时细菌数大于10000）也不少见，此时需要主动治疗，选择适当抗生素35天即可。另外，应注意外阴部清洗，若怀疑有膀胱出口梗阻、输尿管返流等感染危险原因，要及时处理。脊髓损伤的康复汇总第64页v2泌尿系统结石v男性患者百分比高于女性，膀胱结石多见于脊髓损伤最初3个月，据统计8年之内大约有36%患者可发生膀胱结石，其中27%为留置尿管者。另外，泌尿系感染和神经完全性损伤也是结石形成危险原因。脊髓损伤的康复汇总第65页v防治方法是多饮水、适当进行体力活动，必要时采取药品排石或者超声波体外碎石、手术等办法。脊髓损伤的康复汇总第66页v（二）疼痛v脊髓损伤后中枢性疼痛，是脊髓损伤患者主观上感到发生于损伤平面以下皮肤痛觉已丧失或大部分丧失区域以自发性疼痛为主诉难治性疼痛,文件报道发生率在11%94%。脊髓损伤的康复汇总第67页v疼痛严重影响患者进行康复治疗及生活质量。其多发于伤后几个月至几年，疼痛部位不确定，疼痛性质、程度多样化，发作时间不规律。脊髓损伤的康复汇总第68页v康复治疗在预防感染、褥疮、痉挛、情绪改变等诱因同时，常采取方法有：(1)药品治疗，惯用非甾体类消炎止痛药和三环类抗抑郁药，麻醉类仅在很严重时使用。(2)运动和理疗。(3)心理治疗，如放松术、暗示术、气功等。(4)针灸、针刺。(5)手术治疗，包含交感神经切除术、神经干切断术等。脊髓损伤的康复汇总第69页v（三）肌痉挛v普通在伤后36周开始发生，612个月左右达高峰。主要表现为肢体运动时肌张力增加，病理反射阳性。脊髓损伤的康复汇总第70页v康复治疗方法有：v1去除诱发原因，如感染、压疮、结石等。v2肌肉牵张运动和放松疗法。v3物理治疗 冷疗法、温热疗法、冷热交替疗法、电刺激等。脊髓损伤的康复汇总第71页4药品治疗 口服药常采取肌肉松弛剂、镇静剂、抗痉挛药，如巴氯芬、安定、鲁南贝特、妙纳、氯丙嗪等。局部注射用药有没有水酒精、碳酸、肉毒毒素等。5手术治疗 当上述方法无效时，可考虑手术治疗。脊髓损伤的康复汇总第72页v（四）异位骨化v异位骨化是指在正常情况下没有骨组织软组织内形成新生骨，最早出现于伤后3周，最晚可达伤后12周。脊髓损伤的康复汇总第73页v早期表现相关节周围疼痛、发烧、红肿，逐步出现关节活动受限，明确诊疗主要依靠X线片，三相核素骨扫描是早期检测异位骨化最敏感指标，并能够判断病变活动性和成熟度。脊髓损伤的康复汇总第74页v异位骨化治疗比较困难，当前公认预防其形成最有效药品是非甾体类消炎药，而依地酸二钠仅可延缓异位骨化进展，却无法阻止最终病理过程。脊髓损伤的康复汇总第75页v对于已经形成异位骨化患者是否进行物理治疗，尚无一致看法。首先经过被动练习，能够改进关节功效；另首先，被动运动又可加剧异位骨化发展。所以在进行关节被动活动时动作宜轻柔，不可采取暴力，以免损伤肌肉和关节。脊髓损伤的康复汇总第76页v（五）其它v还有如心血管问题，体温调整障碍，性功效障碍以及患者老龄化等并发症。脊髓损伤的康复汇总第77页脊髓损伤的康复汇总第78页脊髓损伤的康复汇总第79页脊髓损伤的康复汇总第80页脊髓损伤的康复汇总第81页