血液透析远期并发症.pptx

血液透析患者远期并发症及其防治血液透析远期并发症第1页概述血透技术革新使ESRD患者生存期显著延长不能完全替换肾脏功效不能完全去除体内尿素症毒素不能完全纠正尿毒症引发代谢紊乱伴随透析时间延长，可引发一系列并发症严重影响患者生活质量与生存时间血液透析远期并发症第2页心脑血管并发症肾性骨营养不良透析相关淀粉样变性感染并发症消化系统异常呼吸系统改变血液系统异常神经精神问题透析患者远期并发症血液透析远期并发症第3页常见心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等心血管并发症是最常见死亡原因心血管疾病血液透析远期并发症第4页1.血流动力学原因2.非血流动力学原因3.非尿毒症原因病因血液透析远期并发症第5页高血压钠、水潴留容量原因是最主要病因，其它包含缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制NO，损害内皮依赖血管扩张作用。多为“难治性高血压”。理想血压在透析前应140/90mmHg，透析后应130/80mmHg。血液透析远期并发症第6页冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化和硬化和钙钙化化高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血疾病等。慢性炎症状态钙磷代谢失衡血液透析远期并发症第7页左心室肥厚左心室肥厚高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。与MHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常相关。左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡主要预测因子。血液透析远期并发症第8页心律失常心律失常左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症等均可引发心律失常。心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包含猝死）很强预测因子。自限性室性心动过速、房颤和频发室早。血液透析远期并发症第9页防治-控制血压纠正水负荷过多，经常评定调整干体重。透析间期体重增加应不超出2.5%-3.0%，每日钠盐摄入应低于-，加降压药。血液透析过程中应防止出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药。血液透析远期并发症第10页防治防治-控制控制动动脉硬化及脉硬化及钙钙化化主动控制血压；调整饮食结构，养成良好生活习惯；依据体力安排适宜锻炼；防治异位钙化。血液透析远期并发症第11页防治-纠正贫血贫血引发连续性心动过速和每搏输出量增加，造成心脏工作负荷增加。贫血纠正，逆转左心室肥厚，降低心力衰竭死亡率，降低住院率。血液透析远期并发症第12页防治-心律失常钾离子调整。严重心律失常时应考虑停顿血液透析。慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因食物等。选择安全抗心律失常药，必要时使专心脏起搏器。区分心动过速病因，尽可能降低负性肌力药品应用。血液透析远期并发症第13页高钾血症 原因饮食控制差，透析不充分，人为补充输血，高代谢，酸中毒 危害肌无力心动过缓，心跳骤停 处理即刻血液透析，增加透析频率查找透析不充分原因纠正酸中毒 血液透析远期并发症第14页低钾血症 原因营养不良：摄入少，呕吐，泻剂诱导透析时 危害腹胀，乏力心动过速 处理血液透析 高钾透析液口服，输液 血液透析远期并发症第15页（二）肾性骨营养不良CKD造成矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTH和维生素D等各种激素分泌异常。表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。CKD-MBD危害：心血管钙化、心血管患病率及死亡率增加。影响患者生活质量和生存时间。血液透析远期并发症第16页钙磷代谢紊乱与肾性骨病高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件危险性增加。MHD患者理想血磷水平为1.13-1.78mmol/L,血钙2.1-2.37mmol/L，钙磷乘积55mg/dl2。PTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有20%死亡是能够防止。CKD-MBD表现(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常和（或）血管或其它软组织钙化。血液透析远期并发症第17页 继发性甲旁亢 SHPT是因为体内存在刺激甲状旁腺原因，尤其是血钙、血镁过低，血磷过高，维生素D不足，腺体受到刺激后增生、肥大，分泌过多甲状旁腺激素，以提升血钙、血镁和降低血磷一个慢性代偿性临床表现。多见于女性、透析时间长、长久高磷血症患者。血液透析远期并发症第18页肾性骨病分类高转化型骨病(最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。骨活检能够指导临床,个体化治疗，降低并发症。HFHD能显1著降低PTH，可改进高转化型肾性骨病预后。血液透析远期并发症第19页治疗标准维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；甲旁亢已经出现，活性维生素D 抑制PTH分泌。同时预防高钙高 磷发生。血液透析远期并发症第20页 继发性甲旁亢治疗降低血磷（饮食限磷，药品降磷）纠正低血钙药品治疗：活性维生素D应用介入治疗：甲状旁腺组织注射酒精或1,25（OH）2D3甲状旁腺切除术（次全切及全切加自体移植）一直贯通充分透析血液透析远期并发症第21页三、透析相关淀粉样变 2-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引发关节和关节周围组织病变以及器官损害。血液透析远期并发症第22页临床表现不一样程度大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。急性关节红肿痛、功效障碍，四肢小关节出现1-3处响指。部分伴相关节、骨骼痛或骨折。血液透析远期并发症第23页透析相关淀粉样变（DRA）大多数病例发生于血液透析5-之后，有报道血液透析超出者100%发生这种并发症。主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆神经肌肉损伤。血液透析远期并发症第24页DRA预防生物相容性差透析膜能激活循环免疫细胞，增加-MG生成。HDF能够去除更多-MG。使用合格反渗水及超纯净水透析液降低血液透析过程诱导-MG 生成和增加。肾移植仍是当前中止DRA发展最有效方法。血液透析远期并发症第25页诊疗（一）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和抗2-MG抗体染色阳性。活检示囊性病变中含2-MG样物质。无法早期筛查。（二）X-线检验。（三）超声学检验。（四）CT和MRI检验（五）同位素技术血液透析远期并发症第26页血液透析远期并发症第27页血液透析远期并发症第28页四、感染并发症透析患者死亡原因 1.心血管疾病 2.感染易感原因 1.免疫功效低下 2.营养不良 3.老年，合并糖尿病，免疫抑制剂，补铁过分，输血制品 4.血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作。血液透析远期并发症第29页感染细菌感染：1.血管通路感染，2.败血症3.泌尿系感染4.呼吸道感染结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其它血液透析远期并发症第30页血液透析与肝炎病毒感染MHD患者是肝炎病毒感染高危人群。近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙型肝炎病毒感染发生率似有上升趋势。MHD 患者除了免疫功效低下易于感染外，还和输血等原因相关。血液透析远期并发症第31页肝炎感染路径及预后输血是血透患者HCV感染危险原因。血液透析是HCV感染独立危险原因HCV感染能够造成急性和慢性肝炎。连续或间断氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。血液透析远期并发症第32页肝炎感控办法降低输血，提倡使用EPO；加强对血液制品筛选；严格对献血员各种检测；严格执行感控办法，规范血液净化操作规程；对于HCVAb(+)患者应检测HCV-RNA，对于HBsAg(+)者应检测HBV-DNA 及肝功。提议患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。一旦感染HBV,HCV，可用干扰素、拉米夫定或贺普丁等药品。血液透析远期并发症第33页五、消化系统异常 包含食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常造成胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护原因等原因引发。血液透析远期并发症第34页消化系统疾病透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透患者，其原因包含水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包含限制水钠摄入，充分透析超滤。肾移植是处理顽固性腹水根本方法。血液透析远期并发症第35页消化系统疾病防治 加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药品、不含铝镁胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。血液透析远期并发症第36页六、呼吸系统改变尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等肺感染 G-菌为主，败血症，预防性抗结核治疗肺梗塞 空气栓塞 肺纤维化血液透析远期并发症第37页呼吸系统疾病肺水肿：多因为水负荷过重引发，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可快速改进症状。防治：严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。血液透析远期并发症第38页呼吸系统疾病 胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、感染等引发，部分为原因不明特发性尿毒症性胸腔积液。治疗：应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改进全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。血液透析远期并发症第39页七、血液系统异常贫贫血、出血、易感染。血、出血、易感染。血液透析远期并发症第40页肾性贫血-病因病因 EPO绝对绝对与相与相对对不足不足 活活动动性失血性失血 营营养不良养不良 RBC生生长长抑制因子抑制因子 尿毒症毒素尿毒症毒素 继发继发性甲旁亢性甲旁亢 铝铝中毒中毒血液透析远期并发症第41页肾性贫血诊疗贫贫血血诊疗诊疗 120g/L,130g/L肾肾性性贫贫血血诊疗诊疗 GFR30ml/min，DN 患者患者GFR110g/L,小于130g/L,个体化EPO治疗，不良反应：高血压等铁剂评定与补充EPO抵抗EPO相关性纯红再障（PRCA）确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，血浆置换，不推荐换用另一个EPO。血液透析远期并发症第43页出血凝血异常血小板功效低下充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向贫血易于血栓形成，纤溶活性降低血液透析远期并发症第44页八、神经精神异常-大脑紊乱尿毒症脑病失衡综合症透析性痴呆与铝中毒相关。Wernickes脑病 vitB1缺乏致急性出血性脑灰质炎。药品诱发脑病血液透析远期并发症第45页神经精神异常-脑血管紊乱高血压脑病Binswanger脑病脑血管疾病中枢神经系统感染血液透析远期并发症第46页神经精神异常-神经肌肉病变尿毒症多发性周围神经病 对称性以肢体远端为主感觉-运动神经病。单神经病变尿毒症性自主神经病 体位性低血压尿毒症肌病 迟缓进展以肢体近端为主非特异性对称性肌肉无力和萎缩。血液透析远期并发症第47页神经精神异常-精神心理学改变透析患者心理障碍反应性精神病血液透析远期并发症第48页防治远期并发症，我们需要做什么？血液透析远期并发症第49页一、做好患者心理护理，保持良好心理状态了解疾病发生、发展特点和全过程，预防、保健知识。正视自己有病，但并不可怕。调动患者精神、情绪、行为积 极原因，对待疾病战胜疾病。血液透析远期并发症第50页二、做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对平衡进食蛋白质指导饮食限水、盐指导饮食限钾、磷指导血液透析远期并发症第51页三、劳逸适度、保持良好生活质量活动、劳动量及注意事项不提倡保持卧床休息血液透析远期并发症第52页四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事件肾性骨病跌倒增加，促进了致残致死，防跌倒免疫力低下易发生感染；感染易造成各脏器并发症发生，增加死亡率。早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好护理。血液透析远期并发症第53页五、合理用药不该用药不用。该用药及时应用。血液透析远期并发症第54页六、及时检测，个体化方案体重血压心率心律精神状态、食欲改变血生化检测血液透析远期并发症第55页七、良好个人卫生情况卫生情况 胃肠道、呼吸道、血管通路等精神状态泡脚习惯血液透析远期并发症第56页八、透析方式进展新增尿毒症毒素认识去除方法改进提升现有净化方式效率提升净化生理性保留残肾功效，吸附疗法，药品应用血液透析远期并发症第57页总结总结 伴随血液透析技术不停发展完善，对MHD患者治疗不但仅是维持生命，更主要是提升其生命质量，促进患者回归社会。MHD患者远期并发症防治需要医务人员和患者共同努力，医务人员应主动提升本身理论和实践能力，提升血液净化事业技术水平，患者应主动配合，争取做到早发觉，早治疗，以有效防治血液透析慢性并发症发生。血液透析远期并发症第58页谢谢观赏血液透析远期并发症第59页