非发酵菌的耐药现状.pptx

遏制遏制非发酵菌非发酵菌肆虐肆虐 谁当担此重担？谁当担此重担？非发酵菌的耐药现状第1页革兰阴性菌会对革兰阴性菌会对全部全部-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药品都发生耐药吗？内酰胺类、喹诺酮类抗菌药品都发生耐药吗？这种情况已经发生：这种情况已经发生：铜绿假单胞菌、不动杆菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属这些细菌都属于：这些细菌都属于：非发酵菌非发酵菌非发酵菌的耐药现状第2页什么是非发酵菌？什么是非发酵菌？n非发酵菌非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖需氧革兰阴需氧革兰阴性杆菌性杆菌统称统称n非发酵菌非发酵菌并非严格意义上分类学命名，只是因为该类细菌并非严格意义上分类学命名，只是因为该类细菌在生化反应上含有一些共同特征而被沿用至今在生化反应上含有一些共同特征而被沿用至今侯天文等.医学综述;8:547-548.非发酵菌的耐药现状第3页 常见非发酵菌有哪些？常见非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属非发酵菌的耐药现状第4页 为何需要高度重视非发酵菌？为何需要高度重视非发酵菌？n分布广泛分布广泛n分离率日益增高分离率日益增高n耐药形势严峻耐药形势严峻非发酵菌的耐药现状第5页 关注之一：非发酵菌分布广泛关注之一：非发酵菌分布广泛n非发酵菌在自然界中广泛分布：水、土壤及动植物n非发酵菌中一些细菌还可存在于人体皮肤粘膜表面，组成人体正常菌群一部分，属于条件致病菌n非发酵菌还可污染医疗器械甚至消毒液，从而造成医源性感染非发酵菌的耐药现状第6页1993-年年 上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌百分比由上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌百分比由23.6%增至增至33.6%*年年 中国中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌百分比更是高达细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌百分比更是高达45%*关注之二：非发酵菌分离率日益增高关注之二：非发酵菌分离率日益增高铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌主要非发酵菌主要非发酵菌*Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents;22:444-448.*汪复等.中国感染与化疗杂志;6(5):289-295.非发酵菌的耐药现状第7页耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星环丙沙星汪复等.中国感染与化疗杂志;6(5):289-295.关注之三：非发酵菌耐药形势严峻关注之三：非发酵菌耐药形势严峻非发酵菌的耐药现状第8页汪复等.中国感染与化疗杂志;6(5):289-295.聚焦聚焦2大非发酵菌大非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属非发酵菌的耐药现状第9页 铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.51.0m，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。临床分离菌株常有菌毛和微荚膜。贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社.铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最常见两类非发酵菌临床最常见两类非发酵菌不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.61.0)m(1.01.6)m 杆状(球杆状)细菌。图中显示是鲍曼不动杆菌。陈翠珍等.海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期非发酵菌的耐药现状第10页n1999-n-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌664716大肠杆菌大肠杆菌463698不动杆菌不动杆菌400507克雷伯菌克雷伯菌398403肠杆菌属肠杆菌属288348窄食单胞菌窄食单胞菌125221不发酵糖菌不发酵糖菌129150变形杆菌等变形杆菌等121105枸橼酸杆菌等枸橼酸杆菌等13491流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5858粘质沙雷菌等粘质沙雷菌等4144其它菌其它菌11954No.3协和12年鲍曼不动杆菌耐药性变迁。北京协和医院 徐英春 铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌在院内革兰阴性菌感染中分离株数分列第在院内革兰阴性菌感染中分离株数分列第1、3位位No.1非发酵菌的耐药现状第11页百分比（%）直线：耐头孢他啶铜绿假单胞菌虚线：耐亚胺培南铜绿假单胞菌黑色：耐碳青霉烯不动杆菌灰色：中度耐碳青霉烯不动杆菌百分比（%）Robert Gaynes et al.CID;41:848-854.Livermore DM The threat from the pink corner Ann Med;35:226-234铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药情况日趋严峻耐药情况日趋严峻非发酵菌的耐药现状第12页耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟庆大霉素哌拉西林环丙沙星阿米卡星头孢哌酮氨曲南替卡西林/克拉维酸汪复等.中国感染与化疗杂志;6(5):289-295.头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林复方新诺明头孢呋辛庆大霉素亚胺培南头孢唑啉头孢吡肟哌拉西林氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦头孢西丁美罗培南阿米卡星耐药率(%)头孢他啶环丙沙星铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌年年CHINET显示严峻耐药现实状况显示严峻耐药现实状况非发酵菌的耐药现状第13页铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌严重危及患者生命严重危及患者生命 铜绿假单胞菌感染者死亡率达铜绿假单胞菌感染者死亡率达MRSA感染者死亡率感染者死亡率2倍以上倍以上年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引发感染死亡率最高达发感染死亡率最高达 40.2%Osmon S,et al.CHEST;125:607616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49 碳青霉烯类耐药不动杆菌分子流行病学及其泛耐药分子机制。协和医院 王辉死亡率n=33n=15非发酵菌的耐药现状第14页非发酵菌院内感染形势严峻非发酵菌院内感染形势严峻原因何在？原因何在？非发酵菌的耐药现状第15页Multi-Drug ResistanceMDR非发酵菌的耐药现状第16页MDR（多重耐药）（多重耐药）5/7指细菌对包含头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖指细菌对包含头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内利福平）等在内7类抗生素中最少类抗生素中最少5类耐药。类耐药。PDR（泛耐药）（泛耐药）7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见7类抗生素均不一样程度耐药，类抗生素均不一样程度耐药，PDR是是MDR中特殊类型。中特殊类型。什么是什么是MDR？非发酵菌的耐药现状第17页 哪些细菌轻易发生哪些细菌轻易发生MDR？American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416.非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌MRSA非发酵菌的耐药现状第18页非发酵菌产生非发酵菌产生MDR主要主要诱因诱因Driscloo JA,et al.Drugs;67(3):351-368.抗生素滥用抗生素滥用非发酵菌的耐药现状第19页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素是造成是造成不动杆菌不动杆菌发生耐药危险原因发生耐药危险原因n巴西一项病例对照研究分析了巴西一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌危险原因不动杆菌危险原因,结果结果发觉发觉1：n发生发生MDR不动杆菌感染患者不动杆菌感染患者100%使用过碳青霉烯类使用过碳青霉烯类,与非与非MDR不动杆菌感染患者含有显著性差异不动杆菌感染患者含有显著性差异(P0.001)n另一项病例对照研究发觉另一项病例对照研究发觉2：1 Braz J Infect Dis.Aug;9(4):301-9.2 Clin Microbiol Infect.Jul;11(7):540-6.n使用过抗菌药品病例病例组组(n=30)对照组对照组(n=31)ORP值值碳青霉烯类碳青霉烯类19316.120.001非发酵菌的耐药现状第20页Po-Ren Hsueh,et al.Emerg Infect Dis.Aug;8(8):827-32.碳青霉烯类抗生素过分使用碳青霉烯类抗生素过分使用使使不动杆菌不动杆菌耐药率逐年增多耐药率逐年增多耐药菌发生率(%)抗生素年使用量(克/1000人天)碳青霉烯类环丙沙星广谱头孢菌素耐亚胺培南不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌非发酵菌的耐药现状第21页碳青霉碳青霉烯类烯类抗生素抗生素过过分使用分使用一一样样也使也使铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌耐耐药药率逐年增高率逐年增高Po-Ren Hsueh,et al.International Journal of Antimicrobial Agents;(26):463472.耐药率(%)抗生素年使用量(日界定剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年非发酵菌的耐药现状第22页非发酵菌产生发生非发酵菌产生发生MDR主要主要机制机制贾文祥，主编。医学微生物学，人名卫生出版社，年1、产生钝化酶，破坏抗菌药品化学结构：、产生钝化酶，破坏抗菌药品化学结构：ESBLs AmpC酶酶 非金属碳青酶烯酶非金属碳青酶烯酶 金属酶金属酶2、降低抗菌药品菌体内浓度：、降低抗菌药品菌体内浓度：孔蛋白缺失：抗菌药品难以进入菌体内孔蛋白缺失：抗菌药品难以进入菌体内 主动外排：抗菌药品被外排泵排出菌体外主动外排：抗菌药品被外排泵排出菌体外 非发酵菌的耐药现状第23页TEM-1样酶样酶 OXA-23关注关注MDR机制之一：非发酵菌机制之一：非发酵菌产酶产酶AmpC酶酶 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 .35 37 39 株株 PER-1SHV样酶样酶碳青霉烯类耐药不动杆菌分子流行病学及其泛耐药分子机制。协和医院 王辉 AmpC酶属于内酰胺酶；TEM样酶/SHV型酶/PER-1属于ESBLs；OXA-23属于D类碳青霉烯酶非发酵菌的耐药现状第24页中国已经出现产OSA-23碳青酶烯酶鲍曼不动杆菌OXA-23OXA-23碳青霉烯类耐药不动杆菌流行病学及其耐药分子机制。协和医院 王辉 年不动杆菌论坛讲稿。非发酵菌的耐药现状第25页关注关注MDR机制之二：非发酵菌机制之二：非发酵菌孔蛋白缺失孔蛋白缺失l外膜孔蛋白外膜孔蛋白OprD2OprD2是亚胺培南进入铜绿假单胞菌特异性通道是亚胺培南进入铜绿假单胞菌特异性通道lOprD2OprD2缺失，是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药主要机制缺失，是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药主要机制钱小毛。中华医院感染学杂志，16(3):249-251非发酵菌的耐药现状第26页关注关注MDR机制之三：非发酵菌机制之三：非发酵菌外排泵过表示外排泵过表示l应用抗生素治疗将诱导铜绿假单胞菌外排泵过分表示，当前了解应用抗生素治疗将诱导铜绿假单胞菌外排泵过分表示，当前了解较为清楚外排泵有四种，依据其蛋白组成命名以下：较为清楚外排泵有四种，依据其蛋白组成命名以下：MexA-MexB-OprM MexC-MexD-OprJMexE-MexF-OprNMexX-MexY-OprMDriscloo JA,et al.Drugs;67(3):351-368.非发酵菌的耐药现状第27页外排泵可对各种抗生素起作用外排泵可对各种抗生素起作用Driscloo JA,et al.Drugs;67(3):351-368.非发酵菌的耐药现状第28页怎怎样应对样应对MDR非非发发酵菌相关感染？酵菌相关感染？怎怎样样遏制遏制MDR非非发发酵菌蔓延酵菌蔓延趋势趋势？碳青霉烯类耐药不动杆菌流行病学及其耐药分子机制。协和医院 王辉 年不动杆菌论坛讲稿。合理合理选择选择抗感染抗感染药药品是关品是关键键！非发酵菌的耐药现状第29页舒普深，多重机制应对非发酵菌多重耐药舒普深，多重机制应对非发酵菌多重耐药非发酵菌的耐药现状第30页舒普深舒普深应对应对MDR非非发发酵菌机制之一：酵菌机制之一：有效有效灭灭活活-内内酰酰胺胺酶酶Levin A.S.et al.Clinical Microbiology and Infecious Diseases.,8:144-153.1.1.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦经过细胞外膜坦经过细胞外膜2.2.舒巴坦灭舒巴坦灭活活b b-内酰胺酶内酰胺酶3.头孢哌酮与头孢哌酮与青霉素结合蛋青霉素结合蛋白结合，发挥白结合，发挥抗菌作用抗菌作用非发酵菌的耐药现状第31页头孢哌酮头孢哌酮可快速可快速经过铜绿经过铜绿假假单单胞菌外膜三种孔蛋白，所以含有更高通透性胞菌外膜三种孔蛋白，所以含有更高通透性Sachiko Satake,et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990;34:685-690.舒普深舒普深应对应对MDR非非发发酵菌机制之二：酵菌机制之二：快速快速经过经过孔蛋白孔蛋白非发酵菌的耐药现状第32页舒巴坦有效抑制舒巴坦有效抑制铜绿铜绿假假单单胞菌外排胞菌外排泵泵Nakae T,et al.Microbiol Immunol;44(12):997-1001.舒普深舒普深应对应对MDR非非发发酵菌机制之三：酵菌机制之三：有效抑制外排有效抑制外排非发酵菌的耐药现状第33页被抑制不动杆菌累计比例（%）舒巴坦浓度g/mlFASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性舒普深舒普深应对应对MDR非非发发酵菌机制之四：酵菌机制之四：两种两种组组分分协协同作用同作用非发酵菌的耐药现状第34页头孢哌酮联合舒巴坦头孢哌酮联合舒巴坦 对对61%不动杆菌菌株表现出抗菌不动杆菌菌株表现出抗菌协同协同作用作用 对对39%不动杆菌菌株表现出抗菌不动杆菌菌株表现出抗菌相加相加作用作用Jones RN,et al.Journal of Clinical Microbiology 1987;25(9):1725-1729.非发酵菌的耐药现状第35页*头孢哌酮/舒巴坦 0.5g/0.5g头孢哌酮/舒巴坦 25mg/kg/25mg/kg舒普深舒普深应对应对MDR非非发发酵菌机制之五：酵菌机制之五：在各种在各种组织组织、体液中分布良好、体液中分布良好非发酵菌的耐药现状第36页舒普深，应对非发酵菌感染明智之选舒普深，应对非发酵菌感染明智之选非发酵菌的耐药现状第37页舒普深敏感舒普深敏感应对应对非非发发酵菌酵菌11汪复等.中国感染与化疗杂志;6(5):289-295.2 上海市抗菌药品临床应用指导标准实施细则.年最新公布上海市抗菌药品临床应用指导标准实施细则指出，碳青霉烯类用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中一些菌株可出现耐药2。细菌细菌耐药率耐药率(%)抗生素抗生素铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌不不动动杆菌杆菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌舒普深舒普深232519亚亚胺培南胺培南313197哌哌拉西林拉西林/三三唑唑巴坦巴坦345952头孢头孢吡吡肟肟286254头孢头孢他他啶啶295927非发酵菌的耐药现状第38页体内体内试验证实试验证实舒普深治舒普深治疗疗耐耐药铜绿药铜绿假假单单胞菌感染胞菌感染疗疗效良好效良好存活率存活率(%)时间时间(小时小时)PH Chandrasekar,et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1993;37(9):1927-1930.舒普深组舒普深组头孢哌酮组头孢哌酮组对照组对照组非发酵菌的耐药现状第39页舒普深与美舒普深与美满满霉素霉素联联合治合治疗疗PDR不不动动杆菌感染杆菌感染疗疗效效优优于其它治于其它治疗疗1 1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院 石岩.2 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416.3 Jay P Sanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.ATSATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强抗生素之一性最强抗生素之一22 热病热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药鲍桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦复合制剂曼不动杆菌应选择含舒巴坦复合制剂33n所用药品例数例数临床有效率临床有效率A组组舒普深美满霉素舒普深美满霉素1968.4%B组组亚胺培南亚胺培南8例；哌拉西林例；哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦1例；氨苄西林例；氨苄西林/舒巴舒巴坦坦2例；亚胺培南联合阿米卡例；亚胺培南联合阿米卡星星1例；头孢吡肟联合阿米卡例；头孢吡肟联合阿米卡星星1例；左氧氟沙星联合头孢例；左氧氟沙星联合头孢哌酮哌酮-舒巴坦舒巴坦1例例1625.0%非发酵菌的耐药现状第40页总总 结结n非发酵菌分离率日趋增高非发酵菌分离率日趋增高n非发酵菌发生非发酵菌发生MDR急需关注急需关注n舒普深是应对舒普深是应对MDR非发酵菌感染明智之选非发酵菌感染明智之选非发酵菌的耐药现状第41页非发酵菌的耐药现状第42页