1、脊柱脊柱MRI与腰痛诊疗与腰痛诊疗 脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第1页概 述一、一、适应证适应证1 椎管内各种病变椎管内各种病变 2 椎体病变椎体病变 3 椎间盘病变椎间盘病变 脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第2页概 述MRI信号起源:椎体信号起源:椎体骨髓中水、脂肪、血流产生。信号强度骨髓中水、脂肪、血流产生。信号强度主要与骨髓内脂肪含量相关。主要与骨髓内脂肪含量相关。T1WI高信高信号;号;T2WI呈中等信号并可见低信号骨小呈中等信号并可见低信号骨小梁。椎体边缘、附件骨皮质梁。椎体边缘、附件骨皮质T1WI和和T2WI均呈低信号。均呈低信号。伴随年纪增加,骨髓内脂肪含量增多呈局伴随年纪增加,骨髓内
2、脂肪含量增多呈局限或弥漫高信号。限或弥漫高信号。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第3页概 述MRI信号起源:椎间盘信号起源:椎间盘椎间盘由髓核和纤维环组成,椎间盘由髓核和纤维环组成,T1WI呈较呈较低信号,低信号,T2WI除周围纤维环外,均呈高除周围纤维环外,均呈高信号,反应其含水量。后纵韧带信号,反应其含水量。后纵韧带T1WI、T2WI均为低信号,椎间盘上下缘在均为低信号,椎间盘上下缘在T1WI 和和T2WI均为低信号,代表脊椎终板,主要均为低信号,代表脊椎终板,主要为透明软骨不能显示。为透明软骨不能显示。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第4页第一节 概 述MRI信号起源:脊髓矢状位:T1WI与CSF相
3、比呈软组织样较高信号,T2WI呈较低信号。轴位:脊髓呈椭圆形,前策略凹,蛛网膜下腔前方较宽,后方较窄,T2WI中央灰质呈“H”形高信号,周围为低信号白质束围绕(灰白质含水量不一)。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第5页正常脊柱MR表现 形形 态态 T1信号信号 T2信号信号 椎骨椎骨:四边略凹方形四边略凹方形 灰白灰白 灰白灰白 周围缘(黑周围缘(黑)椎间盘椎间盘:光滑光滑 梭形梭形 均匀灰均匀灰 白白 中央裂隙(黑)中央裂隙(黑)周围缘(黑周围缘(黑)椎管椎管:光滑光滑 有一定间距有一定间距 水水(黑黑)脊髓脊髓(灰灰)水水(白白)脊髓脊髓(灰灰)脂肪脂肪(白白)韧带韧带(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白
4、)韧带韧带(黑黑)脊髓脊髓:光滑光滑 连续连续 均匀灰均匀灰 均匀灰均匀灰 马尾:马尾:矢面为条状矢面为条状 均匀灰均匀灰 均匀灰均匀灰 横断近周围点或片横断近周围点或片椎间孔椎间孔:V形形 有一定间距有一定间距 神经根神经根(灰灰)脂肪背景脂肪背景 神经根神经根(灰白灰白)脂肪背景脂肪背景 椎旁软组织椎旁软组织 对称对称 光滑光滑 肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(白白)肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白)附件附件:(包含小关节包含小关节)对称对称 光整光整 同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)小关节腔间隙水小关节腔间隙水(白白脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第6页
5、脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第7页脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第8页第二节第二节 脊柱脊髓正常脊柱脊髓正常MR表现表现脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第9页脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第10页椎间盘病变 椎间盘变性椎间盘变性 椎间盘膨出椎间盘膨出 椎间盘突出椎间盘突出 椎间盘脱出椎间盘脱出 髓核游离髓核游离 许莫氏结节许莫氏结节脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第11页正常腰椎间盘表现正常腰椎间盘后缘不超出椎体骨性终板正常腰椎间盘后缘不超出椎体骨性终板后缘,且中部略有凹陷呈肾形。后缘,且中部略有凹陷呈肾形。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第12页腰椎间盘膨出轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹轻度膨出时表现为椎间盘后缘
6、正常肾形凹陷消失,圆隆饱满。陷消失,圆隆饱满。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第13页腰椎间盘膨出重度时间盘显著向四面均匀增宽,超出上重度时间盘显著向四面均匀增宽,超出上下椎体边缘,但依然对称,无局部突出,下椎体边缘,但依然对称,无局部突出,外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第14页腰椎间盘突出以椎间盘疝出物突出方向分为四型,即以椎间盘疝出物突出方向分为四型,即中央型、外侧型、远外侧型和前侧型,前中央型、外侧型、远外侧型和前侧型,前两种为椎管内型,后两种为椎管外型两种为椎管内型,后两种为椎管外型脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第15页腰椎间盘
7、突出中央型椎间盘疝出物位中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫成压迫脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第16页腰椎间盘突出外侧型椎间盘疝出物位于外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧,未超出椎间椎管内一侧,未超出椎间孔内口,主要对硬膜外脂孔内口,主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫形成压迫脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第17页许莫氏结节是指髓核经上、下软骨板裂隙突入椎是指髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内体松质骨内脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第18页腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出为髓核突破纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙
8、引发病症,是临床常见疾病之一。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第19页腰椎间盘脱出髓核游离脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第20页椎管狭窄(先天性、继发性)椎管狭窄(先天性、继发性)是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天或后天各种原因导致一平面或多平面椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神经根引发相关神经压迫综合症。临床上椎管狭窄多见于颈、腰段椎管狭窄标准:颈椎:小于10mm绝对狭窄腰椎:小于12mm比较狭窄,小于15mm应考虑狭窄侧隐窝:5-7mm,小于3mm为必定狭窄椎间孔(神经管):小于4mm脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第21页分 类先天性(发育性)腰椎管狭窄1特发性2软骨发育不全取得性腰椎管狭窄1退变性2
9、混合性椎管狭窄3脊椎滑脱(狭部崩裂)4医源性椎管狭窄 5.创伤后(晚期表现)脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第22页MRI表现颈腰段椎管前后径:相对狭窄颈腰段椎管前后径:相对狭窄 1215mm绝对狭窄小于绝对狭窄小于10mm 脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第23页横断面T2加权像:黄韧带增厚 (黑箭)、对应椎管狭窄 脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第24页矢状面T2加权像:腰椎多个平面黄韧带肥厚,硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭)脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第25页盘源性腰痛盘源性腰痛椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内
10、部结构和椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和代谢功效出现异常代谢功效出现异常代谢功效出现异常代谢功效出现异常,如退变、终板损伤或释放出一些如退变、终板损伤或释放出一些如退变、终板损伤或释放出一些如退变、终板损伤或释放出一些因子因子因子因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引发腰痛刺激椎间盘内疼痛感受器所引发腰痛刺激椎间盘内疼痛感受器所引发腰痛刺激椎间盘内疼痛感受器所引发腰痛,且不伴且不伴且不伴且不伴神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。19791979年年ParkPark首提椎间盘源性腰痛
11、概念首提椎间盘源性腰痛概念(discogeniclow(discogeniclowbackpain,DLBP)backpain,DLBP),19861986年年CrockCrock在在SpineSpine上提出椎间盘上提出椎间盘内破裂为椎间盘源性腰痛主要原因内破裂为椎间盘源性腰痛主要原因脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第26页病因病理病因病理 髓核和纤维环破裂髓核和纤维环破裂髓核和纤维环破裂髓核和纤维环破裂 椎间盘内神经分布异常椎间盘内神经分布异常椎间盘内神经分布异常椎间盘内神经分布异常 椎间盘内化学物质刺激椎间盘内化学物质刺激椎间盘内化学物质刺激椎间盘内化学物质刺激 椎间盘内机械压力改变椎间盘内机
12、械压力改变椎间盘内机械压力改变椎间盘内机械压力改变 硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎 疼痛产生神经传导机制疼痛产生神经传导机制疼痛产生神经传导机制疼痛产生神经传导机制脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第27页诊疗标准1.腰痛重复发作超出腰痛重复发作超出6 6个月个月,可伴下肢放射痛,但疼可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经痛往往不过膝,经4 4个月以上正规保守治疗不缓个月以上正规保守治疗不缓解。解。2.X X线、线、CTCT检验除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰检验除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。
13、椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。3.存在纤维环撕裂影像学依据。椎间盘造影显示纤存在纤维环撕裂影像学依据。椎间盘造影显示纤维环破裂,造影剂外漏;维环破裂,造影剂外漏;MRIMRI纤维环后缘纤维环后缘HIZHIZ现现象。象。4.椎间盘造影阳性椎间盘造影阳性,即造影显示椎间盘结构有退变即造影显示椎间盘结构有退变,诱发痛与平时疼痛类似或完全一致,有一阴性对诱发痛与平时疼痛类似或完全一致,有一阴性对照椎间盘。照椎间盘。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第28页影像学表现退变间盘在退变间盘在MRIT2MRIT2加权像上表现为低信号改变加权像上表现为低信号改变(darkdiscdarkdisc),然而间盘信
14、号改变),然而间盘信号改变在中老年是常见,因而除非出在中老年是常见,因而除非出现在青年人中,不然无特殊意义。现在青年人中,不然无特殊意义。单纯间盘纤维环撕裂有时可在单纯间盘纤维环撕裂有时可在MRIT2MRIT2加权像上表现为高信号区加权像上表现为高信号区(HIZHIZ),然而在部分无症状个体),然而在部分无症状个体也可出现。也可出现。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第29页腰椎关节突关节骨性关节炎腰椎关节突关节骨性关节炎(LFJOA)是一种常见腰椎退变疾病,影像学可表现为关节突关节骨赘形成、关节间隙狭窄和骨质改变等征象。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第30页影像学诊疗分级Weishaup在1999年提出
15、依据CTMRI将腰椎小关节退变程度分为4级是当前公认小关节退变影像学分级法。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第31页正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙正常(2mm)腰椎关节突关节骨性关节炎脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第32页腰椎关节突关节骨性关节炎小关节退变1级影像学表现关节间隙变窄(2mm),伴有或不伴相关节突肥大和(或)轻微骨赘形成脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第33页腰椎关节突关节骨性关节炎小关节退变2级影像学表现关节间隙狭窄,中度关节突肥大和(或)中度骨赘形成及少许软骨下骨侵蚀脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第34页腰椎关节突关节骨性关节炎小关节退变3级影像学表现关节间隙狭窄(2mm),重度关节突肥大和
16、(或)巨大骨赘形成,严重软骨下骨侵蚀和(或)软骨下囊肿可见脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第35页腰椎不稳美国骨科医师协会(AAOS,年)对腰椎节段性不稳定义为:腰椎间关节在正常负荷情况下,不能保持生理对合关系,出现超出正常活动范围及由此引发一系列临床症状。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第36页腰椎不稳诊疗标准当前,该病诊疗尚无统一标准,国内文件比较一致看法有以下4点:(1)腰腿痛重复发作,腰椎活动受限,经卧床休息或外固定后症状缓解;(2)活动时腰部出现“绞锁”感;(3)腰椎稳定平衡系统失调,如椎间盘、全椎板及小关节切除者;(4)腰椎X线检验动力位片示椎体滑移大于3mm,成角15。国外Bambakidi
17、s推荐退变性腰椎不稳诊疗标准为:腰椎过伸过屈位X线片上椎间位移3mm,在S15mm或椎间成角10。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第37页腰椎不稳脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第38页讨论-腰痛原因椎间盘源性疼痛小关节突源性疼痛软组织源性疼痛失稳性疼痛神经源性疼痛骨病肿瘤感染 创伤脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第39页讨论-腰痛诊疗无创检验详细病史及体格检验重点内容包含疼痛性质、部位、疼痛发生频率,疼痛连续时间,体位改变时疼痛改变。也就是当前文件上提及诸如机械性疼痛、静息性疼痛、姿势性疼痛、疲劳性疼痛等等。是否伴有下肢症状、以及既往治疗情况等。病史中还应包含患者工作、职业及其它社会心理原因评定脊柱及腰椎疾病
18、的MRI诊断第40页讨论-腰痛诊疗体位改变时疼痛改变对于解剖学上判别腰痛有主要意义:腰痛重于腿痛时应考虑椎间盘源性疼痛、腰椎不稳、小关节疼痛或骶髂关节痛;站立位时疼痛重于坐位,应考虑下腰椎不稳定、小关节或骶髂关节问题;坐位时疼痛重于站立位,应考虑椎间盘源性疼痛;由站立位到坐位时疼痛发生改变,考虑为腰椎不稳、骶髂关节或小关节问题;假如腿痛重于腰痛,应考虑神经根管狭窄、椎间盘突出、神经源性疼痛;行走受限应考虑椎管狭窄;站立位和坐位改变不显著应考虑神经源性疼痛。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第41页讨论-腰痛诊疗因其它病变造成腰痛(如肿瘤、感染、创伤等)。对于其它疾病引发腰痛,能够经过详细病史得悉腰痛原因。引发腰痛疾患有各种,较为常见如:(1)狭部裂:劳累或外伤史、休息或制动后缓解但易复发、伴或不伴下肢症状;(2)压缩性骨折:外伤史、老龄、骨质疏松、长久使用大剂量激素;(3)强直性脊柱炎:患者年轻、腰僵3个月以上休息后不缓解;(4)脊柱结核:发烧、盗汗、乏力、食欲减退、近期体重显著减轻;(5)肿瘤:近期体重显著减轻、年纪50岁患者、腰痛治疗1个月无缓解并进行性加重、夜间较白天疼痛显著、体温升高或降低等。脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第42页提问腰椎不稳、滑脱判别?脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第43页 感激各位支持与配合 不足之处望能提出宝贵意见 谢谢!脊柱及腰椎疾病的MRI诊断第44页