门静脉高压症-.pptx

1概述门静脉高压症(portalhypertension,PH)：是指由各种原因引发门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，造成门静脉及其属支血管压力升高，临床表现为脾大、门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水。正常门静脉压约在1.272.35kPa（1324cmH2O）之间，平均为1.76kPa(18cmH2O)左右。门静脉高压时，压力大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。门静脉高压症第1页2解剖概要肝有双重血供。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又搜集肠系膜下静脉血液。门静脉主干在肝门处罚为左、右二支，分别进入左、右半肝，其小分支和肝动脉小分支血流汇合于肝小叶内肝窦，然后流入肝小叶中央静脉，再经肝静脉流入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰毛细血管网，另一端是肝毛细血管网(肝窦)。门静脉高压症第2页门静脉解剖概要两端均为毛细血管网。肝内动静脉交通支广泛。门静脉系统血管无瓣膜。与腔静脉间存在四个交通支。3门静脉高压症第3页4门静脉高压症第4页5门静脉系统四个交通支胃底和食管下段交通支：（最主要）胃冠状静脉胃短静脉经过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。肛管和直肠下端交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。门静脉高压症第5页6门静脉高压症第6页7最多见最多见门静脉门静脉高压症高压症肝内型肝内型肝后型肝后型肝硬化肝硬化肝前型肝前型分类及病因分类及病因血栓血栓畸形畸形压迫压迫巴德巴德-吉亚利综合征吉亚利综合征缩窄性心包炎缩窄性心包炎依据门静脉血流受阻部位依据门静脉血流受阻部位正常肝小叶正常肝小叶窦前型窦前型窦型和窦后型血吸虫病血吸虫病门静脉高压症第7页8病因（一）肝前性：（一）肝前性：1、门脉血栓、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌、门脉肿瘤压迫：胰头癌 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 3、先天性畸形、先天性畸形：门脉海绵样变：门脉海绵样变（二）肝脏疾病：（二）肝脏疾病：1、乙肝后肝硬化：占、乙肝后肝硬化：占90%以上以上 我国乙肝发病率我国乙肝发病率 1020%门静脉高压症第8页 2、酒精性肝硬化：欧美多见、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地域、血吸虫病：长江中下游地域 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等、肝脏先天性疾病：糖原累积症等（三）肝后性：（三）肝后性：1、Budd Chiari syndrome 2、严重右心衰竭、严重右心衰竭9门静脉高压症第9页10病理生理门静脉血流阻力增加，常是PH始动原因。按阻力增加部位，可将PH分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型又可分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引发肝窦和窦后阻塞常见病因。增生纤维索和再生肝细胞结节挤压肝小叶内肝窦，使其变窄或闭塞。汇管区肝动脉小分支和门静脉小分支间许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高810倍肝动脉血流直接反注入压力较低门静脉小分支，使门静脉压力愈加增高。门静脉高压症第10页11门静脉高压症第11页12肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)。肝后型：常见病因包含Budd-Chiari综合征(Budd-Chiari syndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。左侧门静脉高压症：单纯脾静脉栓塞多继发于胰腺炎症或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著。门静脉高压症第12页病理生理（肝炎后性，肝窦和窦后阻塞）13门静脉高压症第13页病理生理（血吸虫病性，窦前阻塞）14门静脉高压症第14页15病理改变1脾肿大(splenomegaly)、脾功效亢进(hypersplenism)门静脉血流受阻后，门-腔侧支循环开放，首先出现充血性脾肿大。可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生、单核-吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。除脾肿大外，还有外周血细胞降低，最常见是白细胞和血小板降低，称为脾功效亢进。门静脉高压症第15页巨脾16门静脉高压症第16页17门静脉高压症第17页182交通支扩张在扩张交通支中最有临床意义是在食管下段、胃底形成曲张静脉。它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压影响也最早、最显著。距食管、胃交界处5cm长远端食管，其静脉主要是位于固有层而不是在粘膜下层，这是形成曲张静脉组织结构基础。门静脉高压症第18页19门静脉高压时血管内血容量增加，引发食管曲张静脉管壁张力不成百分比地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引发反流性食管炎，或因坚硬粗糙食物机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引发曲张静脉破裂，造成致命性大出血。其它交通支也可扩张，如直肠上、下静脉丛扩张引发继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可引发前腹壁静脉曲张；腹膜后小静脉也显著扩张、充血。门静脉高压症第19页20门静脉高压症第20页腹壁静脉曲张21门静脉高压症第21页腹腔曲张血管22门静脉高压症第22页233腹水门静脉系统高压，腹腔内脏毛细血管床静水压增加，组织液回吸收降低而漏入腹腔，是腹水形成决定性原因；低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水；门静脉高压症时即使静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低，继发刺激醛固酮分泌过多，造成钠、水潴留而加剧腹水形成。有效循环血容量不足，肾血流量降低，肾素-血管担心素系统激活，肾小球滤过率降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙 门静脉高压症第23页门静脉高压症第24页254.门静脉高压性胃病约20门静脉高压症病人并发门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)，大约占门静脉高压症上消化道出血5。门静脉高压时，胃壁瘀血、水肿，胃粘膜下层动-静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，造成胃粘膜防御屏障破坏，形成门静脉高压性胃病。门静脉高压症第25页265.肝性脑病门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功效严重受损，致使有毒物质(如氨、硫醇和-氨基丁酸)不能代谢与解毒而直接进入体循环，对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病(hepatic encephalopathy)或门体性脑病(portosystemic encephalopathy)。自然发展成为肝性脑病不到10，常因胃肠道出血、感染、过量摄人蛋白质、镇静药、利尿剂等而诱发。门静脉高压症第26页27临床表现和诊疗症状多见于中年男性，病情发展迟缓。主要症状：脾肿大、脾功效亢进、呕血或黑便、腹水。非特异性全身症状：疲乏、嗜睡、厌食。曲张静脉破裂急性大出血，呕吐鲜红色血液。出血不易自止。大出血引发肝组织严重缺氧，易造成肝昏迷。门静脉高压症第27页临床表现脾肿大、脾功效亢进：大者可达盆腔。早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。脾功效亢进：WBC降低。PLT降低。贫血。28门静脉高压症第28页临床表现呕血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功效障碍，血小板降低）病人耐受能力差，尤其是肝脏耐受能力差。易出现肝功效衰竭，死亡。重复发作。29门静脉高压症第29页临床表现腹水：1/3病人存在腹水。呕血后常引发或加剧腹水形成。顽固性腹水。尤其说明：血吸虫病性肝硬化：脾大脾亢为主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚显著30门静脉高压症第30页肝硬化患者因门静脉高压使肠粘膜屏障降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或者进入血液循环，肝硬化使机体细胞免疫功效严重受损，脾亢或全脾切除后，免疫功效降低，肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低，患者轻易发生感染。1.自发性细菌性腹膜炎即因非腹腔内脏器感染引发急性细菌性感染，致病菌多为革兰阴性杆菌，起病迟缓者多有低热、腹胀或腹水连续不减，病情进展快者，腹痛显著、腹水增加快速，严重者诱发肝性脑病、出现中毒性休克，体检发觉轻重不等全腹压痛和腹膜刺激征，腹水外观浑浊，生化及镜检提醒为渗出性，腹水可培养出致病菌。2.胆道感染胆囊及胆管结石所致胆道梗阻常伴发感染。3.肺部、肠道及尿路感染致病菌仍以革兰阴性杆菌常见，同时因为大量使用广谱抗菌药品及其免疫功效减退，厌氧菌及真菌感染日益增多。31门静脉高压症第31页肝硬化低钠血症轻度症状者，经过限水能够改进，中重度者，可选取血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦），增强肾脏对水处理，使水重吸收降低，提升血钠浓度。因为静脉补充3%NaCl可能加重腹水，所以，肝硬化患者不推荐使用。32门静脉高压症第32页33体征体检时能触及脾。严重者有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征。如能触到质地较硬、边缘较钝而不规整肝脏，肝硬化诊疗即能成立，但有时肝脏硬化缩小而难以触到。慢性肝病其它征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。门静脉高压症第33页蜘蛛痣34门静脉高压症第34页肝掌35门静脉高压症第35页36辅助检验1血常规脾功效亢进：血细胞计数降低，以白细胞计数3109/L和血小板计数(7080)109/L，最为显著。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都能够引发贫血。门静脉高压症第36页372肝功效检验血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白百分比倒置。凝血酶原时间延长。天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶超出正常值3倍，表示有显著肝细胞坏死。碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶显著升高，表示有瘀胆。在没有输血原因影响情况下，血清总胆红素超出51mol/L（3mgd1），血浆清蛋白30g/L，说明肝功严重失代偿。乙型肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检验。门静脉高压症第37页383腹部超声检验可显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张；多普勒超声能够显示血管开放情况，测定血流量，但对于肠系膜上静脉和脾静脉诊疗准确性稍差。门静脉高压症第38页394食管吞钡X线检验在食管为钡剂充盈时，曲张静脉使食管轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。门静脉高压症第39页405.内镜检验胃镜检验：观察食管静脉曲张，门静脉高压性胃病。肠镜检验：门静脉高压性大肠病。门静脉高压症第40页416腹腔动脉造影腹腔动脉造影静脉相或直接肝静脉造影，能够使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，对于预备和选择分流手术术式等有参考价值。门静脉高压症第41页42诊疗依据病史：肝炎或血吸虫病史，饮酒史。临床表现：脾肿大和脾功效亢进、呕血或黑便、腹水。试验室检验：血常规、肝功效。其它辅助检验：超声波、食管钡餐、内镜、血管造影。门静脉高压症第42页43治疗外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症并发症。门静脉高压症第43页腹水限制钠、水摄入利尿常联合使用保钾及排钾利尿剂；利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。TIPS排放腹水加输入白蛋白自发性腹膜炎选取肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药品等，效果不满意时，依据治疗反应和药敏结果进行调整；轻易复发，用药时间不得少于2周，还应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。44门静脉高压症第44页451食管胃底曲张静脉破裂出血治疗肝硬化病人仅有40出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张病人约有5060并发大出血。所以，对有食管胃底静脉曲张但没有出血病人，不宜作预防性手术，重点是内科护肝治疗。外科治疗在于紧急阻止食管胃底曲张静脉破裂所致大出血，治疗方案要依据门静脉高压症病因、肝功效贮备、门静脉系统主要血管可利用情况和医师操作技能及经验。门静脉高压症第45页一级预防：主要针对已经有食管胃底静脉曲张但还未出血者，包含：对因治疗，口服PPI或H2受体阻滞剂，降低胃酸对曲张静脉壁损伤，非选择性受体拮抗剂如普萘洛尔或卡地洛尔，经过收缩内脏血管，降低内脏高动力循环，治疗剂量应使心率不低于55次/分，当患者有乏力、气促等不良反应时应停药。46门静脉高压症第46页47手术风险评定评价肝功效贮备，可预测手术后果和非手术病人长久预后。当前惯用Child肝功效分级来评价肝功效贮备。门静脉高压症第47页48Child-Pugh肝功效分级1分分2分分3分分血血 清清 胆胆 红红 素素（umol/L）34.234.251.351.3血血 清清 白白 蛋蛋 白白（g/L）35283528凝凝血血酶酶原原时时间间延延长（长（s）13466肝性脑病肝性脑病无无轻度轻度中度以上中度以上腹水腹水无无少许、易控制少许、易控制中等量、难控制中等量、难控制总分7分者肝功效良好(A级)；79分者中等(B级)；9分者肝功效差(C级)。门静脉高压症第48页49我国肝功效分级标准1983年，中华医学会外科学会在武汉召开第一次全国门静脉高压症专题讨论会，我国学者依据我国国情，参考国外标准，制订出我国肝功效分级标准。肝功效分级为、(A，B)级病人，可考虑手术，而(C)级病人手术并发症和病死率均较高，应禁忌手术，经加强护肝治疗，待肝功效改进后再考虑手术。门静脉高压症第49页50手术与Child分级ABC手术死亡率手术死亡率0-5%10-15%25%手术手术X门静脉高压症第50页51(1)非手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功效贮备Child C级病人，尽可能采取非手术治疗。门静脉高压症第51页52药品治疗初步处理：输液、输血、防治休克。血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量降低。惯用剂量：每分钟0.20.4U连续静脉滴注，出血停顿后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降约35，二分之一以上病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用能够减轻血管加压素副作用。生长抑素：收缩内脏血管，降低门静脉血流。对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相同，但无后者对心血管系统副作用。门静脉高压症第52页53内镜治疗硬化剂治疗：选取鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内、使其闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血疗效与药品治疗相同，长久疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重并发症，即使发生率仅1，但病死率却高达50。套扎术：比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法：经内镜将要结扎曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。门静脉高压症第53页54门静脉高压症第54页55内镜下套扎术内镜下套扎术门静脉高压症第55页56门静脉高压症第56页57三腔管压迫止血原理：利用充气气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以达止血目标。适应证：通惯用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效者。三腔：一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部分泌物。门静脉高压症第57页58三腔管压迫止血三腔管压迫止血门静脉高压症第58页59三腔管压迫可使80食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约二分之一病人排空气囊后又马上再次出血。并发症发生率有1020，包含吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意以下事项：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引发室息。普通放置24小时，如出血停顿，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。放置三腔管时间不宜连续超出35天，不然，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将气囊放空1020分钟；如有出血即再充气压迫。门静脉高压症第59页60介入治疗1经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血流到达止血目标。用于惯用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术病人。方法：用尤其细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第78肋间进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少许造影剂证实针在门静脉内经皮经肝门静脉造影（PTP），再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。门静脉高压症第60页613经回结肠静脉栓塞术（TIO）1978年由植田俊夫等首次提出。采取右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要尤其注意栓塞胃后静脉。门静脉高压症第61页624脾动脉栓塞治疗术部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，到达止血目标；栓塞后部分脾功效丧失，可到达治疗脾功效亢进目标；未被栓塞脾脏尚可保留其部分免疫功效。是当前治疗PH较为理想介入治疗方法。门静脉高压症第62页635.经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)经颈静脉路径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，降低门静脉压力，降低或消除因为门静脉高压所致腹水和食管胃底静脉曲张出血。TIPS与门静脉-下腔静脉侧侧吻合术相同，操作更轻易、更安全。TIPS适合用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药品和内镜治疗无效，肝功效Child C级，不宜行急诊门体分流手术病人。主要并发症：肝性脑病和支架狭窄或闭塞。TIPS一年内支架狭窄和闭塞发生率高达50，限制了其在预防再出血中应用。门静脉高压症第63页64经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压症第64页65(2)手术疗法可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术。手术治疗可分两类：分流术：降低门静脉压力；断流术：阻断门奇静脉间反常血流，从而到达止血目标。门静脉高压症第65页手术适应症手术适应症无黄疸和显著腹水（无黄疸和显著腹水（A A、B B级）发生级）发生大出血大出血经非手术治疗经非手术治疗24-48h24-48h无效无效经短期主动止血治疗，仍有重复出经短期主动止血治疗，仍有重复出血者，为预防再出血择期手术血者，为预防再出血择期手术66门静脉高压症第66页67门体分流术(portosystemicshunts)非选择性分流非限制性分流限制性分流选择性分流门静脉高压症第67页68非选择性门体分流术将入肝门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术：将门静脉肝端结扎，预防发生离肝血流；门静脉与下腔静脉侧侧分流术：离肝血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达3050，易引发肝衰竭。因为破坏了第一肝门结构，为日后肝移植造成了困难。非选择性门体分流术还包含肠系膜上静脉与下肠系膜上静脉与下腔静脉腔静脉“桥式桥式”(H(H形形)分流术分流术和近端脾肾静脉近端脾肾静脉分流分流术。术后血栓形成发生率较高。门静脉高压症第68页69门静脉高压症第69页70门静脉高压症第70页71选择性门体分流术意在保留门静脉入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉压力。代表术式是远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门奇静脉侧支，包含胃冠状静脉和胃网膜静脉。该术式优点是肝性脑病发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小病人，普通不选择这一术式。门静脉高压症第71页72门静脉高压症第72页73门静脉高压症第73页74门静脉高压症第74页75限制性门体分流目标是充分降低门静脉压力，阻止食管胃底曲张静脉出血，同时确保部分入肝血流。代表术式是限制性门腔静脉分流限制性门腔静脉分流(侧侧吻合口控制在10mm)和门腔静脉门腔静脉“桥式桥式”(H(H形形)分流分流(桥式人造血管口径为810mm)。前者伴随时间推移，吻合口径可扩大，如同非选择性门体分流术；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治疗。门静脉高压症第75页76门静脉高压症第76页77断流手术脾切除加贲门周围血管离断术脾切除加贲门周围血管离断术(splenectomywithperiesophagogastricdevascularization)：最为有效，不但离断了食管胃底静脉侧支，还保留了门静脉入肝血流。还适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合通畅静脉，肝功效Child C级，既往分流手术和其它非手术疗法失败而又不适合分流手术病人。门静脉高压症第77页78门静脉高压症第78页79门静脉高压症第79页80贲门周围血管可分成4组冠状静脉：胃支、食管支及高位食管支。高位食管支源自冠状静脉食管支凸起部，距贲门右侧34cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方34cm或更高处进入食管肌层。有时还出现“异位高位食管支”，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉左干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层。胃短静脉：普通为34支，伴行着胃短动脉，分布于胃底前后壁，注入脾静脉。胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉。左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。门静脉高压症第80页81门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支直径常达0.61.0cm。彻底切断上述静脉，包含高位食管支或同时存在异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间反常血流，这种断流术称为“贲门周围血管离断术”。门静脉高压症第81页82肝移植术是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。供肝短缺，终生服用免疫抑制剂危险，手术风险，以及费用昂贵，限制了肝移植临床应用。门静脉高压症第82页832 脾肿大、脾功效亢进治疗严重脾肿大，合并显著脾功效亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引发左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。门静脉高压症第83页843顽固性腹水治疗最有效治疗方法是肝移植。其它疗法包含TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。放置腹腔-静脉转流管，有窗孔一端插入腹腔，经过一个单向瓣膜，使腹腔内液体向静脉循环单一方向流动，管另一端插入上腔静脉。尽管放置腹腔-静脉转流管并不复杂，然而有报道手术后病死率高达20。放置腹腔-静脉转流管后腹水再度出现说明分流闭塞。出现弥漫性血管内凝血、曲张静脉破裂出血或肝衰竭，就应停顿转流。门静脉高压症第84页主要护理诊疗及预期目标（1）营养失调：低于机体需要量，与食欲不振、恶心、呕吐造成摄取量降低相关。预期目标：病人取得足够营养摄入，体重保持稳定。体液过多：腹水：与白蛋白过少，抗利尿激素过多相关。预期目标：病人腹水形成降低，腹围缩小。有体液不足危险：与腹腔放液术、出血相关。预期目标：病人保持液体平衡，生命体征平稳85门静脉高压症第85页主要护理诊疗及预期目标（2）感知异常：与肝功效受损造成肝昏迷相关。预期目标：病人意识清楚，定向力正常，能够听从指导。有皮肤完整性受损危险：与皮肤积聚、皮肤瘙痒相关。预期目标：病人皮肤完整，主诉瘙痒感减轻。知识缺乏：缺乏相关疾病保健知识。预期目标：病人可叙述出相关保健知识。86门静脉高压症第86页上消化道大出血护理（1）马上配血。插三腔二囊管。开放较大静脉，快速输液输血。维持有效循环血量。确保心、脑、肾等主要器官血液供给，预防病情恶化准确及时应用止血药，注意配伍禁忌。87门静脉高压症第87页上消化道大出血护理（2）使用轻泻剂及灌肠。防止胃肠道血液被分解产生氨，造成肝昏迷。预防急性肝衰竭。注意有没有意识障碍（烦躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼气带异味（肝臭）、皮肤出血斑点等。88门静脉高压症第88页门脉高压症术前护理（1）卧床休息，防止劳累：节约病人精力和能量，降低肝代谢率，减轻肝脏工作量。增加肝脏血流量，有利于肝细胞修复。促进肝循环，改进腹水和水肿。改进病人营养情况：补充水解蛋白或白蛋白。输血及补充VitK。饮食调整：给予高糖、高维生素及低脂饮食，以无渣半流食为准。食物不能干硬粗糙及过热，以免食道胃底曲张静脉破裂。89门静脉高压症第89页门脉高压症术前护理（2）预防上消化道出血预防上消化道出血术前不放置胃管。术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量石蜡油。尽可能防止使腹腔内压突然升高活动。如：猛烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物纠正凝血机制饮食：出血停顿后进温凉流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。消化道准备。灌肠用酸性液，禁用肥皂水。心理护理：调动病人主观能动性，使其与医护人员配合，充分做好术前准备。90门静脉高压症第90页术后护理（1）术后严密观察生命体征，术后并发症，注意有没有内出血发生。理想是使用气垫床。施行分流术者需制动平卧48小时，以防血管吻合处破裂出血。卧床1周，不易过多活动。观察肝功效有没有深入损害表现。如黄疸加深，腹水增多和烦躁不安。要警觉可能发生肝昏迷，给予主动保肝治疗。91门静脉高压症第91页术后护理（2）脾切除术后：注意血小板计数。注意预防脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成。（病人将出现腹痛、腹胀和便血等症状。）饮食。分流术后要限制蛋白质摄入量，防术后肝脑。食物要细软、易消化、温度要适宜，防止再出血。禁用肝损可能药品：如吗啡、杜冷丁、巴比妥等。引流管和伤口护理同普通腹部术后护理。92门静脉高压症第92页健康教育关键点注意休息，防止劳累：防止增加腹压活动，如猛烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。酒精及药品：严格禁酒，不宜服用无须要且疗效不明确药品，减轻肝脏负担，防止肝毒性损伤；失眠患者慎重使用镇静、催眠药品。饮食注意调理：防止干硬粗糙食物，进食不宜过快、过多。依据病情、病程不一样给予高蛋白、低蛋白饮食或其它饮食限制。钠和水摄入肝硬化患者，低盐饮食为宜，每日食盐约1.5-2g；同时限制水摄入，500-1000ml/d；TIPS术后患者可不限水、盐。93门静脉高压症第93页防止感染养成良好个人卫生习惯。定时复查：出院后3个月、六个月、1年各复查1次。复查时注意有没有黄疸、腹水、呕血、黑便等。查血常规、肝功效、甲胎蛋白、B超等。94门静脉高压症第94页Thank you!Thank you!95门静脉高压症第95页