试论良恶性腹水的鉴别诊断.pptx

良恶性腹水判别诊疗 试论良恶性腹水的鉴别诊断第1页良恶性腹水判别l腹膜腔积液或称腹水可发生于各种疾病,不一样病因造成腹水治疗方法和预后截然不一样,故病因判别尤其是良恶性腹水判别极为主要.试论良恶性腹水的鉴别诊断第2页良恶性腹水主要判别方法l常规检验l酶学检测l肿瘤标志物检测l其它与恶性腹水相关指标检测l细胞学检验l影像学检验试论良恶性腹水的鉴别诊断第3页良恶性腹水主要判别方法 常规检验血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与同日内测得腹水白蛋白之间差值。SAAG11g/L提醒腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。SAAG对腹水病因诊疗准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义渗漏出液概念，二者分别为92%100%及56%76%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第4页良恶性腹水主要判别方法 常规检验血清腹水白蛋白梯度 有学者认为SAAG11g/L诊疗腹腔恶性肿瘤敏感性为62%93%，特异性为98%99%，总有效率为90%恶性腹水产生低SAAG是因为肿瘤细胞释放血管活性物质使腹腔表面血管通透性增加，较多量蛋白进入腹腔间隙所致。试论良恶性腹水的鉴别诊断第5页良恶性腹水主要判别方法 常规检验血清腹水白蛋白梯度 另外，结核性腹膜炎、胰源性腹水、胆源性腹水等也可表现为SAAG 1.0，则高度提醒恶性腹水(须排除血性腹水和感染性腹水影响)。LDH判别良恶性腹水敏感性为57%74%，特异性为93%100%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第11页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测乳酸脱氢酶腹水LDH同工酶测定亦有一定价值。LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成四聚体，依据两种亚基组成百分比不一样，LDH可分成LDH1LDH5五种同工酶。有学者报道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占优势；肝硬化腹水则以LDH2为主。试论良恶性腹水的鉴别诊断第12页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)在人体组织中广泛分布(在红细胞和淋巴细胞中含量较高)，可催化腺苷水解生成次黄嘌呤核苷和氨。ADA是一个与机体免疫系统有主要联络核酸代谢酶，其活性升高与T细胞对结核杆菌抗原细胞免疫反应相关。ADA活性降低可影响核苷合成，使淋巴祖细胞转化为原淋巴细胞及浆细胞能力降低，造成免疫活性细胞降低 功效减退。试论良恶性腹水的鉴别诊断第13页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测腺苷脱氨酶腹水中ADA活性单位测定为腹水病因诊疗提供了简便可靠试验室指标。结核性腹水中ADA活性显著升高,以腹水ADA33U/L标准诊疗结核性腹水敏感性为100%，特异性为96.6%，准确率为98%。但当临床合并肝硬化时，其敏感性降低(30%)，诊疗价值有限。试论良恶性腹水的鉴别诊断第14页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测腺苷脱氨酶ADA同工酶分ADA1及ADA2两型。腹水中ADA2活性与总ADA类似，有利于腹水病因诊疗。以腹水ADA240U/L为标准诊疗结核敏感性为83.3%，特异性为97.3%。ADA2/ADA比值高，倾向结核性腹水诊疗；ADA2/ADA比值低，考虑恶性腹水可能性大。试论良恶性腹水的鉴别诊断第15页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一个二肽奈酰胺酶，分布于肝、肾、涎腺、结缔组织及淋巴结中。生理作用可能是水解血液中来自胶原多肽。肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围胶原引发肿瘤浸润和扩散，故有些人认为GPDA可能在肿瘤浸润病理过程中起一定作用。试论良恶性腹水的鉴别诊断第16页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶不一样性质腹水中GPDA及其同工酶含有相对特征性改变，对腹水定性诊疗有一定指导意义。曹建新等报道恶性腹水中GPDA显著高于良性腹水，以35U/ml为临界值诊疗恶性腹水敏感性为94.4%，特异性为96.9%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第17页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶另有研究发觉，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均显著升高，二组腹水中GPDA1均可阳性，提醒GPDA并非肿瘤性腹水标识物，腹水GPDA及其同工酶改变可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后一些生化代谢异常改变相关。腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良性腹水,，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水,GPDA1阴性多能排除结核性腹水。试论良恶性腹水的鉴别诊断第18页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测GPDA及其同工酶和ADA 联合检测GPDA及其同工酶和ADA，可起到互补诊疗作用。经过三项指标联合检测，约85%腹水可得到定性诊疗。试论良恶性腹水的鉴别诊断第19页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测-葡萄糖醛酸酶-葡萄糖醛酸酶(-GCD)是一个酸性水解酶，主要存在于溶酶体、内质网及高尔基体中，能水解结合葡萄糖醛酸酶、参加胆红素代谢及细胞增生等生理病理过程。正常人体液中存在少许-GCD，恶性肿瘤患者体液中-GCD含量显著高于正常人，术后-GCD含量有下降趋势，提醒恶性肿瘤患者体内-GCD含量增多可能是肿瘤细胞过分异常增生所致。试论良恶性腹水的鉴别诊断第20页良恶性腹水主要判别方法 酶学检测-葡萄糖醛酸酶有研究证实，恶性渗出液中-GCD含量显著高于良性渗出液 漏出液。14例恶性肿瘤经手术 药品或放射治疗后,例B-GCD含量有下降趋势。-GCD对于判别恶性腹水及恶性肿瘤疗效观察有主要意义。试论良恶性腹水的鉴别诊断第21页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放入血液或体液中生物活性物质，经过测定其含量对肿瘤有辅助诊疗价值。理想肿瘤标志物应含有高敏感性及高特异性。当前公认诊疗价值较高标志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等.试论良恶性腹水的鉴别诊断第22页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)是人体在胚胎时期血液中含有一个特殊蛋白质，在胎儿肝细胞内合成，但在出生后一周即快速消失。原发性肝癌时，肝细胞又恢复合成AFP能力。AFP升高亦见于生殖腺胚胎瘤、一些转移性肿瘤、肝炎等疾病。试论良恶性腹水的鉴别诊断第23页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测甲胎蛋白研究发觉，血清AFP在原发性肝癌(HCC)阳性率为70%90%，已被广泛用于HCC普查、诊疗、疗效判断 和复发预测。Miedouge等认为腹水AFP浓度反应血清AFP浓度改变，也可用来诊疗HCC。试论良恶性腹水的鉴别诊断第24页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测癌胚抗原癌胚抗原(CEA)是最早从结肠癌组织中提取一个糖蛋白。它不是胃肠道恶性肿瘤特有抗原，亦可见于乳腺癌、肺癌及其它一些非恶性病变，属广谱肿瘤标志物。CEA浓度显著升高主要见于结肠及直肠腺癌。腹水CEA水平高患者发生腹膜转移、淋巴结转移和浆膜浸润几率相对较高.试论良恶性腹水的鉴别诊断第25页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测癌胚抗原国内外一些研究显示腹水CEA判别良恶性腹水敏感性为45%83%，特异性为83%93.6%。联合检测腹水CEA和胆固醇水平能提升恶性腹水检出率，CEA联合细胞学检验可提升诊疗敏感性至80%88%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第26页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测糖链抗原 糖链抗原(CA)是肿瘤表面抗原，其在消化道肿瘤标志物中有代表意义有CA19-9、CA50、CA125 CA242、CA724等.试论良恶性腹水的鉴别诊断第27页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA19-9CA19-9是用SW-1116人结肠癌细胞系为免疫原制备单抗19-9所识别肿瘤相关糖类抗原，是唾液酸化1型乳糖系岩藻五糖。CA19-9在由内胚层细胞分化来各种上皮类恶性肿瘤血清中均可升高，临床多用于胰腺癌诊疗。CA19-9在胰腺癌阳性率为85%95%，在胆囊癌、胆管癌阳性率约为85%。国内有研究显示，腹水CA19-9诊疗恶性腹水敏感性为72.7%，特异性为97.9%,、，准确性为87.5%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第28页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA50CA50是用Colo-205人结肠癌细胞系为免疫原制备单抗50所识别抗原，由CA19-9去岩藻糖基组成，即唾液酸化1型乳糖系四糖。CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中，在各种上皮恶性肿瘤都有较高阳性检出率(以胰腺癌和胆囊癌阳性率最高，其次为肝癌、卵巢癌和结肠癌)。试论良恶性腹水的鉴别诊断第29页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA50各类消化道肿瘤血清和腹水CA50含量均显著升高，故CA50可用于判别良恶性疾病及判断预后、监测、复发。有研究显示腹水CA50诊疗恶性腹水敏感性为77.8%，特异性为93%，准确性为86.1%。腹水CA50与CEA、CA19-9等联合检测可降低单项肿瘤标志物不足，提升诊疗敏感性。试论良恶性腹水的鉴别诊断第30页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA125CA125是一个大分子糖蛋白，惯用于检测卵巢上皮癌。Molina等报道CA125诊疗卵巢癌敏感性为40%95%，其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型相关，中晚期患者及浆液性癌CA125显著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。试论良恶性腹水的鉴别诊断第31页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA125 最近发觉CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜、子宫内膜、心包膜、良性卵巢囊肿)产生。所以，其它恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿瘤、腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、结核性腹膜炎等)CA125也可增高。试论良恶性腹水的鉴别诊断第32页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA125Zuckerman等发觉慢性肝病伴腹水者血清CA125水平远高于无腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA125水平。血清CA125水平与腹水量相关，大量放腹水能使血清CA125浓度下降。CA125检测肝硬化腹水敏感性为97.8%，特异性为86.3%，且CA125有利于检出体格检验难以发觉小量到中等量腹水。试论良恶性腹水的鉴别诊断第33页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA125 另有研究显示结核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，经抗结核治疗4个月后降至正常(35U/ml)，提醒CA125可用来评价抗结核治疗疗效。试论良恶性腹水的鉴别诊断第34页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA242CA242是一个唾液酸化鞘糖脂抗原，多与CA50一起表示。当腹水CA242浓度高于血清浓度时，常提醒肿瘤位于腹腔。CA242对结肠癌和胃癌敏感性分别为55%和47%，特异性为90%和93%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第35页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA242有学者认为CA242在诊疗早期大肠癌尤其与正常及良性病变区分方面敏感性优于CEA。CA242对胰腺癌敏感性近似或略低于CA19-9，而特异性则高于后者，故CA242主要用于胰腺癌诊疗及病情监测。试论良恶性腹水的鉴别诊断第36页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测CA724CA724属于鞘糖脂类，在正常分化组织中极少表示，主要存在于胃癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌组织。CA724对消化道肿瘤转移癌诊疗有一定意义。试论良恶性腹水的鉴别诊断第37页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测唾液酸唾液酸(SA)是细胞膜上糖蛋白和糖脂主要组成部分，对维持细胞功效起决定性作用。当组织细胞恶变时，其细胞膜合成SA增加，血液中SA含量显著增高。试论良恶性腹水的鉴别诊断第38页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测唾液酸当前SA已被视为肿瘤标志物之一。有研究显示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在恶性腹水均显著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L为诊疗界值，其诊疗恶性腹水准确率为82%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第39页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测端粒酶端粒酶是一个核糖核蛋白复合体，能以本身RNA为模板，合成端粒DNA并延伸染色体末端，以赔偿细胞分裂时端粒缩短。端粒酶活化维持端粒长度，可使异常分化肿瘤细胞不停分裂增殖。大部分正常人成熟体细胞无故粒酶活性，而大多数肿瘤细胞中端粒酶增高呈特异性表示，所以端粒酶被认为是肿瘤特异性标识物。试论良恶性腹水的鉴别诊断第40页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测端粒酶端粒酶活性被认为是判别良恶性腹水理想肿瘤标志物。Tangkijvanich等报道端粒酶活性判别良恶性腹水敏感性为76%，特异性为95.7%；而细胞学检验敏感性为40%，特异性为100%。对于良恶性腹水判别诊疗，端粒酶活性比细胞学检验更敏感。试论良恶性腹水的鉴别诊断第41页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)是特殊促内皮细胞有丝分裂原，能特异地作用于血管内皮细胞使之增殖，促进肿瘤新生血管及基质形成，并增加微血管与小静脉血管通透性。因为VEGF只在恶性肿瘤细胞中合成，故又被称为恶性肿瘤特异性生长因子(TEGF)，它是近年来发觉一个肿瘤标志物，各种恶性肿瘤细胞均可表示其mRNA和蛋白。研究发觉，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml时诊疗恶性腹水敏感性和特异性分别为91.3%和73.9%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第42页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测-人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(HCG)是胎盘滋养层细胞分泌一个糖蛋白类激素，有和两个亚基。因为亚基决定了激素免疫学特异性，故大多数测定均检测亚基。-HCG在大多数恶性肿瘤引发腹水中均可增高，是判别良恶性腹水主要指标。另外,-HCG还有利于不一样原因恶性腹水之间判别。试论良恶性腹水的鉴别诊断第43页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测钙黏附素钙黏附素(Cad)主要参加介导特定器官组织细胞间黏附，其表示降低是肿瘤细胞脱离原发灶主要原因。其判定良恶性腹水敏感性和特异性分别为72%和97%。若联合细胞形态学检测，则对癌性腹水诊疗准确率靠近100%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第44页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测人类白细胞抗原GSinger等认为分泌型人类白细胞抗原G(sHLA-G)是一个潜在肿瘤标识物，有利于诊疗卵巢癌和乳腺癌引发恶性腹水。他们采取ELISA法测定了42例恶性腹水及18例良性腹水中sHLA-G水平，发觉恶性腹水sHLA-G水平显著高于良性腹水，以13ng/ml为界值，诊疗恶性腹水敏感性为78%，特异性为100%。试论良恶性腹水的鉴别诊断第45页良恶性腹水主要判别方法 肿瘤标志物检测K-ras与p53基因K-ras基因与各种恶性肿瘤发生与预后亲密相关。p53基因是研究最早最多抑癌基因之一，各种恶性肿瘤中均发觉有p53基因异常。K-ras与p53基因测序对恶性腹水诊疗有一定价值。试论良恶性腹水的鉴别诊断第46页良恶性腹水主要判别方法 其它与恶性腹水相关指标检测其它与恶性腹水相关指标检测纤维连接蛋白 纤维连接蛋白(FN)是一个主要由成纤维细胞和血管内皮细胞产生高分子糖蛋白。恶性腹水与良性腹水FN升高，但恶性腹水FN升高更为显著。试论良恶性腹水的鉴别诊断第47页良恶性腹水主要判别方法 其它与恶性腹水相关指标检测其它与恶性腹水相关指标检测总琉基物人体内总琉基物(TSH)包含半胱氨酸、还原谷胱甘肽、辅酶A、琉辛酸及一些含琉基蛋白质。研究发觉恶性腹水TSH显著高于良性腹水，检测腹水TSH诊疗恶性腹水敏感性和特异性为86.1%和94.9%，提醒TSH测定对良恶性腹水判别有一定作用。试论良恶性腹水的鉴别诊断第48页良恶性腹水主要判别方法 其它与恶性腹水相关指标检测其它与恶性腹水相关指标检测多胺 多胺(PA)参加调整细胞内DNA、RNA和蛋白质生物合成，与细胞生长和增殖相关。正常人体内PA含量极少，而恶性肿瘤患者瘤组织及体液中PA水平显著增多，且与肿瘤好转、恶化呈平行关系。细胞因子 细胞因子包含TNF-、IL-6、IL-2等。多项研究显示上述细胞因子在各种恶性腹水中都有增高。联合检测TNF-、IL-6 、IL-2可更加好地判别良恶性腹水。试论良恶性腹水的鉴别诊断第49页良恶性腹水主要判别方法 其它与恶性腹水相关指标检测其它与恶性腹水相关指标检测细胞角蛋白 细胞角蛋白(CK)是一类分子量为4万6.8万细胞结构蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮、肠上皮等.。腹水进行CK7、CK8等单克隆抗体测定有利于原发性和转移性卵巢癌腹水及良、恶性腹水判别诊疗。内皮素 内皮素(ET)是血管内皮细胞产生一个血管活性物质，能参加细胞生长代谢，对细胞DNA合成、原始基因表示及细胞增殖有一定影响。当前认为，结核性及恶性腹水中ET水平显著升高。试论良恶性腹水的鉴别诊断第50页良恶性腹水主要判别方法 细胞学检验脱落细胞形态学观察 近年来，切片技术在脱落细胞学领域引入使肿瘤细胞阳性检出率大为提升。核仁组成区嗜银染色 细胞核核仁由位于一些染色体上特殊部位组成区产生，核仁组成区数目反应了核和细胞增殖活性。谭诗云等发觉，良性腹水与恶性腹水细胞核核仁组成区嗜银染色(Ag-NOR)计数存在显著差异，Ag-NOR检测恶性腹水敏感性为71.9%，特异性为88.4%；其敏感性显著高于细胞学(31.25%)，提醒Ag-NOR技术在判别良恶性腹水方面有一定价值。试论良恶性腹水的鉴别诊断第51页良恶性腹水主要判别方法 细胞学检验DNA检测DNA含量测定 细胞核DNA是细胞增殖物质基础，其含量与倍体特征直接反应了细胞增殖活跃程度。DNA含量异常可发生在肿瘤细胞形态学显著改变之前，所以当临床可疑而病理不能定性时，以细胞DNA含量作为诊疗依据有主要价值。DNA异倍体一旦出现，可作为预警信号，应亲密关注。试论良恶性腹水的鉴别诊断第52页良恶性腹水主要判别方法 细胞学检验DNA检测DNA含量测定 异倍体肿瘤有较高DNA含量，比二倍体肿瘤具更高增殖活性，更易造成远处转移和复发。翟志敏等应用流式细胞技术(FCM)检测腹水DNA含量，诊疗恶性腹水敏感性和特异性分别为91.7%和92.3%。若联合CEA或CA19-9检测，可提升诊疗敏感性。试论良恶性腹水的鉴别诊断第53页良恶性腹水主要判别方法 细胞学检验等位基因不平衡性检测 Chang等利用数字化单核酸多态性(SNP)分析了20例恶性腹水及20例良性腹水，发觉95%恶性腹水DNA中存在等位基因不平衡性(AI)，而只有1例良性腹水DNA中检测到了AI。试论良恶性腹水的鉴别诊断第54页良恶性腹水主要判别方法 影像学检验X线检验 腹部平片如发觉钙化点，则提醒肠系膜淋巴结结核；钡剂造影则对胃肠道肿瘤或肠结核诊疗有一定帮助。超声检验 超声检验含有简便、实时等优点，既可敏感地检出腹水，又能显示出内脏器官形态学改变和异常病灶声像，对腹水病因诊疗有一定价值。试论良恶性腹水的鉴别诊断第55页良恶性腹水主要判别方法 影像学检验腹膜活检和刷检 病理学检验是诊疗良恶性腹水主要和含有决定意义伎俩。当前取得病理标本惯用方法是经皮针穿刺腹膜活检，此法操作简单，轻易掌握，可在床边进行。试论良恶性腹水的鉴别诊断第56页良恶性腹水主要判别方法 影像学检验腹腔镜检验腹腔镜广角度和多角度灵活性使其检验时能直接看到大部分壁、脏层腹膜，并能窥视肝、脾、胃、肠、肠系膜以及盆腔，而且可在直视下有放矢地进行病理学检验，准确性大为提升。但它毕竟是一个有创诊疗方法，存在一定禁忌症和并发症,必须在手术室进行，价格较昂贵，临床应用受到一定限制。试论良恶性腹水的鉴别诊断第57页小 结 良恶性腹水判别诊疗仍是临床中一个难题。尽管一些方法(指标)可很好地判别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一个检测方法可到达100%准确率，且一些检测方法还难以在临床推广应用。现在临床多采取多项指标联合测定，以提升诊疗准确性。试论良恶性腹水的鉴别诊断第58页Thank You!试论良恶性腹水的鉴别诊断第59页