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病案首页填写规范 年8月 规范首页填写全院医生培训第1页相关政策性文件规范首页填写全院医生培训第2页v第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定表格中，形成病例数据摘要。v住院病案首页包含患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。v第三条 住院病案首页填写应该客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反应住院期间诊疗信息。v第四条 住院病案首页中惯用标量、称量应该使用国家v计量标准和卫生行业通用标准。规范首页填写全院医生培训第3页病案首页是整份病案缩写，是临床诊疗信息浓缩表病案首页是整份病案缩写，是临床诊疗信息浓缩表病案首页是整份病案缩写，是临床诊疗信息浓缩表病案首页是整份病案缩写，是临床诊疗信息浓缩表达，是医疗统计数据基础起源达，是医疗统计数据基础起源达，是医疗统计数据基础起源达，是医疗统计数据基础起源病人：健康档案、保险报销、工伤理赔主要证据病人：健康档案、保险报销、工伤理赔主要证据病人：健康档案、保险报销、工伤理赔主要证据病人：健康档案、保险报销、工伤理赔主要证据医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理原医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理原医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理原医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理原始信息起源始信息起源始信息起源始信息起源医院：科研教学、临床随访、流行病学调查数据起医院：科研教学、临床随访、流行病学调查数据起医院：科研教学、临床随访、流行病学调查数据起医院：科研教学、临床随访、流行病学调查数据起源源源源病案首页作用病案首页作用规范首页填写全院医生培训第4页病案首病案首页信息页信息医院医院评审评审HQMS数据数据监测监测临床临床科研科研重点专科重点专科DRGs-绩效绩效评价和付评价和付费费规范首页填写全院医生培训第5页影响得分原因影响得分原因规范首页填写全院医生培训第6页 主要诊疗和手术主要诊疗和手术全部重点病种均检索主要诊疗全部重点病种均检索主要诊疗 全部重点手术均检索主要手术全部重点手术均检索主要手术 各种院感指标测算各种院感指标测算 未来未来DRGDRG分组也要以主要诊疗和主要手分组也要以主要诊疗和主要手术为基础术为基础诊疗和手术编码主要性诊疗和手术编码主要性规范首页填写全院医生培训第7页 其它诊疗和手术其它诊疗和手术 各种安全指标检索各种安全指标检索 以及以及负性事件负性事件排除病例排除病例 其它诊疗和手术也影响未来其它诊疗和手术也影响未来DRGDRG分组、分组、权重、权重、CMICMI值值诊疗和手术主要性诊疗和手术主要性规范首页填写全院医生培训第8页病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明规范首页填写全院医生培训第9页病案首页病人基本信息内容病案首页病人基本信息内容一、病人基本情况：或称为病人基本信息（截图略）规范首页填写全院医生培训第10页地址：出生地、现住址、户口地址、联络电话、出生地、现住址、户口地址、联络电话、邮编邮编地址规范要求均应详细，除工作单位外不能为空地址规范要求均应详细，除工作单位外不能为空邮编要求位数正确邮编要求位数正确联络电话尤其是联络人电话号码不能为空联络电话尤其是联络人电话号码不能为空 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息病人起源和分布统计病人起源和分布统计出院患者随访出院患者随访病人保险及其它相关事务病人保险及其它相关事务规范首页填写全院医生培训第11页婚姻：婚姻：指患者在指患者在入院入院时婚姻状态：未婚、已婚、离异时婚姻状态：未婚、已婚、离异职业：职业：国家标准国家标准1313种职业如实填写，如国家公务员、种职业如实填写，如国家公务员、专业技术人员等专业技术人员等 儿童儿童不能填不能填“职员职员”，不能都填，不能都填“其它其它”等等 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息规范首页填写全院医生培训第12页身份证号：身份证号：身份证号：身份证号：是与病案号对应唯一识别码是与病案号对应唯一识别码是与病案号对应唯一识别码是与病案号对应唯一识别码，除特殊原因无法，除特殊原因无法，除特殊原因无法，除特殊原因无法采集外均应如实填写采集外均应如实填写采集外均应如实填写采集外均应如实填写15151515或或或或18181818位身份证号，位数要相符位身份证号，位数要相符位身份证号，位数要相符位身份证号，位数要相符年纪：年纪：年满一周岁按实足年纪在第一个年纪栏内填写年满一周岁按实足年纪在第一个年纪栏内填写 不满一周岁按实足月龄在不满周岁年纪栏内填不满一周岁按实足月龄在不满周岁年纪栏内填 写，以分数表示：写，以分数表示：1 110/3010/30，代表患儿代表患儿1 1个月零个月零1010天天 （如出生（如出生1 1天者只填天者只填“1 1”会报错）会报错）病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息规范首页填写全院医生培训第13页基本信息：基本信息：姓名、性姓名、性别别、年、年纪纪、地址、地址、职业职业等等地址信息等用于测算病人起源，影响医院和专科对周围地域辐射范围 任何一任何一任何一任何一项项不合不合不合不合逻辑逻辑上上上上报报系系系系统统会自会自会自会自动报错动报错并分析原因并分析原因并分析原因并分析原因病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息由门诊就诊卡提取，有专员搜集查由门诊就诊卡提取，有专员搜集查对补录，科室接诊护士应查对，对补录，科室接诊护士应查对，医生及编码员也有核正确职责医生及编码员也有核正确职责规范首页填写全院医生培训第14页病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息新生儿体重新生儿体重从出生到从出生到从出生到从出生到28282828天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第0 0 0 0天天天天产妇病历应该填写产妇病历应该填写产妇病历应该填写产妇病历应该填写“新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重”新生儿期住院患儿应该填写新生儿期住院患儿应该填写新生儿期住院患儿应该填写新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生新生新生新生儿入院体重儿入院体重儿入院体重儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到要求准确到要求准确到要求准确到10101010克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求准确到要求准确到要求准确到要求准确到10101010克克克克如非新生儿则空，不能填如非新生儿则空，不能填如非新生儿则空，不能填如非新生儿则空，不能填0 0 0 0克克克克规范首页填写全院医生培训第15页联络人：非特殊情况下不能填本人联络人：非特殊情况下不能填本人联络人：非特殊情况下不能填本人联络人：非特殊情况下不能填本人患儿和昏迷者患儿和昏迷者患儿和昏迷者患儿和昏迷者联络人一栏一定不能填本人联络人一栏一定不能填本人联络人一栏一定不能填本人联络人一栏一定不能填本人 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因规范首页填写全院医生培训第16页规范首页填写全院医生培训第17页出入院时间：由系统自动生成出入院时间：由系统自动生成出入院时间：由系统自动生成出入院时间：由系统自动生成提取护士点击入科时间和出科时间提取护士点击入科时间和出科时间提取护士点击入科时间和出科时间提取护士点击入科时间和出科时间 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终止出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终止出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终止出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终止病案首页，尤其是死亡病人出院时间要与死亡时间相病案首页，尤其是死亡病人出院时间要与死亡时间相病案首页，尤其是死亡病人出院时间要与死亡时间相病案首页，尤其是死亡病人出院时间要与死亡时间相符符符符规范首页填写全院医生培训第18页并并发症症诊疗：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引接引发疾病或症状疾病或症状伴随症、合并症伴随症、合并症诊疗：与主要疾病之与主要疾病之间无直接因果关系，无直接因果关系，但伴随主要疾病一起但伴随主要疾病一起发生或存在生或存在,对此次治此次治疗有一定影有一定影响响门（急）（急）诊诊疗：指患者在住院前，由指患者在住院前，由门（急）（急）诊接接诊医医师在住院在住院证上填写上填写门（急）（急）诊诊疗。（需（需认真真问询后填写，勿随意）后填写，勿随意）病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息诊疗相关信息规范首页填写全院医生培训第19页入院病情入院病情：将每个出院诊疗与入院时评定进行对比将每个出院诊疗与入院时评定进行对比将每个出院诊疗与入院时评定进行对比将每个出院诊疗与入院时评定进行对比有有有有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为学检验明确诊疗为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。乳腺癌。临床未确定临床未确定临床未确定临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶乳腺恶性肿瘤不除外性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息诊疗信息规范首页填写全院医生培训第20页入院病情入院病情：将每个出院诊疗与入院时评定进行对比将每个出院诊疗与入院时评定进行对比将每个出院诊疗与入院时评定进行对比将每个出院诊疗与入院时评定进行对比情况不明情况不明情况不明情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。无无无无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息诊疗信息规范首页填写全院医生培训第21页Page 22出院情况：出院情况：出院情况：出院情况：治愈、好治愈、好治愈、好治愈、好转转、未愈、死亡、其它、未愈、死亡、其它、未愈、死亡、其它、未愈、死亡、其它除除除除恶恶性性性性肿肿瘤放化瘤放化瘤放化瘤放化疗疗、随、随、随、随诊检验诊检验等可用其它外，慎用未等可用其它外，慎用未等可用其它外，慎用未等可用其它外，慎用未愈和其它愈和其它愈和其它愈和其它病案首页诊疗信息诊疗信息规范首页填写全院医生培训第22页Page 23损伤、中毒外部原因损伤、中毒外部原因损伤、中毒外部原因损伤、中毒外部原因 ：创伤和中毒（：创伤和中毒（：创伤和中毒（：创伤和中毒（S-TS-TS-TS-T）均应填）均应填）均应填）均应填写详细原因，不可笼统填写写详细原因，不可笼统填写写详细原因，不可笼统填写写详细原因，不可笼统填写车祸、外伤车祸、外伤车祸、外伤车祸、外伤等等等等病案首页诊疗信息诊疗信息规范首页填写全院医生培训第23页Page 24病理病理病理病理（形态学）（形态学）（形态学）（形态学）诊疗诊疗诊疗诊疗 、病理号、病理号、病理号、病理号、最高诊疗依据、最高诊疗依据、最高诊疗依据、最高诊疗依据、分化程度分化程度分化程度分化程度首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（C00-D48C00-D48C00-D48C00-D48）时需填写）时需填写）时需填写）时需填写（肿瘤以外病理学诊疗填在补充栏中）（肿瘤以外病理学诊疗填在补充栏中）（肿瘤以外病理学诊疗填在补充栏中）（肿瘤以外病理学诊疗填在补充栏中）病案首页诊疗信息诊疗信息规范首页填写全院医生培训第24页Page 25首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（C00-D48C00-D48C00-D48C00-D48）时需填写）时需填写）时需填写）时需填写最高诊疗依据：病理、临床、手术、放射影像、最高诊疗依据：病理、临床、手术、放射影像、最高诊疗依据：病理、临床、手术、放射影像、最高诊疗依据：病理、临床、手术、放射影像、其它其它其它其它 1 临床临床 2 X线、线、CT、超声波、内窥镜等、超声波、内窥镜等 3 手术手术 4 生化、免疫生化、免疫 5 细胞学、血片细胞学、血片 6 病理病理 只保留病理只保留病理 8 尸检（有病理）尸检（有病理）9 不详不详病案首页诊疗信息诊疗信息规范首页填写全院医生培训第25页Page 26首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（首次确诊即主要诊疗为（C00-D48C00-D48C00-D48C00-D48）时需填写）时需填写）时需填写）时需填写分化程度：分化程度：分化程度：分化程度：高分化：细胞分化程度很好；肿瘤恶性程度较低高分化：细胞分化程度很好；肿瘤恶性程度较低高分化：细胞分化程度很好；肿瘤恶性程度较低高分化：细胞分化程度很好；肿瘤恶性程度较低 中分化：细胞分化程度普通；肿瘤恶性程度居中中分化：细胞分化程度普通；肿瘤恶性程度居中中分化：细胞分化程度普通；肿瘤恶性程度居中中分化：细胞分化程度普通；肿瘤恶性程度居中 低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高 未分化：未分化：未分化：未分化：不确定：病理检验汇报中未明确指出分化程度者不确定：病理检验汇报中未明确指出分化程度者不确定：病理检验汇报中未明确指出分化程度者不确定：病理检验汇报中未明确指出分化程度者 病案首页诊疗信息诊疗信息规范首页填写全院医生培训第26页Page 27病案首页其它信息病案首页其它信息病人生理信息：过敏史：病人生理信息：过敏史：病人生理信息：过敏史：病人生理信息：过敏史：填填填填“有有有有”则则则则必须填详细药名必须填详细药名必须填详细药名必须填详细药名 血型：血型：血型：血型：指在此次住院期间进行血型检验明确，或指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯数字：数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不详；不详；6.6.未查。假如患者无既往血未查。假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“RhRh”依依据患者血型检验结果填写。据患者血型检验结果填写。死亡患者尸检：死亡患者尸检：死亡患者尸检：死亡患者尸检：死亡死亡死亡死亡患者需填患者需填患者需填患者需填有或无有或无有或无有或无，非死亡非死亡非死亡非死亡患者为患者为患者为患者为“-”规范首页填写全院医生培训第27页Page 28病案首页其它信息病案首页其它信息质控医师、质控护士：应对病历质量负责质控医师、质控护士：应对病历质量负责质控医师、质控护士：应对病历质量负责质控医师、质控护士：应对病历质量负责各级医生、护士签字：各级医生、护士签字：各级医生、护士签字：各级医生、护士签字：表达三级医师查房制度，医生表达三级医师查房制度，医生表达三级医师查房制度，医生表达三级医师查房制度，医生职称对应，与绩效考评、职称晋升病案信息检索亲密相关职称对应，与绩效考评、职称晋升病案信息检索亲密相关职称对应，与绩效考评、职称晋升病案信息检索亲密相关职称对应，与绩效考评、职称晋升病案信息检索亲密相关三级医师是指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师是指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师是指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师是指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师，资格医师，资格医师，资格医师，不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中“科主任科主任科主任科主任”栏署名能够由主管病栏署名能够由主管病栏署名能够由主管病栏署名能够由主管病区负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自署名区负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自署名区负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自署名区负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自署名 除进修医生和实习医生可空外其它必填除进修医生和实习医生可空外其它必填除进修医生和实习医生可空外其它必填除进修医生和实习医生可空外其它必填规范首页填写全院医生培训第28页Page 29病案首页其它诊疗项目病案首页其它诊疗项目离院方式：离院方式：离院方式：离院方式：医嘱离院医嘱离院医嘱离院医嘱离院、医嘱转院医嘱转院医嘱转院医嘱转院、转小区卫生服务机构转小区卫生服务机构转小区卫生服务机构转小区卫生服务机构、非医嘱离院非医嘱离院非医嘱离院非医嘱离院、死亡、其它（如已明确转院医院，则需如实、死亡、其它（如已明确转院医院，则需如实、死亡、其它（如已明确转院医院，则需如实、死亡、其它（如已明确转院医院，则需如实填写）填写）填写）填写）是否有出院是否有出院是否有出院是否有出院31313131天内再住院计划：指患者此次住院出院后天内再住院计划：指患者此次住院出院后天内再住院计划：指患者此次住院出院后天内再住院计划：指患者此次住院出院后31313131天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则需要填写目标需要填写目标需要填写目标需要填写目标，如：进行二次手术、放化疗等，如：进行二次手术、放化疗等，如：进行二次手术、放化疗等，如：进行二次手术、放化疗等颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前入院前入院前入院前 入院后入院后入院后入院后每一项都是信息检索内容，每一项都是信息检索内容，每一项都是信息检索内容，每一项都是信息检索内容，也是数据提取和过滤必须项目也是数据提取和过滤必须项目也是数据提取和过滤必须项目也是数据提取和过滤必须项目规范首页填写全院医生培训第29页Page 30病案首页诊疗信息手术规范首页填写全院医生培训第30页Page 31相关信息：相关信息：相关信息：相关信息：手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切口愈合等级；麻醉方式口愈合等级；麻醉方式口愈合等级；麻醉方式口愈合等级；麻醉方式 ；麻醉医师等；麻醉医师等；麻醉医师等；麻醉医师等 病案首页诊疗信息手术规范首页填写全院医生培训第31页Page 32一级手术（代码为一级手术（代码为一级手术（代码为一级手术（代码为1 1 1 1）：）：）：）：指风险较低、过程简单、技术难度低普指风险较低、过程简单、技术难度低普指风险较低、过程简单、技术难度低普指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术通手术通手术通手术二级手术（代码为二级手术（代码为二级手术（代码为二级手术（代码为2 2 2 2）：）：）：）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有指有一定风险、过程复杂程度普通、有指有一定风险、过程复杂程度普通、有指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术一定技术难度手术一定技术难度手术一定技术难度手术三级手术（代码为三级手术（代码为三级手术（代码为三级手术（代码为3 3 3 3）：）：）：）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手指风险较高、过程较复杂、难度较大手指风险较高、过程较复杂、难度较大手指风险较高、过程较复杂、难度较大手术术术术四级手术（代码为四级手术（代码为四级手术（代码为四级手术（代码为4 4 4 4）：）：）：）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术指风险高、过程复杂、难度大重大手术指风险高、过程复杂、难度大重大手术指风险高、过程复杂、难度大重大手术病案首页诊疗信息手术级别规范首页填写全院医生培训第32页Page 33病案首页诊疗信息切口愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0类切口类切口有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行手术类切口/甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其它无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其它沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其它感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定规范首页填写全院医生培训第33页Page 34愈合等愈合等级“其它其它”：指出院：指出院时切口未到达拆切口未到达拆线时间，切口未拆，切口未拆线或无需拆或无需拆线，愈合情况，愈合情况还未明确状未明确状态。切切 口口 缝缝 合合 后后 立立 即即 出出 院院 病病 人人，先先 按按 通通 常常 情情 况况 下下 愈愈 合合 情情 况况 填填 写写，拆拆 线线 时时 若若 愈愈 合合 情情 况况 不不 符符，则 对对 愈愈 合合 情情 况况 进进 行行 更更 正正。病案首页诊疗信息手术规范首页填写全院医生培训第34页诊疗手术编码填写要求v主要诊疗、手术选择正确v其它诊疗、手术填完整v诊疗、手术相关信息填准确规范首页填写全院医生培训第35页主要诊疗选择标准主要诊疗选择标准总则总则 对患者健康危害最大患者健康危害最大 消耗医消耗医疗资源最多源最多 住院住院时间最最长 规范首页填写全院医生培训第36页强调来院目标：强调来院目标：强调来院目标：强调来院目标：肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤、并发症、术后随诊、并发症、术后随诊、并发症、术后随诊、并发症、术后随诊主要诊疗与主要手术相符：主要诊疗与主要手术相符：主要诊疗与主要手术相符：主要诊疗与主要手术相符：此次施行主要手术操作普通应是此次治疗主要疾病此次施行主要手术操作普通应是此次治疗主要疾病此次施行主要手术操作普通应是此次治疗主要疾病此次施行主要手术操作普通应是此次治疗主要疾病考虑专科特点：考虑专科特点：考虑专科特点：考虑专科特点：产科产科产科产科（O O O O编码）、新生儿科（编码）、新生儿科（编码）、新生儿科（编码）、新生儿科（P P P P编码）强烈优先编码）强烈优先编码）强烈优先编码）强烈优先不局限本科疾病：不局限本科疾病：不局限本科疾病：不局限本科疾病：转科、病情交叉转科、病情交叉转科、病情交叉转科、病情交叉恪守总则：恪守总则：恪守总则：恪守总则：综合考虑此次主要治疗情况综合考虑此次主要治疗情况综合考虑此次主要治疗情况综合考虑此次主要治疗情况主要诊疗选择主要诊疗选择取舍取舍规范首页填写全院医生培训第37页首 页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序 1.主 要 疾 病 在 前，次 要 疾 病 在 后 2.本 科 疾 病 在 前，他 科 疾 病 在 后 3.原 发 疾 病 在 前，继 发 疾 病 在 后 4.急 性 病 在 前，慢 性 疾 病 在 后 5.复 杂 疾 病，病 因 在 前，症 状 在 后 6.危 急 病 人 生 命 疾 病 在 前，其 他 疾 病 在 后7.花 费 医 疗 时 间 多 在 前，少 在 后8.后 遗 症 在 前，原 手 术 或 疾 病 史 在 后 规范首页填写全院医生培训第38页主 要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 疾 病。要 遵 循 选 择 主 要 情 况 规 则，统 揽 住 院 期 内 曾住 各 科 治 疗 全 部 疾 病，从 中 选 择 主 要 情 况，填 入 第 一 行。患 者 前 后 经 住 每 科 至 少 有 一 种 疾 病 填 写 在 出 院 诊 断 栏 内 。前 后 经 住 科 室 处 置 同 一 种 疾 病 应 合 计“治 疗 天数”填 写 转 科 患 者 出 院 诊 断 注 意 事 项 规范首页填写全院医生培训第39页 如 果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡，选 择 填 写 一 种 主 要 疾 病。不 要 把 死 亡 方 式（如 呼 吸 循 环 衰 竭、心 力 衰 竭、脑 损 伤 等）、直 接 原 因（如 尿 毒 症、败 血 症 等）及 临 死 症 状 作 为 死 亡 原 因。而 要 把 产 生 以 上 情 况 疾 病 作 为 死 亡 原 因。肿 瘤 患 者 死 亡，一 般 应 将 肿 瘤 作 为 死 亡 原 因。不 能：恶 液 质，多 系 统 器 官 功 能 衰 竭死 亡 原 因 选 择 规范首页填写全院医生培训第40页1主 要 诊 断 选 择 总 则 外 科 主 要 诊 断 指 患 者 住 院 接 受 手 术 进 行 治 疗 疾 病 产科 主 要 诊 断 指 产 科 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病。对 身 体 健 康 危 害 最 大 花费医 疗精力 最多 住 院 时 间 最 长【案 例 评 析】5 岁 男 童。以 头 痛 10 天 加 重 伴 呕 吐 5 天 入 院。既 往 有 法 洛 氏 四 联 症 病 史。查 体 颈 项 强 直。克 氏 征 可 疑 阳 性。脑 脊 液 检 查 为 无 菌 性 炎 性 改 变，考 虑 为 病 毒 性 脑 膜 炎。经 脱 水 降 颅 压、抗 病 毒 治 疗，2 周 后 症 状 缓 解 治 愈 出 院。本 例 具有 病 毒 性 脑 膜 炎 典 型 临 床 表 观，诊 断 明 确，治 疗 有 效。主 要 诊 断 选 本 次 住 院 理 由。规范首页填写全院医生培训第41页复 杂 诊 断 主 要 诊 断 选 择 2如 果 病 因 诊 断 能 够 包 括 一 般 临 床 表 现，选 病 因 诊 断；如 果 新 出 现 临 床 症 状 不 是 病 因 常 规 表 现，而 是 后 果，选 临 床 表 现 为 主 要 诊 断，但 不 选 择 疾 病 终 末 情 况（呼 吸 衰 竭）【案 例 评 析】中 年 男 性，以 反 复 发 热 伴 畏 寒，寒 战 10 余 天 入 院，入 院 后 查 血 常 规 及 其 他 炎 症 指 标 明 显 升 高，血 培 养 为 肺 炎 克 雷 伯菌，住 院 治 疗 期 间 出 现 脓 毒 性 休 克。诊 断 肺 炎 克 雷 伯 菌 败 血 症、脓 毒 性 休 克。后 依 据 血 培 养 药 敏 结 果 抗 感 染 治 疗，病 愈 出 院。有 明 确 血 培 养 结 果，败 血 症 诊 断 明 确，脓 毒 性 休 克 只 是 肺 炎 克 雷 伯菌 血 症 临 床 表 现，故 以 病 因 诊 断 为 主 要 诊 断。规范首页填写全院医生培训第42页举 例：胆 囊 切 除 术 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 房 间 隔 缺 损 修 补 术 先 天 性 房 间 隔 缺 损 有 手 术 治 疗 患 者 主 要 诊 断 要 与 主 要 手 术 治 疗 疾 病 相 一 致 3【病 历 摘 要 】患 者 女 性，22 岁，主 因 鼻 堵 3 年，以 慢 性 鼻 窦 炎、鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院，入 院 后 行 鼻 内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术，依据 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 一 致 原 则，选 择 鼻 中 隔 偏 曲 为 主 要 诊 断。规范首页填写全院医生培训第43页例：急 性 胃 肠 炎、高 血 压 性 心 脏 病 对 已 治 和 未 治 疾 病，选 择 已 治 4规范首页填写全院医生培训第44页例 1：发 热 待 查 例 2：血 红 蛋 白 尿 例 3：CEA 增 高 病病 人人 由由 于于 某某 些些 症症 状状、体体 征征 和和 某某 些些 异异 常常 发发 现现 而 住 院 ，直 到 出 院 仍 未 确 诊 ，可 以 症 状、体 征 或 异 常 发 现 作 为 主 要 诊 断。5规范首页填写全院医生培训第45页 例 如：急 性 胆 囊 炎 待 排（这 是 基 于 病 情 诊 断 性 检 查、进 一 步 病 情 检 查 或 观 察 安 排、最 初 治 疗 方 法 都 与 建 立 诊 断 诊 治 极 为 近 似。）因 怀 疑 诊 断 住 院，在 出 院 时 仍 未 确 诊，怀 疑 诊 断 要 按 肯 定 诊 断 填 写，且 可 作 为 主 要 诊 断。6规范首页填写全院医生培训第46页 例：胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 伴 有 多 个 并 发 症 当 多 个 诊 断 没 有 一 个 更 为 突 出，而 多 诊 断 又 可 分 类 到 被 称 为“多 发 ”类 目 时，选 择“多 发”类 目 编 码 为 主 要 编 码。7规范首页填写全院医生培训第47页例 1：肾 衰 竭 高 血 压 肾 病 选 择：高 血 压 肾 病 伴 肾 衰 竭 例 2：慢 性 胆 囊 炎 胆 总 管 结 石 选 择：慢 性 胆 囊 炎 伴 有 胆 总 管 结 石 例 3：流 感 合 并 肺 炎 例 4：急 性 阑 尾 炎 伴 弥 漫 性 腹 膜 炎 当 两 个 疾 病 或 一 个 疾 病 伴 有 相 关 并 发 症 有 合 并 编 码 时，要 选 择合 并 编 码 为 主 要 诊 断 8规范首页填写全院医生培训第48页I69.000 蛛 网 膜 下 出 血 后 遗 症 I69.100 脑 出 血 后 遗 症 I69.200 特 指 非 创 伤 性 颅 内 出 血 后 遗 症 I69.300 脑 梗 死 后 遗 症 I69.400 脑 卒 中 后 遗 症 I69.800 特 指 脑 血 管 病 后 遗 症 I69.801 脑 血 栓 后 遗 症 I69.802 脑 血 管 病 后 遗 症 后 遗 症 类 目：当 不 复 存 在 情 况 是 当 前 治 疗 疾 病 原 因。9规范首页填写全院医生培训第49页急 慢 性 情 况：慢 性 疾 病 急 性 发 作 时，若 有 合 并 编 码，选 择 合 并 编 码。如 无 合 并 编 码，选 择 急 性 编 码。10例 如：慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 选：急 性 阑 尾 炎 例 如：慢 性 梗 阻 性 支 气 管 炎 急 性 加 重 选：慢 性 梗 阻 性 肺 病 伴 有 急 性 加 重(编 码 J44.1)规范首页填写全院医生培训第50页临 床 诊 断：肝 破 裂、股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤 全 身 多 处 擦 伤 主 要 诊 断：肝 破 裂 次 要 诊 断：股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤、全 身 多 处 擦 伤 多 处 损 伤 原 则 上 以 危 害 健 康 最 严 重 损 伤 作 为 主 要 诊 断。否 则 以 综 合 编 码 为 主 要 编 码。同 理：多 部 位 烧 伤。11规范首页填写全院医生培训第51页12例 如：胸 部 穿 刺 伤 伴 有 血 气 胸 选：创 伤 性 血 气 胸 S27.2 内内 部部 损损 伤伤 伴伴 有有 浅浅 表表 性性 损损 伤伤 或或 开开 放放 性性 伤伤 口 时，以 内 部 损 伤 为 主 要 编 码。规范首页填写全院医生培训第52页13例 如：颅 底 骨 折 伴 有 大 脑 挫 裂 伤 选：大 脑 挫 裂 伤 S06.3 颅 骨 和 面 骨 骨 折 伴 随 有 颅 内 损 伤，以 颅 内 损 伤 为 主 要 编 码 规范首页填写全院医生培训第53页14例 如：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 伴 有 头 部 挤 压 伤 选：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 S06.4 颅 内 出 血 伴 有 头 部 其 他 损 伤，以 颅 内 出 血 为 主 要 编 码 规范首页填写全院医生培训第54页15例 如：尺 骨 干 骨 折 伴 有 开 放 性 损 伤 选：尺 骨 干 开 放 性 骨 折 S52.21 骨 折 伴 有 同 一 部 位 开 放 性 伤 口，以 骨 折 为 主 要 编 码 规范首页填写全院医生培训第55页16 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 主主 要要 诊诊 断断 选选 择择 原原 则则原 发 肿 瘤 转 移，系 第 一 次 就 诊，选 择 原 发 肿 瘤为 主 要 诊 断 临 床 诊 断：肺 癌 骨 转 移 主 要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 原 发 性 肿 瘤 伴 转 移，系 再 次 就 诊，接 诊 治 肿 瘤 性 质 和 部 位 选 择 主 要 诊 断 临 床 诊 断：肺 癌 骨 转 移，针 对 骨 转 移 治 疗 主 要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤 规范首页填写全院医生培训第56页恶 性 肿 瘤 采 用 放 疗 或 化 疗 方 法 治 疗，如 果 是 首 次 就 诊，选 原 发 肿 瘤 或 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 疗，再 次 就 诊 进 行 化 疗 或 放 疗，选 择 化 疗 或 放 疗 作 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 己 切 除，因 患 严 重 并 发 症 再 次 就 诊，则 选 择 此 并 发 症 为 主 要 诊 断 化 疗 或 放 疗 患 者 在 治 疗 期 间 死 亡，选 肿 瘤 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 主 要 诊 断 选 择 原 则：规范首页填写全院医生培训第57页当 对 恶 性 肿 瘤 进 行 外 科 手 术 切 除（包 括 原 发 部 位 或 继 发 部 位），并 做 术 前、后 放 疗 或 化 疗 时，以 恶 性 肿 瘤 为 主 要 诊 断。明 确 为 肿 瘤，未 提 及 原 发 肿 瘤 部 位 ，按 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断。即 使 患 者 做 了 放 疗 或 化 疗，但 是 住 院 目 是 为 了 确 定 肿 瘤 范 围、恶 性 程 度、或 为 了 进 行 某 些 操 作（如：穿 刺 活 检 等），主 要 诊 断 仍 选 择 原 发（或 继 发）部 位 恶 性 肿 瘤。恶 性 肿 瘤 主 要 诊 断 选 择 原 则：规范首页填写全院医生培训第58页17 例 如：股 骨 干 骨 折 术 后 a.股 骨 干 骨 折；b.取 内 固 定 物；c.肢 骨 内 固 定 装 置 机 械 性 并 发 症 d.手 术 后 恢 复 期 e.术 后 常 规 复 查 例 如：乳 腺