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无犯罪记录证明

姓名         ，性别     ，出生日期                  ，户籍地：                                           （身份证上户籍所在地），身份证号：                          ；该同志在我辖区居住期间，未发现有违法犯罪事实，历史清白，未参加过任何邪教组织。 
  特此证明   

  市公安局      派出所
日期：
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