骨科大手术静脉血栓栓塞症预防.pptx

骨科大手术静脉血栓栓塞症骨科大手术静脉血栓栓塞症预防预防骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第1页深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)u VTE=DVT+PTEu DVT与PTE 同一疾病在不一样阶段 不一样部位表现一个需要整体了解概念一个需要整体了解概念骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第2页骨科大手术后骨科大手术后VTE发生率较高发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文件:静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）预防，第8版ACCP指南.Chest;133:381-453该人群处于该人群处于VTE极高危状态极高危状态 国外常规血栓预防国外常规血栓预防20余年余年骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第3页亚洲骨科大手术后亚洲骨科大手术后DVT发病率发病率u 02-0703-03 亚洲亚洲19个中心个中心407例患者例患者THR175例（例（43.0%）TKR136例（例（33.4%）髋部骨折手术髋部骨折手术96例（例（23.6%）其中其中278例（例（77.6%）静脉造影）静脉造影u 入选中心入选中心 中国：北京协和中国：北京协和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 中国台湾中国台湾 韩国韩国 马来西亚马来西亚 菲律宾菲律宾 印尼印尼 泰国泰国u 结果结果 120例患者例患者（43.2%）发生发生DVTAIDA研究研究骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第4页骨科大手术患者（包含髋、膝置换，髋部骨折骨科大手术患者（包含髋、膝置换，髋部骨折手术）均为手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者含有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者含有很高很高DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第5页 VTE 危险原因危险原因uVTE原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden变异（活化蛋白变异（活化蛋白C抵抗抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G0A突变、蛋白突变、蛋白C缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白S缺乏症、缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶酶原血症。酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶酶原血症。uVTE继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第6页DVT诊疗u约约 50%80%DVT 可无临床表现，但因为可并发致命性可无临床表现，但因为可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功效和远期下肢深静脉功效不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状态早期发觉和正确诊疗。不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状态早期发觉和正确诊疗。u（一）（一）DVT 诊疗诊疗 u1 有症状和体征有症状和体征 DVT 临床特点临床特点u（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。u（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率加紧。）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率加紧。u（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和征和 Neuhofs 征阳性。征阳性。uHomans 征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。uNeuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第7页DVT诊疗u（4）后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、溃疡、肿胀等，）后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，现有血液倒灌，又有回流障碍。碍为主；混合型，现有血液倒灌，又有回流障碍。u（5）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致 PTE(见后见后)。u2静脉血栓形成辅助检验静脉血栓形成辅助检验 u可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：u（1）加压超声成像）加压超声成像(compression ultrasonography)：经过探头压迫观察等技术：经过探头压迫观察等技术,可可发觉发觉95%以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 特定特定征象和诊疗依据，为无创检验，应为筛查首选伎俩。高度可疑者，如阴性应征象和诊疗依据，为无创检验，应为筛查首选伎俩。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。后复查。对腓静脉和无症状下肢深静脉血栓，阳性率较低。对腓静脉和无症状下肢深静脉血栓，阳性率较低。u（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检验，适合用于对患者筛）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检验，适合用于对患者筛选、监测。选、监测。u（3）放射性核素血管扫描检验）放射性核素血管扫描检验（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，经过扫描而显象，是对肢深静脉血流或血块中浓度增加，经过扫描而显象，是对 DVT 诊疗有价值无创检验。诊疗有价值无创检验。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第8页DVT诊疗u（4）螺旋）螺旋 CT 静脉造影静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：是近年出现新）：是近年出现新 DVT 诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。u（5）静脉造影）静脉造影(venography)：是确定诊疗：是确定诊疗“金标准金标准”，但属于有创检验，且费用高。，但属于有创检验，且费用高。u（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量改）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量改变，袖带放气，下肢容量快速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测变，袖带放气，下肢容量快速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状定对无症状 DVT 敏感性差、阳性率低，对有症状近端敏感性差、阳性率低，对有症状近端 DVT 含有很高敏感性和特异性，且含有很高敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。操作简单，费用较低。u（7）血浆）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（99%）。）。急性急性 DVT 或或 PTE 时时 D 二聚体多大于二聚体多大于 500g/L，故，故 D 二聚体二聚体 500g/L可排除诊疗。可排除诊疗。因为术后短期内患者因为术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，所以对于二聚体几乎都呈阳性，所以对于 DVT 诊疗或者判别诊疗价值不大，诊疗或者判别诊疗价值不大，但可用于术前但可用于术前 DVT 高危患者筛查。另外，它对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎高危患者筛查。另外，它对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白情况，症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白情况，D 二聚体也可大于二聚体也可大于 500g/L，故预测价值，故预测价值较低，不能据此诊疗较低，不能据此诊疗 DVT 或或 PTE。该检验对。该检验对 80 岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。这些人群。u诊疗诊疗 DVT 时，应同时考虑有没有时，应同时考虑有没有 PTE 存在，反之亦然。存在，反之亦然。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第9页PTE 诊疗诊疗u1.PTE 临床表现临床表现u（1）不论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）不论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见临床表现。这种疼最常见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，胸部痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，胸部 X 线片上可有实变。线片上可有实变。u（2）快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位）快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位 PTE 所致，或许与胸骨所致，或许与胸骨后心绞痛样胸痛相关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，后心绞痛样胸痛相关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重可能是提醒呼吸困难加重可能是提醒 PTE 唯一症状。唯一症状。u（3）晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型）晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型 PTE 病人特点，常伴有血流病人特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（动力学改变及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或或）急性右心衰竭临床体征。）急性右心衰竭临床体征。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第10页PET诊疗u2.PTE 辅助检验辅助检验 u可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：u（1）胸部）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其它原因引发呼吸困难和隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其它原因引发呼吸困难和胸痛。胸痛。u（2）血气分析：）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超出通常伴有低氧血症，但超出20 患者动脉血氧分压正常。患者动脉血氧分压正常。u（3）心电图：）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重心电图表现患者可有右心室负荷过重心电图表现（SQT 图形，图形，1 V3 导联导联 波倒置，右束支阻滞波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重），但这种改变通常与严重 PTE 相关，且各种原因造成右相关，且各种原因造成右心室劳损时也能够出现。心室劳损时也能够出现。u（4）放射性核素肺扫描检验：是无创诊疗技术，应用安全，但特异性有限，对可疑）放射性核素肺扫描检验：是无创诊疗技术，应用安全，但特异性有限，对可疑 PTE 诊疗有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸诊疗有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射时静脉注射99mTc标识巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将标识巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时阻滞。在肺动脉分支发生闭塞情况下，更多外周血管床无微粒分布，在随即显影出现暂时阻滞。在肺动脉分支发生闭塞情况下，更多外周血管床无微粒分布，在随即显影中该区成为中该区成为“冷区冷区”。通气显像则使用包含。通气显像则使用包含81mKr、DTPA、133Xe和和99mTc标识碳原标识碳原子等在内各种物质。子等在内各种物质。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第11页PET诊疗u（5）螺旋）螺旋 CT 肺动脉造影肺动脉造影（computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA）：因为敏感性、特异性可达）：因为敏感性、特异性可达 95%，已成为急性，已成为急性 PTE 一线筛选方法。一线筛选方法。CTPA 能够能够直接观察到肺动脉内血栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血液直接观察到肺动脉内血栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE 间接征象包含：以胸膜为底高密度区、间接征象包含：以胸膜为底高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等胸膜浸润。条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等胸膜浸润。u（6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检验无明确结果或无法得到结果，有极高出血危）肺血管造影：使用指征为非侵入性检验无明确结果或无法得到结果，有极高出血危险罕见情况险罕见情况(如神经外科术后如神经外科术后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏禁忌证及肺血管造影相对禁忌证。相对禁忌证包含证。应注意碘过敏禁忌证及肺血管造影相对禁忌证。相对禁忌证包含:肾功效损害、左束肾功效损害、左束支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低症、严重肺动脉高压支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低症、严重肺动脉高压(平均肺动脉压平均肺动脉压 40mmHg)。急性。急性 PTE 直接血管造影征象包含血管完全阻塞直接血管造影征象包含血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹边最好是造影剂柱有凹边缘缘）或充盈缺损。或充盈缺损。PTE 间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，肺静脉血流减慢或间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。延迟。u（7）超声心动图：可在床边进行。对判别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性）超声心动图：可在床边进行。对判别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积大面积 PTE 诊疗其它临床情况有主要价值。超声心动图提醒右室压力负荷过重特征仅可诊疗其它临床情况有主要价值。超声心动图提醒右室压力负荷过重特征仅可间接支持间接支持 PTE 诊疗，如显示肺动脉近端血栓可确诊。诊疗，如显示肺动脉近端血栓可确诊。u（8）血浆）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊疗或判别诊疗价值不大，但如二聚体测定：如前所述，其诊疗或判别诊疗价值不大，但如 500g/L 能能够除外够除外 PTE。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第12页骨科大手术患者骨科大手术患者VTE危险分度危险分度危险度危险度 判断指标判断指标低度危险u手术时间45 40岁 无危险原因中度危险u手术时间45 4060岁 无危险原因u手术时间45 40岁 无危险原因高度危险u手术时间3.0增加出血风险 易受药品及食物影响骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第23页药品预防注意事项药品预防注意事项u 注意药品使用说明、注意事项和副作用u 肝肾功效损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作前后短时间内 防止用抗凝药品u 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药 停药及拔管时间骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第24页区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/镇痛注意事项镇痛注意事项u阿司匹林 术前5天停用u华 法 林 防止硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管uL M W H 末次给药18hr后拔管u肝 素 末次给药812hr后拔管u磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不提议用骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第25页药品预防禁忌证药品预防禁忌证u 近期活动性出血及凝血障碍u 骨筋膜室综合征u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤u 血小板低于20109/Lu 肝素诱发血小板降低症（HIT）禁用肝素和LMWHu孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第26页药品预防禁忌证药品预防禁忌证u 既往颅内出血u 既往胃肠道出血u 急性颅内损害/肿物u 血小板低于100109/Lu 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第27页骨科大手术骨科大手术DVT详细预防方案详细预防方案u 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术（TKR）u 髋部周围骨折手术髋部周围骨折手术 基本基本预防预防 +物理物理预防预防 +药品药品预防预防骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第28页THR及及TKR后药品预防后药品预防u LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量二分之一 次日恢复常规剂量u 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5)3.0骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第29页u磺达肝癸钠u2.5mg 皮下注射 u术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始u利伐沙班l10mg 口服 1次/日 l术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）Xa因子抑制剂因子抑制剂 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第30页THR及及TKR后药品预防后药品预防u不提议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐u不提议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTEu高出血风险患者 提议物理预防 风险下降后采取药品联合预防注意事项注意事项骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第31页髋部周围骨折术后药品预防髋部周围骨折术后药品预防伤后伤后12小时内手术者小时内手术者u术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量二分之一 次日常规剂量u磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射u术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5)调整药品剂量骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第32页髋部周围骨折术后药品预防髋部周围骨折术后药品预防延迟手术者延迟手术者u 入院即开始综合预防u 术前12小时停用LMWHu 术前不提议用磺达肝癸钠（半衰期长）u 若术前已用药品抗凝 尽可能防止硬膜外麻醉u 术后使用方法同12小时内手术者u 利伐沙班暂无适应证骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第33页髋部周围骨折术后药品预防髋部周围骨折术后药品预防高出血风险患者 推荐单独采取物理预防风险下降后 提议药品联合预防注意事项注意事项骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第34页预防预防VTE开始时间和时限开始时间和时限u对于大部分接收低分子量肝素预防患者，首剂既可在术前也可在术后给予。提对于大部分接收低分子量肝素预防患者，首剂既可在术前也可在术后给予。提议权衡药品抗凝疗效与出血风险决定开始用药时机。议权衡药品抗凝疗效与出血风险决定开始用药时机。u骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血路径连续激活可达节置换术后凝血路径连续激活可达 4 周，术后周，术后 VTE 危险性可连续危险性可连续 3 个月。与个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后抗栓预防时限更长。所以，人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后抗栓预防时限更长。所以，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一办法可将有症状在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一办法可将有症状 DVT 降低降低 60%以上。维生素以上。维生素 K 拮抗剂（拮抗剂（INR 2.03.0）也能有效预防）也能有效预防 VTE，但出血危，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者预防时间应延长至高危患者预防时间应延长至 2835d。骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第35页注意：注意：1.VTE高危患者 综合预防 2.高出血风险者 慎用药品预防 3.不提议单独采取阿司匹林预防VTE 4.严密观察药品副作用，如出现严重出血倾向及时检验、会诊及处理 5.药品联用会增加出血可能性 故不推荐联适用药骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第36页谢谢骨科大手术静脉血栓栓塞症预防第37页