非计划性拔管专题医学知识宣讲.pptx

非计划性拔管预防非计划性拔管预防非计划性拔管专题医学知识宣讲第1页非计划性拔管概述非计划性拔管概述1非计划性拔管危害非计划性拔管危害2非计划性拔管发生原因非计划性拔管发生原因3非计划性拔管预防及处理非计划性拔管预防及处理4主要内容主要内容非计划性拔管专题医学知识宣讲第2页是指为患者治疗需要而留置在患者是指为患者治疗需要而留置在患者体内各种导管，体内各种导管，未经未经医护人员同意，医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其它原因患者将插管自行拔出，或其它原因（包含（包含医护人员操作不妥医护人员操作不妥）造成插造成插管脱落，又称意外拔管。管脱落，又称意外拔管。非计划性拔管概念非计划性拔管概念Unplanned extubation,UEX非计划性拔管专题医学知识宣讲第3页UEXUEX发生率发生率有文件得出，有文件得出，有文件得出，有文件得出，UEXUEX发生率最低发生率最低发生率最低发生率最低在荷兰，最高在在荷兰，最高在在荷兰，最高在在荷兰，最高在中国中国中国中国有研究显示，有研究显示，有研究显示，有研究显示，UEXUEX发生率依次发生率依次发生率依次发生率依次为为为为MICU9.5%,MICU9.5%,ICU4.2ICU4.2ICU4.2ICU4.2%,%,SICU2.6%SICU2.6%国外研究显示国外研究显示国外研究显示国外研究显示UEXUEXUEXUEX发生率在发生率在发生率在发生率在2.8-20.62.8-20.62.8-20.62.8-20.6，也，也，也，也有学者认为在有学者认为在有学者认为在有学者认为在0.7-25%0.7-25%0.7-25%0.7-25%非计划性拔管专题医学知识宣讲第4页UEXUEX发生率发生率 台湾省一项对成台湾省一项对成台湾省一项对成台湾省一项对成人人人人ICU 1.5ICU 1.5年调查年调查年调查年调查显示：显示：显示：显示：UEXUEX发生发生发生发生率高达率高达率高达率高达22.5%22.5%，其，其，其，其91.7%91.7%属自行拔管，属自行拔管，属自行拔管，属自行拔管，8.3%8.3%属意外属意外属意外属意外UEXUEX再插管率为再插管率为再插管率为再插管率为10.3%10.3%有研究指出有研究指出有研究指出有研究指出92%92%92%92%非计划性拔管属非计划性拔管属非计划性拔管属非计划性拔管属于自己拔管，剩于自己拔管，剩于自己拔管，剩于自己拔管，剩下下下下8%8%8%8%是意外拔管是意外拔管是意外拔管是意外拔管非计划性拔管专题医学知识宣讲第5页常见留置导管常见留置导管鼻胃管鼻胃管导尿管导尿管气管插管气管插管气管切开导管气管切开导管引流管：引流管：胸腔、腹腔、头部、切口引流管等静脉导管静脉导管 .非计划性拔管专题医学知识宣讲第6页胃胃管管 气气管插管管插管 静脉静脉插管插管 尿尿管管 引流引流管管UEXUEX发生次序发生次序非计划性拔管专题医学知识宣讲第7页我院我院年年UEX情况情况非计划性拔管专题医学知识宣讲第8页我院我院UEX情况分析情况分析非计划性拔管专题医学知识宣讲第9页我院我院UEX情况情况非计划性拔管专题医学知识宣讲第10页甚至危及患者生命造成死亡增加了院内感染机会重插管率增加可能造成患者损伤住院天数延长、患者花费增加非计划性拔管危害非计划性拔管危害非计划性拔管专题医学知识宣讲第11页打击护理打击护理人员自信人员自信心及工作心及工作主动性主动性降低护理降低护理人员绩效人员绩效考评及收考评及收入入造成医护造成医护关系及护关系及护患关系担患关系担心心非计划性拔管危害非计划性拔管危害非计划性拔管专题医学知识宣讲第12页非计划性拔管专题医学知识宣讲第13页全方面质量管理，（全方面质量管理，（TQMTQM，Total Quality ManagementTotal Quality Management）指一个组织以质量为中心，以全员参加为基础，目标在于经过用户满指一个组织以质量为中心，以全员参加为基础，目标在于经过用户满意和本组织全部组员及社会受益而到达长久成功管理路径。意和本组织全部组员及社会受益而到达长久成功管理路径。TQM五要素五要素 人，人，Man 机，机，Machine 料，料，Material 法，法，Method 环，环，Environments非计划性拔管专题医学知识宣讲第14页人人护士护士医生医生患者患者或家眷或家眷插管方插管方式式肢体约束肢体约束无效无效护患护患配比配比不足不足管路固定管路固定无效无效非计划性拔管原因分析鱼骨图非计划性拔管原因分析鱼骨图舒适改变舒适改变环环料料法法意识障碍意识障碍依从性差依从性差未适度未适度镇静镇痛镇静镇痛延迟拔管延迟拔管操作疏忽、操作疏忽、移动不妥移动不妥沟通沟通不到位不到位评定、观察评定、观察不到位不到位知识、经验知识、经验不足不足ICU特特殊环境殊环境导管材导管材质型号质型号非计划性拔管专题医学知识宣讲第15页躁动躁动躁动躁动谵妄谵妄谵妄谵妄意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍麻醉未醒麻醉未醒麻醉未醒麻醉未醒担心害怕担心害怕担心害怕担心害怕舒适度差舒适度差舒适度差舒适度差年纪年纪年纪年纪依从性差依从性差依从性差依从性差无法与医务无法与医务无法与医务无法与医务人员沟通人员沟通人员沟通人员沟通原因分析原因分析患者方面患者方面非计划性拔管专题医学知识宣讲第16页评定能力不足，观察不到位，交接班不到位。评定能力不足，观察不到位，交接班不到位。知识经验不足、巡视不及时。知识经验不足、巡视不及时。年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管滑脱未引发重视。护年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管滑脱未引发重视。护士忽略睡眠状态患者所存在意外拔管危险，因而主动巡视不士忽略睡眠状态患者所存在意外拔管危险，因而主动巡视不够。够。沟通宣传教育不到位沟通宣传教育不到位病人对全身各种管道意义认识不足，常因不适自行拔管。病人对全身各种管道意义认识不足，常因不适自行拔管。原因分析原因分析医护方面医护方面非计划性拔管专题医学知识宣讲第17页缺乏有效导管固定缺乏有效导管固定胃管、经口气管插管导管固定或胶带易被患胃管、经口气管插管导管固定或胶带易被患者汗者汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引发固定不牢；液、口腔分泌物污染而失去粘性，引发固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足时易在外力作用下气管插管气囊漏气、充气不足时易在外力作用下致导管脱落；致导管脱落；中心静脉置管、引流管未用缝线固定，以致病人中心静脉置管、引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强外力作用下脱落。活动时在较强外力作用下脱落。原因分析原因分析医护方面医护方面非计划性拔管专题医学知识宣讲第18页原因分析原因分析医护方面医护方面护理操作不妥、移动疏忽护理操作不妥、移动疏忽护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不妥或用力过猛会致使导管被牵拉过分而脱时动作不妥或用力过猛会致使导管被牵拉过分而脱出。出。在转运或送患者做检验需搬动患者时动作不协调，在转运或送患者做检验需搬动患者时动作不协调，也会使导管牵拉脱出。也会使导管牵拉脱出。非计划性拔管专题医学知识宣讲第19页原因分析原因分析医护方面医护方面缺乏有效肢体约束缺乏有效肢体约束 多篇文件报道，因四肢未加约束或约束不妥而自多篇文件报道，因四肢未加约束或约束不妥而自行拔管行拔管占占UEXUEX患者患者16.816.890.32%90.32%。非计划性拔管专题医学知识宣讲第20页 有研究认为：约束能够造成患者压力和焦虑，是造成有研究认为：约束能够造成患者压力和焦虑，是造成UEXUEX发发生风险原因，提议护理人员在使用约束之前要慎重评定患者生风险原因，提议护理人员在使用约束之前要慎重评定患者情况。情况。有研究表明，因为身体约束，使患者身心疲惫，产生生气、有研究表明，因为身体约束，使患者身心疲惫，产生生气、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者躁动易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者躁动使使UEXUEX事件上升。事件上升。到底该怎样使用约束，有待深入探讨。到底该怎样使用约束，有待深入探讨。非计划性拔管专题医学知识宣讲第21页原因分析原因分析医护方面医护方面未适度镇痛镇静未适度镇痛镇静多篇文件报道：未及时连续使用镇静剂或镇静不到多篇文件报道：未及时连续使用镇静剂或镇静不到位患者拔管率高。位患者拔管率高。ShuHui Yeh等人在文件中指出：等人在文件中指出：“疼痛引发焦虑和疼痛引发焦虑和躁动是造成躁动是造成UEX主要原因，我们研究结果中主要原因，我们研究结果中UEX发发生率高于其它同类研究，是因为插管疼痛患者极少生率高于其它同类研究，是因为插管疼痛患者极少能适当地使用镇静剂能适当地使用镇静剂”。非计划性拔管专题医学知识宣讲第22页原因分析原因分析医护方面医护方面缺乏拔管评定意识缺乏拔管评定意识RazekRazek等等9 9人对人对SICU 1178SICU 1178例气管插管患者进行回顾性调查发觉，例气管插管患者进行回顾性调查发觉，1818个月期间发生了个月期间发生了6161次次UEXUEX，64%64%患者不需要再插管，患者不需要再插管，3333例是例是在脱机时候，其中在脱机时候，其中5%5%需要再插管，总体计算需要再插管，总体计算85%85%是在脱机过是在脱机过程中发生，不需要再插管。程中发生，不需要再插管。国内研究也提醒撤机过程中发生非计划性拔管患者大多能够更国内研究也提醒撤机过程中发生非计划性拔管患者大多能够更早拔管。早拔管。所以，所以，在最正确脱机预案指导下适时脱机在最正确脱机预案指导下适时脱机是降低机械通气时间、是降低机械通气时间、降低住院花费和降低降低住院花费和降低UEXUEX发生主要办法之一发生主要办法之一。非计划性拔管专题医学知识宣讲第23页原因分析原因分析时间方面时间方面夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，通气不足，CO2潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。觉等精神障碍。因为麻醉逐步清醒，疼痛等不适引发患者躁动，因为麻醉逐步清醒，疼痛等不适引发患者躁动，夜间人力资源较白天少等原因下，夜间成为发生夜间人力资源较白天少等原因下，夜间成为发生意外拔管高危时段。意外拔管高危时段。中、晚、夜班护士少，工作繁忙巡视不到位（调中、晚、夜班护士少，工作繁忙巡视不到位（调查发觉查发觉43%发生在夜间，发生在夜间，77%发生于护士不在床旁发生于护士不在床旁时。）时。）非计划性拔管专题医学知识宣讲第24页原因分析原因分析导管方面导管方面 理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织化学刺激性等，不一样理化特征导管材及对组织化学刺激性等，不一样理化特征导管材料对患者造成不适感程度不一样。料对患者造成不适感程度不一样。导管置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经口导管置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经口气管插管气管插管UEXUEX发生率要低。发生率要低。非计划性拔管专题医学知识宣讲第25页预则立，不预则废预则立，不预则废 -礼记礼记.中庸中庸非计划性拔管专题医学知识宣讲第26页UEXUEX防范对策防范对策规范护理规范护理操作程序操作程序相关知识培训相关知识培训意外脱管危意外脱管危险原因评定险原因评定合理使用镇静合理使用镇静镇痛剂镇痛剂及时有效及时有效肢体约束肢体约束沟通沟通有效导管固定有效导管固定非计划性拔管专题医学知识宣讲第27页一、评定一、评定评定内容：病人意识情况、管道固定情况、评定内容：病人意识情况、管道固定情况、疼痛、耐受程度，不一样部位置管对病人影疼痛、耐受程度，不一样部位置管对病人影响，并采取对应护理办法。响，并采取对应护理办法。正确掌握评定时机：入院时；转入时；搬动正确掌握评定时机：入院时；转入时；搬动时；翻身时；改变床头高度时。时；翻身时；改变床头高度时。非计划性拔管专题医学知识宣讲第28页二二、有有效导管固定效导管固定妥善固定妥善固定 是预防是预防UEX坚实基础坚实基础二次固定二次固定 选择适当胶带选择适当胶带 正确操作流程正确操作流程 预防导管固定预防导管固定 造成压疮！造成压疮！非计划性拔管专题医学知识宣讲第29页三、三、合理使用镇静镇痛合理使用镇静镇痛国内外镇痛与镇静管理指南均明确指出：国内外镇痛与镇静管理指南均明确指出：给予患者充分镇痛治疗应是全部镇痛镇静方给予患者充分镇痛治疗应是全部镇痛镇静方案中第一步，即案中第一步，即基于镇痛镇静基于镇痛镇静。到达理想镇痛、镇静水平到达理想镇痛、镇静水平非计划性拔管专题医学知识宣讲第30页患者对疼痛患者对疼痛自我描述自我描述被认为是被认为是“金标准金标准”对于因镇静、机械通气、对于因镇静、机械通气、昏迷等无法自我表示危重昏迷等无法自我表示危重患者推荐使用非言语疼痛评患者推荐使用非言语疼痛评估工具估工具 重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具（Critical care Pain Observation Tool CPOT）疼痛评定疼痛评定非计划性拔管专题医学知识宣讲第31页四、四、有效肢体约束有效肢体约束适当约束适当约束肢体约束能够限制肢体肢体约束能够限制肢体活动，是降低活动，是降低UEX主要办法。主要办法。约束不是目标，是确保患者约束不是目标，是确保患者安全办法之一，患者家眷知安全办法之一，患者家眷知情同意。情同意。非计划性拔管专题医学知识宣讲第32页患者挣扎、肢体活动都会影响固定效果，最患者挣扎、肢体活动都会影响固定效果，最少每小时观察固定和局部皮肤、循环情况。少每小时观察固定和局部皮肤、循环情况。已经有约束者及时观察和评定；更换体位改已经有约束者及时观察和评定；更换体位改变床头高度后要检验约束可靠性。变床头高度后要检验约束可靠性。所以，应明确约束方法、固定和放松指征。所以，应明确约束方法、固定和放松指征。确保在放松约束前评定拔管可能性，并采取适确保在放松约束前评定拔管可能性，并采取适当替换办法。当替换办法。非计划性拔管专题医学知识宣讲第33页有效约束有效约束必须做到勤巡视、勤检验、勤必须做到勤巡视、勤检验、勤调整，才能确保调整，才能确保“有效有效”二字。二字。非计划性拔管专题医学知识宣讲第34页五、沟通沟通对于意识清楚病人，应加强宣传教育，讲解对于意识清楚病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管意义及脱管危害，床上活动注意其所置导管意义及脱管危害，床上活动注意事项，提升管道自我维护能力。事项，提升管道自我维护能力。老年病人情绪改变无常，置管不适使病人处老年病人情绪改变无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有效触摸能安抚病人情绪。于易激惹状态，有效触摸能安抚病人情绪。气管插管或气管切开病人有语言障碍，应多气管插管或气管切开病人有语言障碍，应多与病人沟通，加强心理护理。与病人沟通，加强心理护理。非计划性拔管专题医学知识宣讲第35页不可忽略与医生沟通不可忽略与医生沟通每班与医生共同评定留置管道必要性。每班与医生共同评定留置管道必要性。及时与医生交流，了解医生对患者每日医疗及时与医生交流，了解医生对患者每日医疗目标，以及每班护士所要到达目标。目标，以及每班护士所要到达目标。非计划性拔管专题医学知识宣讲第36页六、规范护理操作程序规范护理操作程序及时修订各项护理工作操作流程及质量标准及时修订各项护理工作操作流程及质量标准严格恪守操作规程严格恪守操作规程 交接班时关注管道情况交接班时关注管道情况 变换体位时保持一致变换体位时保持一致 气管插管口护时双人操作气管插管口护时双人操作非计划性拔管专题医学知识宣讲第37页加强最易脱管步骤防护，制订防加强最易脱管步骤防护，制订防范办法范办法病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动患者时是非计划性拔管易发生步骤。动患者时是非计划性拔管易发生步骤。意识障碍病人、小儿高龄病人及曾有过意外拔管经历病意识障碍病人、小儿高龄病人及曾有过意外拔管经历病人是发生非计划拔管高危人群。人是发生非计划拔管高危人群。清晨、中午、晚夜间等时段轻易发生非计划性拔管。清晨、中午、晚夜间等时段轻易发生非计划性拔管。非计划性拔管专题医学知识宣讲第38页七、相关知识培训相关知识培训认知培训认知培训评定技巧培训评定技巧培训护理对策培训护理对策培训非计划性拔管专题医学知识宣讲第39页降低非计划性拔管办法降低非计划性拔管办法充分评定充分评定科学有效固定科学有效固定合理使用镇痛、镇静药品合理使用镇痛、镇静药品加强管道护理加强管道护理，提升置管患者舒适度，提升置管患者舒适度 加强患者心理护理和健康宣传教育加强患者心理护理和健康宣传教育开展护理业务学习，增强安全意识开展护理业务学习，增强安全意识加强技术培训，规范护理操作，提升防范能力加强技术培训，规范护理操作，提升防范能力加强高危时段防护，重点患者，重点交班。加强高危时段防护，重点患者，重点交班。非计划性拔管专题医学知识宣讲第40页UEX处理流程处理流程首先采取应急办法首先采取应急办法汇报医生、配合处理汇报医生、配合处理严密观察病情改变，做好统计严密观察病情改变，做好统计汇报护士长汇报护士长填写填写不良事件上报表不良事件上报表，上报护理部，上报护理部全科讨论分析找出原因，吸收教训全科讨论分析找出原因，吸收教训非计划性拔管专题医学知识宣讲第41页 马上通知医生马上通知医生气管插管滑脱气管插管滑脱 脱出管道小于脱出管道小于5cm5cm，放出气囊内，放出气囊内气体，吸净气管插管内和口、鼻气体，吸净气管插管内和口、鼻腔内痰液，重新将气管插管轻轻腔内痰液，重新将气管插管轻轻送入并听双肺呼吸音是否对称。送入并听双肺呼吸音是否对称。脱出管道大于脱出管道大于5cm5cm，放出气囊内，放出气囊内气体，在医生指导下马上拔出气气体，在医生指导下马上拔出气管，吸净口、鼻腔内痰液，依据管，吸净口、鼻腔内痰液，依据病情给予简易呼吸气囊或有效吸病情给予简易呼吸气囊或有效吸氧。氧。观察病人呼吸情况，监测血氧饱和度及血气分析。假如呼吸不观察病人呼吸情况，监测血氧饱和度及血气分析。假如呼吸不平稳，氧饱和度连续低，病人烦躁可考虑重新插管。平稳，氧饱和度连续低，病人烦躁可考虑重新插管。UEX处理处理非计划性拔管专题医学知识宣讲第42页窦道窦道形成后导管形成后导管脱落，应更换导脱落，应更换导管重新置入，确管重新置入，确定气管切开管位定气管切开管位置，预约床旁胸置，预约床旁胸片。片。切口未形成窦道，切口未形成窦道，马上汇报医生，给马上汇报医生，给予简易呼吸囊辅助予简易呼吸囊辅助呼吸，亲密观察病呼吸，亲密观察病情改变，同时做好情改变，同时做好再切开用物准备。再切开用物准备。气管切开导管滑脱气管切开导管滑脱UEX处理处理非计划性拔管专题医学知识宣讲第43页 深静脉置管滑脱一旦发生深静脉置一旦发生深静脉置管脱落，马上予多管脱落，马上予多层无菌纱布覆盖穿层无菌纱布覆盖穿刺点并加压止血刺点并加压止血重新建立静脉通路确重新建立静脉通路确保治疗按时执行保治疗按时执行亲密观察病人生亲密观察病人生命体征改变命体征改变依据病情需依据病情需要重新置管要重新置管UEX处理处理非计划性拔管专题医学知识宣讲第44页 马上按压伤口，采取半卧位。马上按压伤口，采取半卧位。观察病人生命体征及专科观察病人生命体征及专科症状症状汇报医生，帮助医生重新置入汇报医生，帮助医生重新置入引流管或停顿引流，处理局部引流管或停顿引流，处理局部引流口。引流口。禁止将脱出腹管重新插入腹禁止将脱出腹管重新插入腹腔。做好护理统计、上报。腔。做好护理统计、上报。腹腔引流管滑脱UEX处理处理胸腔闭式引流管滑脱马上将原胸管插入处皮肤双马上将原胸管插入处皮肤双层对捏，帮助病人保持半卧层对捏，帮助病人保持半卧位。位。帮助医生对伤口进行消毒处理，帮助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布覆盖凡士林纱布覆盖 包扎伤口，包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。终止引流或重新置入引流管。汇报医生，监测病人呼吸、心汇报医生，监测病人呼吸、心率及氧分压，并给予吸氧率及氧分压，并给予吸氧禁止将滑脱胸管重新插入胸禁止将滑脱胸管重新插入胸腔，做好护理统计及上报。腔，做好护理统计及上报。非计划性拔管专题医学知识宣讲第45页造成患者意外拔管原因是多方面，发生意外造成患者意外拔管原因是多方面，发生意外拔管后果严重，轻者增加其痛苦及医疗费用，拔管后果严重，轻者增加其痛苦及医疗费用，严重者造成患者死亡，也给医疗纠纷留下隐严重者造成患者死亡，也给医疗纠纷留下隐患。护理人员应高度加强责任心，有效地降患。护理人员应高度加强责任心，有效地降低导管护理中盲目性和被动性，告别意外拔低导管护理中盲目性和被动性，告别意外拔管，将非计划拔管率降到最低程度，提升管管，将非计划拔管率降到最低程度，提升管路护理质量。路护理质量。小结小结非计划性拔管专题医学知识宣讲第46页非计划性拔管专题医学知识宣讲第47页